黃其志 李俊豪 張 帥 孫小東 蘇方貴 余 鵬

廣東省陽江市中醫(yī)醫(yī)院骨三科，廣東陽江 529500

踝關(guān)節(jié)為下肢主要負(fù)重關(guān)節(jié)之一，其穩(wěn)定性直接影響下肢活動(dòng)、負(fù)重能力。踝關(guān)節(jié)主要系脛骨、腓骨下端內(nèi)外髂與距骨組成，后踝為脛骨下端后緣向后突出部位，其主要作用為增加脛距關(guān)節(jié)接觸面積，一方面能夠防止距骨過度后移，另一方面后踝還是下脛腓后韌帶在脛骨上的附著點(diǎn)，為下脛腓復(fù)合體的重要組成部分[1]。針對后踝骨折的臨床治療，目前尚未有明確的手術(shù)指征，傳統(tǒng)治療方法為由前向后置入拉力螺釘對后踝骨塊進(jìn)行固定，但這一手術(shù)方法存在一定欠缺，不能在直視下進(jìn)行操作，可能導(dǎo)致復(fù)位不滿意而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定[2]。本研究旨在提升后踝大塊骨折患者生活質(zhì)量，采用空心釘內(nèi)固定與微型鋼板內(nèi)固定治療，對比兩種術(shù)式臨床應(yīng)用價(jià)值并對其進(jìn)行隨訪，探究其對患者踝關(guān)節(jié)功能影響，取得一定研究成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2016年3月～2018年3月收治的77例后踝大塊骨折患者為研究對象，根據(jù)患者入院住院病床尾號(hào)單雙號(hào)不同分為對照組（38 例）與觀察組（39例）。對照組中，男20 例，女18 例；年齡18～67 歲，平均（41.3±3.3）歲；致傷原因：車禍傷19 例，摔傷15例，扭傷4例；左踝22 例，右踝16 例。觀察組中，男22例，女17例；年齡18～69 歲，平均（41.5±3.2）歲；致傷原因：車禍傷18例，摔傷17 例，扭傷4 例；左踝24 例，右踝15 例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確外傷史；②影像學(xué)顯示后踝關(guān)節(jié)骨折，骨折塊＞25%踝關(guān)節(jié)面；③踝關(guān)節(jié)腫脹畸形，可見骨摩擦音及摩擦感；④擇期擬行手術(shù)治療；⑤自愿參與本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折；②患處皮膚軟組織存在創(chuàng)面感染情況；③合并血管性疾病如下肢深靜脈血栓；④影像學(xué)顯示后踝骨折，但骨折塊面積＜25%踝關(guān)節(jié)面；⑤合并免疫系統(tǒng)疾病，明確腫瘤病史；⑥身體情況無法耐受手術(shù)治療，存在手術(shù)治療禁忌證。

本次研究經(jīng)由我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)開展，所有患者均知情且自愿參與本研究，簽署知情同意書。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組開展空心釘內(nèi)固定治療，患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉，以外踝處斷端為中心做一縱行切口，游離組織，清除嵌頓組織，固定外踝后固定后踝，最后固定內(nèi)踝。外踝進(jìn)行解剖學(xué)復(fù)位，糾正外翻角度，復(fù)位后采用解剖鋼板固定；內(nèi)踝骨折進(jìn)行解剖學(xué)復(fù)位，復(fù)位后采用空心釘固定，最后復(fù)位后踝，復(fù)位結(jié)束后，采用空心鉆沿導(dǎo)針方向擴(kuò)孔，擰入2～3 枚空心釘固定，檢查固定效果后清創(chuàng)，縫合。

1.3.2 觀察組 觀察組開展微型鋼板內(nèi)固定治療，由同批人員進(jìn)行相關(guān)操作，麻醉、切口、外踝復(fù)位等方式與對照組一致。后踝采用微型鋼板固定，固定后利用鋼板擠壓作用力復(fù)位骨折并進(jìn)行加壓固定處理，固定后擰入1～2 枚螺釘。

兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)抗感染，消腫治療，術(shù)后48 h 給予患肢被動(dòng)訓(xùn)練，根據(jù)患者耐受情況逐漸進(jìn)行患肢抬高練習(xí)，術(shù)后2 周患者進(jìn)行主動(dòng)踝關(guān)節(jié)鍛煉，采用循序漸進(jìn)的原則，術(shù)后4 周開始負(fù)重練習(xí)，術(shù)后8 周開始半蹲與上下臺(tái)階練習(xí)。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況，對所有患者進(jìn)行為期1年隨訪，評價(jià)骨折完全愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間及踝關(guān)節(jié)功能情況。術(shù)中情況：手術(shù)時(shí)間，出血量；術(shù)后情況：術(shù)后并發(fā)癥，骨折完全愈合時(shí)間（X 線復(fù)查）；踝關(guān)節(jié)功能情況： 采用美國矯形外科足踝協(xié)會(huì)（AOFAS）評分進(jìn)行評定，合計(jì)100 分，90～100 分為優(yōu)，80～89 分為良，70～79 分為中，＜70 分為差。治療優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生情況的比較（±s）

* 注：觀察組2 例并發(fā)癥為感染1 例、紅腫1 例；對照組1 例為紅腫，經(jīng)針對性處理后均消失

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）并發(fā)癥總發(fā)生*[n（%）]對照組觀察組t/χ2 值P 值38 39 70.38±8.45 67.43±8.31 1.5445 0.1267 73.43±11.37 65.82±11.35 2.9389 0.0044 1（2.63）2（5.12）0.3204 0.5714

2.2 兩組患者骨折完全愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間情況的比較

觀察組骨折完全愈合、完全負(fù)重時(shí)間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者骨折完全愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間（周，±s）

表2 兩組患者骨折完全愈合時(shí)間及完全負(fù)重時(shí)間（周，±s）

組別 例數(shù) 骨折完全愈合時(shí)間 完全負(fù)重時(shí)間對照組觀察組t 值P 值38 39 10.33±1.58 9.25±1.31 3.2688 0.0016 12.83±2.05 9.74±2.19 6.3881 0.0000

2.3 兩組患者隨訪1年后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、AOFAS評分的比較

觀察組隨訪1年后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率和AOFAS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者隨訪1年后踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、AOFAS 評分情況（n）

3 討論

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見骨折，骨折類型較為復(fù)雜，其中后踝關(guān)節(jié)骨折一直是骨科治療研究的重點(diǎn)與難點(diǎn)，后踝關(guān)節(jié)骨折后，脛腓后韌帶會(huì)失去附著點(diǎn)，從而無法維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[3-6]。隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快，因交通事故、工作事故等造成的后踝大塊骨折發(fā)生率日益增加。傳統(tǒng)治療方法因存在術(shù)后解剖恢復(fù)不到位而出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)功能不穩(wěn)定，嚴(yán)重影響患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且容易在恢復(fù)鍛煉期間發(fā)生再次錯(cuò)位骨折，導(dǎo)致二次手術(shù)[7]；患者愈合后因解剖復(fù)位不正確可能出現(xiàn)力學(xué)穩(wěn)定性差，無法進(jìn)行負(fù)重行走或長時(shí)間行走，嚴(yán)重影響患者日常工作生活。因此，針對后踝大塊骨折患者，在治療中后踝解剖復(fù)位準(zhǔn)確極其重要[8]。針對后踝關(guān)節(jié)的外科治療原則為準(zhǔn)確的解剖復(fù)位[9]，內(nèi)固定穩(wěn)定性關(guān)系著術(shù)后恢復(fù)、功能鍛煉，準(zhǔn)確的解剖復(fù)位與穩(wěn)定的內(nèi)固定有利于提升后踝關(guān)節(jié)預(yù)后[10]。

本研究中,對觀察組采用微型鋼板內(nèi)固定治療，對照組采用空心釘內(nèi)固定治療，觀察組術(shù)中出血量少于對照組（P＜0.05），這是因?yàn)槲⑿弯摪蹇筛鶕?jù)患者后踝實(shí)際情況進(jìn)行塑形，避免了擴(kuò)孔操作這一手術(shù)步驟。國外學(xué)者報(bào)道[11]，采用空心釘固定治療大塊、粉碎性后踝骨折，術(shù)后進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉時(shí)，容易發(fā)生松動(dòng)，從而引起骨折塊位移并發(fā)癥，導(dǎo)致患者出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。本研究中，對照組采用空心釘治療發(fā)生1例紅腫，觀察組發(fā)生1 例紅腫，考慮與術(shù)后未及時(shí)抬高患肢或麻醉原因相關(guān)。觀察組發(fā)生1 例感染，主要原因?yàn)榛颊咦杂X切口瘙癢抓撓所致。本研究對兩組患者進(jìn)行隨訪顯示，觀察組骨折完全愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間均短于對照組（P＜0.05），觀察組AOFAS 評分情況高于對照組（P＜0.05），考慮主要為以下原因[12-16]：①微型鋼板內(nèi)固定因其鋼板可塑形性，更加符合后踝生理解剖結(jié)構(gòu)，且可避免空心釘擴(kuò)孔操作，從而加快骨折愈合速度； ②微型鋼板通過螺釘穩(wěn)定復(fù)位骨折塊，可有效防止術(shù)后恢復(fù)鍛煉過程中骨折塊受作用力而發(fā)生位移情況，保障術(shù)后恢復(fù)鍛煉穩(wěn)定性；③相對于空心釘2～3 枚螺釘固定，微型鋼板可對后踝骨折進(jìn)行整體保護(hù)，內(nèi)固定穩(wěn)定，能夠盡早進(jìn)行關(guān)節(jié)鍛煉，且微型鋼板塑形后針對粉碎性骨折同樣具備保護(hù)作用，可穩(wěn)定保持骨塊復(fù)位狀態(tài)； ④微型鋼板以其良好貼附性，能夠減少對骨折周圍組織、血管的影響，為骨折愈合建立良好血運(yùn)環(huán)境。

綜上所述，空心釘內(nèi)固定與微型鋼板內(nèi)固定治療后踝大塊骨折均療效肯定，但微型鋼板內(nèi)固定治療可降低術(shù)中出血量，加快骨折愈合速度，改善踝關(guān)節(jié)功能，應(yīng)用推廣價(jià)值大。