金星

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 (福建福州 350000)

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指左右肝管匯合處上方的結(jié)石，臨床表現(xiàn)為腹部絞痛、背痛、寒戰(zhàn)和高熱等[1]。肝內(nèi)膽管結(jié)石發(fā)病率占膽石病的16%左右，以往的治療方法為將病變部位肝臟部分切除，殘留結(jié)石的發(fā)生率高達(dá)90%左右[2]。經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)首先擴(kuò)張竇道，經(jīng)過術(shù)后留置T管使肝內(nèi)膽管與外界相通，使用電子膽道鏡取石[3]。經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)的應(yīng)用逐漸增加，但是其安全性及有效性尚待進(jìn)一步研究[4]。本研究旨在探討經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2015年1月至2018年3月收治的80例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對照組，各40例。對照組男16例，女24例；年齡23～65歲，平均(45.8±4.7)歲；單純性左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石9例，單純性右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石20例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石11例；結(jié)石數(shù)量為3～12枚；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級，Ⅰ級18例，Ⅱ級12例，Ⅲ級10例。試驗(yàn)組男18例，女22例；年齡20～68歲，平均(46.2±5.2)歲；單純性左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石7例，單純性右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石21例，左右肝內(nèi)膽管結(jié)石12例；結(jié)石數(shù)量為2～13枚；ASA分級，Ⅰ級16例，Ⅱ級14例，Ⅲ級10例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)過B超、CT或MRI方法確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石；(2)膽總管直徑1 cm以上；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重器官衰竭；(2)嚴(yán)重出血傾向；(3)基礎(chǔ)狀態(tài)較差，難以耐受手術(shù)。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)開腹取石術(shù)：患者進(jìn)行全身麻醉后，打開腹腔后仔細(xì)分離膽囊管、肝總管和膽總管的解剖位置，充分暴露Calot三角，露出膽總管十二指腸，將膽總管縱行切開；如果膽總管附近有結(jié)石，采用擠壓、沖洗等方式將結(jié)石取出。

試驗(yàn)組采用經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)：在患者全身麻醉后采用超聲引導(dǎo)穿刺左側(cè)肝內(nèi)膽管或右側(cè)肝內(nèi)膽管或兩側(cè)肝內(nèi)膽管，待有膽汁流出后放置導(dǎo)絲，采用擴(kuò)張管經(jīng)皮擴(kuò)大肝膽管，將擴(kuò)張管送達(dá)竇道，并放入肝內(nèi)膽管內(nèi)，保持肝內(nèi)膽管與外界相通；一側(cè)連接0.9%氯化鈉注射液，采用碎石機(jī)進(jìn)行碎石并取出結(jié)石，通過沖洗將碎石取出；術(shù)后造瘺留置引流管，通過CT、MRI確定拔管時間。

1.3 臨床評價

比較兩組取石次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥；術(shù)后4周采用T管造影、B超或CT觀察膽道鏡結(jié)石清除率。對患者進(jìn)行隨訪，隨訪時間為3個月，評估患者的近期療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組近期療效及手術(shù)指標(biāo)比較

試驗(yàn)組結(jié)石清除率為90.0%(36/40)，對照組為95.0%(38/40)，兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組取石次數(shù)和術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間和住院時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組肝內(nèi)膽管結(jié)石患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.618，P>0.05)，見表2。

3 討論

作為常見的疾病，肝內(nèi)膽管結(jié)石常合并肝外膽管結(jié)石、感染等[5]。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率較高，為6%左右，多見于肝左外葉及右后葉。肝內(nèi)膽管的分支較為復(fù)雜，導(dǎo)致結(jié)石殘留率較高，手術(shù)難度較大，且復(fù)發(fā)率較高。肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病與許多因素有關(guān)，如性別、飲食習(xí)慣、遺傳等，因此，改善生活方式、提高生活水平對于治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者有重要的意義。臨床治療中如何判斷肝內(nèi)膽管的病變范圍及不留有病灶十分重要[6]。提高清除率、降低復(fù)發(fā)率是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者的關(guān)鍵所在。以往常采用開腹取石術(shù)治療，發(fā)生并發(fā)癥的概率較高。有研究表明，手術(shù)適應(yīng)證的選擇、手術(shù)技術(shù)的熟練程度等均影響患者的治療效果。

研究發(fā)現(xiàn)，開腹取石術(shù)的殘石率達(dá)30%，反復(fù)多次開腹對患者的創(chuàng)傷較大，術(shù)后的并發(fā)癥較多[7]。徐恕等[8]采用經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)治療38例肝內(nèi)膽管結(jié)石，發(fā)現(xiàn)治療首次或多次肝內(nèi)膽管結(jié)石安全且有效，術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復(fù)快。經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)利用穿刺針傳入肝內(nèi)膽管，使肝內(nèi)膽管顯影進(jìn)行取石[9]?？赡艿脑蚴墙?jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)建立與外界相通的通道，在膽管鏡下進(jìn)行取石較為方便，兩組結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。試驗(yàn)組取石次數(shù)、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間均低于對照組。值得注意的是，經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)是通過B超引導(dǎo)下判斷結(jié)石的位置穿刺肝內(nèi)膽管并引流，對于擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管患者可以穿刺后留置擴(kuò)張管進(jìn)行取石。而對于肝內(nèi)膽管未擴(kuò)張的患者需要擴(kuò)張肝內(nèi)膽管1周后進(jìn)行取石。

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)并發(fā)癥包括膽管出血，出血多發(fā)生于擴(kuò)張竇道或碎石過程中，如果在取石的過程用力拉扯也會造成出血，可以采用去甲腎上腺素沖洗膽道進(jìn)行止血；如果出血速度較快，應(yīng)采用電凝止血或者甘露醇灌注。

綜上所述，經(jīng)皮肝穿刺膽管造瘺電子膽道鏡取石術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石患者效果較好，具有出血少、安全性高及恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。