葉文明，麥偉，曹智全，方文煥

湛江中心人民醫(yī)院骨外一科，廣東 湛江 524400

脊椎型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)屬于骨科常見病，主要是因頸椎椎骨間的連接結構發(fā)生退變，如椎間盤突出、鉤椎關節(jié)增生、椎體后緣骨刺、黃韌帶肥厚或鈣化或后縱韌帶骨化等，造成脊髓受壓甚至局部血供障礙，進而導致脊髓功能障礙，影響患者生活。此疾病屬于脊髓壓迫癥之一，病情嚴重者可致殘，其占頸椎病發(fā)病率的10%~15%[1-3]。近年來，隨著社會不斷發(fā)展，人們生活方式不斷改變，CSM發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，且趨于年輕化，對人們身體健康、社會發(fā)展均造成一定威脅[4]。目前臨床上對CSM多主張手術治療，但手術入路方式有多種，包括前路、后路及前后路聯(lián)合手術等，治療效果也存在一定差異[5]。本研究將前路、后路手術作為對照，探討前后路聯(lián)合手術治療CSM的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按隨機數(shù)表法將湛江中心人民醫(yī)院骨一科于2016年6月至2018年6月期間收治的186例CSM患者分為前路組、后路組及前后路聯(lián)合組，每組62例。前路組中男性32例，女性30例；年齡37~68歲，平均(56.34±8.62)歲；病程6個月~3年，平均(1.68±0.36)年；椎間隙2~4個，平均(2.74±0.51)個。后路組中男性30例，女性32例；年齡35~71歲，平均(56.63±8.15)歲；病程5個月~3年，平均(1.64±0.42)年；椎間隙2~4個，平均(2.70±0.62)個。前后路聯(lián)合組中男性31例，女性31例；年齡36~67歲，平均(56.10±8.37)歲；病程6個月~3年，平均(1.70±0.53)年；椎間隙2~4個，平均(2.79±0.58)個。三組患者在性別、年齡、病程及椎間隙數(shù)量方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審批通過，患者對術式選擇知情且簽署知情同意書。

1.2 入選標準 納入標準：(1)符合《骨科學》[6]中關于CSM的診斷標準，經(jīng)X線、CT或MRI檢查后確診；(2)神經(jīng)檢查結果顯示頸部抵抗、脊髓自主反射為陽性。排除標準：(1)合并惡性腫瘤者；(2)存在手術禁忌證者；(3)治療依從性差者；(4)脊髓損傷、肌肉萎縮性脊髓側索硬化癥等疾??；(5)無法配合術后隨訪者。

1.3 手術方法 (1)前路組：該組患者行頸椎前路椎體次全切減壓+植骨融合內固定術治療，具體手術方法：首先給予患者全身麻醉，麻醉后取仰臥位，在右側胸鎖乳突肌內側行縱向切口，然后分離暴露至椎體前緣。對相應椎體上下椎間盤進行摘除，并行該椎體次全切除，然后將椎間隙適當撐開，將上下兩側的椎間盤軟骨板刮除，再置入合適尺寸的鈦網(wǎng)，最后使用自鎖鋼板進行固定處理。(2)后路組：該組患者行頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療：具體手術方法：首先給予患者全身麻醉，采取俯臥位，并將頸部向前屈伸20°~30°，再對頸后方正中部位作一個切口，分離暴露責任節(jié)段及上下各一節(jié)段棘突與雙側椎板，然后從癥狀略輕的一側棘突根部向外大概0.5 cm處的椎板上方磨穿外板，將內板保留住并做一個槽子，對癥狀重的一側在確保不損傷脊髓的前提下進行椎板全層磨穿處理，擴大椎管并用微型泰版螺釘固定，最后放置引流管進行引流，再縫合傷口。(3)前后路聯(lián)合組：該組患者行頸椎前后路聯(lián)合術治療，具體手術方法：首先給予患者全身麻醉，取俯臥位，并將頸部向前屈伸20°~30°，對患者行頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療，并用釘棒系統(tǒng)固定；術后1周左右再對患者行頸椎前路椎體次全切減壓或椎間盤摘除+植骨融合內固定術治療，具體方法與前路組相同。

1.4 觀察指標與評價方法 ①脊髓功能恢復情況：應用1975年日本骨科學制定的JOA評分表[3]進行評估，JOA評分范圍為0~17分，改善率=(術后JOA評分-術前JOA評分)/(17-術前JOA評分)×100%，若改善率≥75%則評優(yōu)，改善率為50%~74%則評良，改善率為25%~49%為可，改善率<25%則評差，對比三組脊髓功能優(yōu)良率。②頸椎功能評分：應用JOA評分表對三組患者手術前、手術后3個月、6個月及12個月時的脊髓功能進行評估，包括上肢與下肢運動功能、感覺障礙及膀胱功能4個維度，總評分為17分，患者的脊髓功能與評分高低呈正相關性。③頸椎生理弧度：測定三組患者手術前、手術后3個月、6個月及12個月時的頸椎D值。④生活質量：參照健康狀況調查簡表(SF-36)[4]，再結合患者的實際情況擬定生活質量評定量表進行評定，包括生理機能(PF)、生理職能(RP)、精神健康(MH)及社會功能(SF)4個維度，各維度最高評分為100分，最低評分為0分，患者的生活質量與SF-36評分高低呈正相關性。⑤并發(fā)癥：比較三組患者咽痛、神經(jīng)充血水腫等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗或方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的脊髓功能改善情況比較 前后路聯(lián)合組患者的脊髓功能優(yōu)良率為90.32%，明顯高于前路組的74.19%和后路組的75.81%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.140，P<0.05)；而前路組與后路組患者脊髓功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者的脊髓功能改善情況比較[例(%)]

2.2 三組患者手術前后不同時間的JOA評分比較 與術前相比，三組患者術后3個月、6個月及12個月時JOA評分更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與前路組及后路組患者相比，前后路聯(lián)合組患者術后3個月、6個月及12個月時JOA評分更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者手術前后不同時間的JOA評分比較(s，分)

表2 三組患者手術前后不同時間的JOA評分比較(s，分)

注：與術前比較，術后三組患者的JOA評分均更高，aP<0.05。

前路組后路組前后路聯(lián)合組χ2值P值images/BZ_54_1267_2491_2267_2551.png62 62 62 7.52±1.63 7.46±1.59 7.43±1.70 0.051 0.952 14.78±1.22a 14.63±1.10a 15.47±1.83a 6.173<0.05 15.34±1.16a 15.26±1.12a 15.90±1.28a 5.336<0.05 15.52±1.47a 15.43±1.50a 16.42±0.58a 11.742<0.05

2.3 三組患者手術前后不同時間的頸椎D值比較 與術前相比，三組患者術后3個月、6個月及12個月時頸椎D值較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與前路組及后路組患者相比，前后路聯(lián)合組患者術后3個月、6個月及12個月時頸椎D值較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組患者手術前后不同時間的頸椎D值比較(，mm)

表3 三組患者手術前后不同時間的頸椎D值比較(，mm)

注：與術前比較，術后三組患者的D值均更高，aP<0.05。

前路組后路組前后路聯(lián)合組F值P值images/BZ_55_207_277_1207_336.png62 62 62 4.17±1.33 4.20±1.42 4.22±1.40 0.021 0.979 7.33±1.13a 7.36±1.32a 8.18±1.52a 8.119<0.05 7.56±1.02a 7.50±1.01a 8.17±1.35a 6.583<0.05 7.70±0.95a 7.73±0.87a 8.12±1.06a 3.669<0.05

2.4 三組患者手術前后不同時間的生活質量評分比較 與術前相比，三組患者術后3個月、6個月及12個月時生活質量評分較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但三組患者組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 三組患者手術前后不同時間的生活質量評分比較，分)

表4 三組患者手術前后不同時間的生活質量評分比較，分)

注：與術前比較，術后三組患者的D值均更高，aP<0.05。

前路組后路組前后路聯(lián)合組F值P值images/BZ_55_207_1085_1207_1145.png62 62 62 62.52±11.05 61.36±10.98 60.77±11.70 0.404 0.668 74.78±10.56a 73.80±9.83a 75.66±10.83a 0.495 0.613 78.32±9.15a 77.30±9.46a 79.36±10.02a 0.721 0.488 80.10±11.26a 81.02±10.78a 82.03±12.35a 0.441 0.644

2.5 三組患者的并發(fā)癥比較 前后路聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率為1.61%，略低于前路組的6.45%和后路組的4.84%，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.829，P>0.05)，見表5。

表5 三組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]

2.6 典型病例

2.6.1 病例1 患者男性，年齡48歲，于2016年10月接受頸椎前路椎體次全切減壓植骨融合內固定術治療，術后脊髓功能改善情況為良，術前、術后3個月、6個月及12個月時JOA評分分別為8分、14分、15分、16分，術前、術后3個月、6個月及12個月時頸椎D值分別為4 mm、6 mm、7 mm、8 mm，術前、術后3個月、6個月及12個月時生活質量評分為61分、68分、73分、81分，術后出現(xiàn)咽痛并發(fā)癥，見圖1。

2.6.2 病例2 患者男性，年齡51歲，于2017年9月接受頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療，后脊髓功能改善情況為良，術前、術后3個月、6個月及12個月時JOA評分分別為7分、15分、16分、16分，術前、術后3個月、6個月及12個月時頸椎D值分別為3 mm、7 mm、8 mm、8 mm，術前、術后3個月、6個月及12個月時生活質量評分為63分、66分、75分、84分，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，見圖2。

2.6.3 病例3 患者女性，年齡52歲，于2018年3月接受頸椎前后路聯(lián)合術治療，術后其脊髓功能改善情況為優(yōu)，術前、術后3個月、6個月及12個月時JOA評分分別為8分、16分、17分、17分，術前、術后3個月、6個月及12個月時頸椎D值分別為4 mm、8 mm、8 mm、9 mm，術前、術后3個月、6個月及12個月時生活質量評分為60分、69分、77分、88分，術后未出現(xiàn)并發(fā)癥，見圖3。

圖1 頸椎前路椎體次全切除+植骨融合內固定術治療患者的術前術后影像資料

圖2 頸椎后路單開門椎管擴大成形術治療患者的術前術后影像資料

圖3 頸椎前后路聯(lián)合手術治療患者的術前術后影像資料

3 討論

CSM是骨科常見病，主要癥狀包括脊髓壓迫、下肢肌張力增高及手臂麻木等，對患者日常生活造成嚴重影響[7]。目前臨床對CSM多主張手術治療，根據(jù)CSM患者的受壓部位、范圍以及椎管的狹窄程度等情況選取不同的手術入路方式施行手術治療。其中經(jīng)頸椎前路行椎體次全切減壓植骨融合內固定術是治療CSM的常用前路術式，可將患者脊髓腹側的致壓物直接地清除，發(fā)揮直接減壓的作用，然后進行植骨融合，促使病變節(jié)段重新恢復穩(wěn)定狀態(tài)，不但能有效維持頸椎的弧度，還可解除脊髓動態(tài)壓迫，緩解軸性疼痛感[8]。但其不足之處在于不能有效地解除后方因黃韌帶變厚而產(chǎn)生的壓迫，且在減壓手術中脊髓后方退讓空間較小，易導致脊髓損傷。后路手術的主要方式為單開門椎管擴大成形術，其優(yōu)點為手速操作空間大，可為脊髓后方有較多的退讓空間，但后路手術的減壓方式不夠直接，單用時的減壓效果較差，同時對局部組織所產(chǎn)生的損傷也較大[9]。

關于前后路聯(lián)合手術治療CSM的療效，國內有很多研究意見不太一致，但均認為任何手術入路方式的選擇均需有利于脊髓充分減壓與頸椎結構的穩(wěn)定[10]。本次研究將此原則作為基礎，根據(jù)患者的實際情況選用合適的入路方式進行治療，結果如下：前后路聯(lián)合組脊髓功能優(yōu)良率較前路組、后路組更高；相比于術前，三組術后3個月、6個月及12個月時JOA評分、頸椎D值及生活質量評分均較高；相比于前路組、后路組，前后路聯(lián)合組術后3個月、6個月及12個月時JOA評分、頸椎D值均較高；前后路聯(lián)合組并發(fā)癥發(fā)生率略低于前路組和后路組，差異不明顯。可見前后路聯(lián)合手術治療CSM對患者脊髓功能、頸椎功能恢復，患者生活質量的提高均有促進性作用，且臨床安全性高。本研究發(fā)現(xiàn)：①因前后路聯(lián)合手術對機體的創(chuàng)傷較大、患者術中出血量較多，且手術持續(xù)時間也較長，所以術前需充分地做好各項檢查工作，認真地評估患者身體狀態(tài)，觀察其是否有耐受手術的能力以及是否合并其他部位損傷，同時充分地做好手術準備工作[11]；②手術期間協(xié)助患者變換體位時，一定要保證患者頭頸部穩(wěn)定，防止造成二次脊髓損傷，另外術中最好使用頸托進行臨時固定或在顱骨的牽引下進行操作[12]；③使用頸后路側塊鋼板是近年來頸后路內固定的有效方法，其不僅固定強度大、安全性高，而且對于手術操作的要求低，適應證廣；據(jù)相關生物力學實驗表明，使用側塊螺釘鋼板進行固定可使頸椎于屈曲位節(jié)段穩(wěn)定性提高90%以上，在伸直位上提高60%左右；另外，側塊螺釘鋼板固定也可增加旋轉的穩(wěn)定性，此方法不僅增加了頸椎椎間小關節(jié)損傷但椎體不夠穩(wěn)定的患者行后路減壓的可能性，同時也為后續(xù)前路手術奠定了堅實的基礎[13-14]；④在前路手術中切記要徹底地刮除頸椎間軟骨板，進而有利于植骨融合；⑤在手術過程中要注意鋼板弧度要和頸椎曲度完全一致；⑥在前路手術中要防止持續(xù)性地牽拉患者食道，同時要努力提升植骨與安裝內固定技術，盡可能地防止內固定直接壓迫或者因松動脫落而損傷患者食道，導致食道瘺的發(fā)生[15]；⑦加強對前后路聯(lián)合術圍術期的管理工作，充分地做好術前準備與術后護理，此措施也是確保手術順利進行與手術成功的關鍵因素[16]。

綜上所述，前后路聯(lián)合手術治療CSM可顯著促進患者脊髓功能恢復，改善患者頸椎功能，同時提高患者的生活質量，且并發(fā)癥少，值得臨床參考和借鑒。