楊穎，徐紅艷，王駿，王晉平，薛佳英

1.陜西省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710068；

2.陜西省人民醫(yī)院口腔科，陜西 西安 710068；

3.空軍航空大學(xué)門診部，吉林 長春 130022

咽喉反流疾病是指人體胃內(nèi)部容物出現(xiàn)異常反流，進(jìn)入人體上呼吸道和咽喉，從而引起慢性疾病[1]。部分研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的上呼吸道疾病均與咽喉反流有密切關(guān)系，如慢性咳嗽、分泌性中耳炎、哮喘、發(fā)音障礙、喉炎等[2]。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，因?yàn)檠屎聿贿m而到醫(yī)院就診耳鼻喉科患者中有11%最終確診為咽喉反流疾病，但往往因就診時(shí)患者癥狀不明顯、不突出，造成診斷和治療時(shí)機(jī)的延誤[3]。醫(yī)護(hù)人員主要使用24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測法診斷咽喉反流疾病，但是部分研究人員提出該方法侵入性操作給患者帶來極大不適，檢測時(shí)間長，花費(fèi)大[4]。研究發(fā)現(xiàn)，與人體胃食管反流不同，胃蛋白酶可能在咽喉反流疾病中起著關(guān)鍵作用。胃蛋白酶主要存在于人體胃部，一旦在人體口腔唾液中檢測到胃蛋白酶，則可判定發(fā)生咽喉反流疾病[5]。咽喉反流疾病嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，及早診斷及早治療能極大提高該病治愈率。因此找到一種快捷、方便診斷咽喉反流疾病的方法顯得尤為重要。本研究通過對比口腔唾液胃蛋白酶檢測和24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測法對咽喉反流患者診斷的價(jià)值，為醫(yī)護(hù)人員治療咽喉反流疾病、提高患者生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年10月本院接診治療且符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的118例咽喉反流疾病患者為研究對象，其中男性53例，女性65例；年齡20~65歲，平均(41.32±12.81)歲。所有患者均進(jìn)行24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測法和唾液胃蛋白酶檢測法診斷咽喉反流疾病，其中單純咽喉炎94例，咽喉占位性病變24例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審理批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 病例選擇 (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：咽喉反流疾病患者[6]；無過敏體質(zhì)者；無精神病者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：急慢性鼻炎者；病歷資料不全者；中途退出研究者；肝腎功能不全者；孕婦或者哺乳期婦女；本次實(shí)驗(yàn)前服用腸胃道藥物患者。

1.3 方法

1.3.1 24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測法 采用Restech DX-pH探頭對患者咽部24 h pH檢測。先將電極放入pH 7.0和pH 4.0校準(zhǔn)液中校準(zhǔn)，然后通過患者鼻部插入監(jiān)測導(dǎo)管，探頭插至患者軟腭下1 cm位置，24 h即可拆除儀器，記錄監(jiān)測數(shù)據(jù)。記錄患者反酸、咳嗽等癥狀和坐起、躺下、進(jìn)食時(shí)間和次數(shù)，患者按照平時(shí)作息規(guī)律生活。記錄患者臥位pH<5.0或者直立非進(jìn)食狀態(tài)pH<5.5的24 h最長反流時(shí)間、反流次數(shù)等，使用計(jì)算機(jī)計(jì)算咽喉反流疾病Ryan指數(shù)，當(dāng)患者臥位pH>6.79或者直立位pH>9.41則可診斷為反流性咽喉疾病，同時(shí)計(jì)算pH<6.0反流陽性率。

1.3.2 唾液胃蛋白酶檢測法 指導(dǎo)患者研究期間多餐少食，避免精神上的刺激，戒咖啡、酒、煙，晚上休息之前不吃東西，睡眠時(shí)選擇合適的枕頭高度。采集患者睡前、早餐后1 h、晨起時(shí)發(fā)生反酸、燒心或者咳嗽等癥狀15 min內(nèi)唾液0.1 mL，將采集的唾液置于裝有0.5 mL福建古田藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的0.1 mol/L的檸檬酸的20 mL試管中，使用上海修遠(yuǎn)儀器儀表有限公司生產(chǎn)的離心機(jī)離心30 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，獲得上清液，保存于-20℃?zhèn)溆?。使用德州德藥制藥有限公司生產(chǎn)的胃蛋白酶酶聯(lián)免疫吸附試劑盒檢測唾液胃蛋白酶：將唾液解凍，3 000 r/min離心10 min，獲得上清液，將樣本依次滴加到預(yù)先放入胃蛋白酶抗體的培養(yǎng)孔中，加入樣本液稀釋，標(biāo)準(zhǔn)品濃度為48μg/L、24μg/L、12μg/L、6μg/L、3μg/L、0μg/L，然后加入檢測抗體，使用上海修遠(yuǎn)儀器儀表有限公司生產(chǎn)的酶標(biāo)儀檢測450 nm條件下吸光值。通過檢測1 min內(nèi)胃蛋白酶催化水解血紅蛋白生成1μL絡(luò)氨酸的量驗(yàn)證酶聯(lián)免疫吸附法檢測結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察記錄患者的姓名、年齡、性別等基本信息，根據(jù)文獻(xiàn)[7]，記錄患者治療前后反流癥狀指數(shù)量表得分，該表共包括持續(xù)清嗓，發(fā)生障礙，聲嘶，痰過多等9項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)設(shè)置6個(gè)選項(xiàng)，分值為0~5分，無癥狀為0分，非常嚴(yán)重為5分，各項(xiàng)指標(biāo)得分相加即為總分，得分大于13分為陽性；記錄患者反流體征指數(shù)量表得分，該表共包括假聲帶溝、充血、紅斑等8項(xiàng)指標(biāo)，總分大于7分則為陽性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(s)表示，兩兩比較采用配對t檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，使用Kappa檢驗(yàn)各種診斷方法一致性，采用ROC曲線檢測口腔唾液胃蛋白酶檢測法和24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測法對咽喉反流的診斷情況，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 反流癥狀指數(shù)量表和反流體征指數(shù)量表得分比較 反流癥狀指數(shù)量表和反流體征指數(shù)量表評估陽性67例，陽性率為56.78%，其中反流癥狀指數(shù)量表評估陽性56例，陽性率為47.46%，反流體征指數(shù)量表評估陽性11例，陽性率為9.32%。

2.2 pH值監(jiān)測法結(jié)果比較 單純咽喉炎患者Ryan指數(shù)25.53，陽性5例，陽性率為5.32%(5/94)，咽喉占位性病變患者Ryan指數(shù)61.86，陽性7例，陽性率為29.17%(7/24)，單純咽喉炎患者陽性率低于咽喉占位性病變患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.367，P=0.003)；pH<6.0反流陽性率結(jié)果為：存在1次及以上pH<6.0反流情況患者64例，陽性率為54.24%(64/118)，其中單純咽喉炎患者存在1次及以上pH<6.0反流情況患者47例，陽性率為50.00%(47/94)，咽喉占位性病變患者存在1次及以上pH<6.0反流情況患者17例，陽性率為70.83%(17/24)，單純咽喉炎患者陽性率低于咽喉占位性病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.271，P=0.010)。

2.3 唾液胃蛋白酶檢測結(jié)果比較 患者癥狀發(fā)作15 min唾液胃蛋白酶陽性率高于其余時(shí)間段，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同時(shí)間段唾液胃蛋白酶檢測結(jié)果比較

2.4 兩組患者不同時(shí)間段唾液胃蛋白酶檢測結(jié)果比較 單純咽喉炎患者陽性率低于咽喉占位性病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，癥狀發(fā)作15 min單純咽喉炎患者陽性率低于咽喉占位性病變患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，單純咽喉炎組胃蛋白酶含量為(150.77±49.82)μg/L，咽喉占位性病變組胃蛋白酶含量為(169.70±51.09)μg/L，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.806，P=0.237)，見表2。

2.5 聯(lián)合檢測結(jié)果 唾液胃蛋白酶檢測法與Ryan指數(shù)檢測同陽性患者7例，唾液胃蛋白酶檢測法和Ryan指數(shù)檢測同陽性患者72例。

2.6 檢測方法一致性結(jié)果 反流癥狀指數(shù)量表和反流體征指數(shù)量表評估與唾液胃蛋白酶檢測法診斷反流性咽喉炎一致性差(Kappa=0.004)，Ryan指數(shù)檢測法與唾液胃蛋白酶檢測法診斷反流性咽喉炎一致性差(Kappa=0.029)，見表3。

表3 檢測方法一致性結(jié)果(例)

2.7 兩種檢測方法的ROC曲線分析 構(gòu)建兩種檢測方法ROC曲線，發(fā)現(xiàn)口腔唾液胃蛋白酶檢測法診斷咽喉反流ROC曲線下面積分別為癥狀明顯時(shí)0.874(0.722，1.000)、餐 后1 h 0.825(0.669，0.979)、晨 起0.760(0.601，0.918)，大于24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測法[癥狀明顯時(shí)0.736(0.718，1.000)，餐后1 h 0.737(0.651，0.935)，晨起0.682(0.593，0.829)]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩種檢測方法的ROC曲線

3 討論

咽喉反流是指人體容物反流至咽喉部，胃食管反流是指人體十二指腸、胃內(nèi)容物反流至食管[8-9]。研究表明，咽喉反流與胃食管反流具有相關(guān)性[10]。近年來，人們一直將咽喉反流歸結(jié)于慢性咽喉炎，但其在發(fā)病原因、臨床癥狀等方面又有明顯的特征[11-13]。臨床上，咽喉反流患者往往因喉部不適就診，但醫(yī)護(hù)人員往往更多關(guān)注患者的喉部體征，多按照普通性咽喉炎進(jìn)行治療，忽略了與胃食管反流的關(guān)系，雖然患者癥狀普遍，但經(jīng)過一段時(shí)間治療后癥狀沒有緩解，這給治療帶來了嚴(yán)重的影響[14-16]。所以，準(zhǔn)確的認(rèn)識和診斷是有效及時(shí)的治療咽喉反流疾病的前提，但是目前尚未找到有效的診斷方法。所以研究人員應(yīng)加大研究力度，早日找到一種方便快捷的診斷方法，為醫(yī)護(hù)人員和患者帶來福音[17-19]。

人體口腔中唾液成分十分復(fù)雜，利用唾液中某一種或者幾種成分的變化來診斷疾病是可行的。胃蛋白酶只在胃部產(chǎn)生，當(dāng)在人體喉部檢測到胃蛋白酶時(shí)提示發(fā)生反流了[20]。所以檢測唾液中胃蛋白酶含量成為診斷咽喉反流疾病一種有效的方法。經(jīng)患者口部吸入碳酸氫鈉可以中和部分咽喉部位的pH，減少患者咽喉部位的損傷。本次研究發(fā)現(xiàn)Ryan指數(shù)陽性率為10.17%，唾液胃蛋白酶陽性率為59.32%，一致性差。部分研究人員也提出，唾液胃蛋白酶檢測法更靈敏。這是因?yàn)镽yan指數(shù)檢測法設(shè)定pH為5.0、5.5，忽略了胃蛋白酶活性的pH區(qū)間。研究表明，胃蛋白酶活性最強(qiáng)時(shí)環(huán)境pH為2.0，pH達(dá)到6.5及以上則失去活性，pH下降后胃蛋白酶活性可激活，實(shí)驗(yàn)中會出現(xiàn)胃蛋白酶暫時(shí)失活，從而造成檢測結(jié)果誤差。反流癥狀指數(shù)評分表和反流體征指數(shù)評分表由于受到受測試人員主觀因素影響，測試結(jié)果靈敏度不高。本研究中，量表與唾液胃蛋白酶檢測法診斷咽喉反流疾病一致性差。本研究發(fā)現(xiàn)，單純咽喉炎患者唾液胃蛋白酶陽性率、Ryan指數(shù)陽性率均低于咽喉占位性病變患者，這說明反流會間接或者直接導(dǎo)致人體咽喉部位上皮損傷。單純咽喉炎患者存在1次及以上pH<6.0反流情況陽性率低于咽喉占位性病變患者，這表明弱酸狀態(tài)下胃蛋白酶對人體喉部黏膜損傷是咽喉占位性病變疾病發(fā)生的主要促因。本研究發(fā)現(xiàn)，口腔唾液胃蛋白酶檢測法診斷咽喉反流ROC曲線下面積大于24 h雙探頭試管pH值監(jiān)測法，這和部分人員的研究結(jié)果基本一致[21-22]。胃蛋白酶檢測法操作簡單，取材容易，患者唾液、痰液等均可容易獲得，同時(shí)采集患者體液，不會對患者造成身體上的創(chuàng)傷，效率高，費(fèi)用低，結(jié)果可靠。

綜上所述，口腔唾液胃蛋白酶檢測法較之咽部pH檢測法能更好檢測診斷咽喉反流疾病，可推廣應(yīng)用，但是本次研究對象數(shù)量有限，研究結(jié)果有局限性，尚需進(jìn)一步研究。