曹正濤，潘利，張洪禹

天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院普外科 (天津 300452)

結(jié)腸息肉一般呈卵圓形或分枝狀，表面光滑，直徑由數(shù)毫米至2～3 cm。根據(jù)組織學(xué)特征可將其分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，前者包括絨毛狀、管狀及混合性息肉等，后者包括幼年形、炎癥性、增生性及錯構(gòu)瘤性息肉[1-2]。結(jié)腸息肉主要是由于腸黏膜受到長期炎癥或刺激，導(dǎo)致腸黏膜于腸腔內(nèi)形成息肉樣病變，多為良性，主要與病毒感染、環(huán)境因素、不良生活習(xí)慣及遺傳等因素密切相關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)為大便次數(shù)增多、便血、便秘等癥狀，若治療不及時，在糞便刺激作用下易發(fā)生癌變，尤其是直徑超過2 cm的絨毛狀息肉癌變風(fēng)險更高[3]。王菲等[4]的研究表明，腺瘤性息肉癌變率可達3%～9%，因此對于結(jié)腸息肉應(yīng)遵循早發(fā)現(xiàn)、早切除的處理原則。結(jié)腸鏡下治療包括高頻電凝電切術(shù)、氬離子凝固術(shù)、黏膜剝離/切除術(shù)、尼龍繩套扎術(shù)、金屬夾結(jié)扎術(shù)等。

1 高頻電凝電切術(shù)

結(jié)腸鏡下高頻電凝電切術(shù)結(jié)合了高頻電凝電切術(shù)與結(jié)腸鏡的優(yōu)勢，能夠全面觀察息肉部位、形態(tài)及大小，并通過高頻電凝電切術(shù)將結(jié)腸息肉完整切除，可一次切除直徑較小的息肉，也可分多次切除直徑較大的息肉，直至完全切除。郁衛(wèi)洲等[5]使用結(jié)腸鏡電凝電切術(shù)治療95例結(jié)直腸息肉患者，手術(shù)成功率高達100%，手術(shù)時間、住院時間均較短，術(shù)后結(jié)腸穿孔1例，病灶出血3例，腹脹2例，消化道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率較低?？镎躘6]的研究結(jié)果說明，結(jié)腸鏡高頻電凝電切術(shù)能夠有效切除息肉，創(chuàng)傷較小，且患者術(shù)后恢復(fù)較快。高頻電凝電切術(shù)具有適用范圍廣、操作簡單的優(yōu)勢，且術(shù)后能夠保留全部瘤體進行病理檢查，利于判斷瘤體的良惡性。

結(jié)腸鏡高頻電凝電切術(shù)是目前治療結(jié)腸息肉患者的首選方案，治療安全性高。但傅亮等[7]研究指出，內(nèi)鏡下高頻電切術(shù)術(shù)后出血、穿孔總發(fā)生率達6.56%，其中1例為晚期出血，說明并發(fā)癥可即刻發(fā)生，也可在術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，需引起臨床的重視。徐威[8]的研究結(jié)果亦證實結(jié)腸鏡高頻電凝電切術(shù)具有較高的安全性。因此，術(shù)中應(yīng)循腔進鏡，盡量減少拉鉤、注氣，術(shù)中電凝時間不宜過長；針對存在炎性腸病、腸粘連、老年橫結(jié)腸下垂的情況，術(shù)中應(yīng)更加注意。另外，術(shù)中在收緊套圈器時，應(yīng)避免造成機械性切割，需根據(jù)息肉具體情況進行切除，充分凝固息肉中心血管，降低出血的發(fā)生風(fēng)險。值得注意的是，在使用切割波切除較小病灶時，減少凝固波的使用，以降低穿孔風(fēng)險。

2 氬離子凝固術(shù)

氬離子凝固術(shù)與傳統(tǒng)內(nèi)鏡下治療不同，前者主要采用惰性氣體進行電凝，原理是使用特殊裝置將氬氣離子化，通過探頭將能量傳遞至組織表面，將病變組織凝固灼除，進而達到治療的目的。盧晨霞等[9]研究結(jié)果顯示，30例高頻電切聯(lián)合氬離子凝固術(shù)治療的患者一次性治愈率高達100%，顯著高于接受單純高頻電凝術(shù)及微波治療術(shù)的患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為6.67%，且術(shù)后隨訪半年無復(fù)發(fā)患者。連銀城[10]的研究結(jié)果顯示，216例接受氬離子凝固術(shù)的患者痊愈率顯著高于高頻電凝電切術(shù)，術(shù)后出血率為1.9%，無穿孔患者，說明氬離子凝固術(shù)的治療效果顯著，具有較高的安全性。氬離子電凝術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為灼燒感、腹脹等，考慮主要是由于胃蛋白酶對凝固面造成影響，或黏膜下神經(jīng)叢受刺激所致。因此，在術(shù)中應(yīng)注意控制手術(shù)時間、調(diào)整功率，避免反復(fù)治療同一位置。

3 黏膜剝離術(shù)

結(jié)腸鏡下黏膜剝離術(shù)的主要作用原理是將黏膜病變通過特制高頻電切進行剝離后完整切除，不受息肉位置、大小影響，均可完整切除病灶，利于術(shù)后對切除組織進行病理學(xué)檢查，評估病變范圍、深度等。李染等[11]對結(jié)直腸息肉直徑≥2.5 cm的患者行結(jié)腸鏡下黏膜剝離術(shù)治療，結(jié)果顯示99.1%的患者術(shù)中完整切除息肉，息肉大塊切除率高達78.3%，90.8%的患者達到治愈性切除，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，僅3.7%的患者發(fā)生出血，1.2%的患者發(fā)生穿孔，隨訪40個月的原位復(fù)發(fā)率為1.1%。王淑君等[12]研究結(jié)果顯示，使用結(jié)腸鏡下黏膜剝離術(shù)治療直徑>2 cm的結(jié)直腸息肉患者，病灶完整切除率達100%，手術(shù)時間較短，術(shù)后隨訪4～24個月無遠處轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)。但由于結(jié)直腸腸腔有較多皺襞，且腸壁較薄，因此，結(jié)腸鏡下黏膜剝離術(shù)的操作難度較大，術(shù)后出血、穿孔的發(fā)生風(fēng)險往往較高。

4 黏膜切除術(shù)

結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)主要結(jié)合了黏膜注射術(shù)與高頻電凝電切術(shù)的優(yōu)勢，主要作用原理是于黏膜下層注射一定量溶液，形成的水墊可抬高黏膜下層上的息肉組織，從而將病灶圈套切除。梅長紅等[13]研究表明，接受黏膜切除術(shù)的患者術(shù)后一次性切除率、總完全切除率顯著高于接受高頻電切術(shù)的患者，術(shù)后6個月的復(fù)發(fā)率較低。張桂祥[14]的研究結(jié)果顯示，接受結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)的患者術(shù)后白細胞介素6水平顯著低于接受傳統(tǒng)結(jié)腸鏡下電切術(shù)的患者，術(shù)后發(fā)生腹痛、腹脹、便血的患者也顯著降低。結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)后出血主要是由于術(shù)中操作對黏膜下深層血管造成損傷所致，一般通過止血夾治療；而穿孔主要與黏膜下溶液注射量較少有關(guān)，導(dǎo)致肌層與黏膜下層分離不完全，也可能與術(shù)中不恰當(dāng)使用電凝電切有關(guān)。因此，在行結(jié)腸鏡下黏膜切除術(shù)時，應(yīng)注意注射溶液劑量，完全抬舉病灶，從而達到完全切除病灶的目的，并降低穿孔風(fēng)險。

5 金屬夾結(jié)扎術(shù)

結(jié)腸鏡下金屬夾結(jié)扎術(shù)是通過將病灶與周圍組織利用機械力量緊緊夾閉，將息肉血流阻斷，具有較好的預(yù)防出血的作用。對于廣基大息肉，使用金屬夾能夠起到及時止血的作用，對電凝電切術(shù)中較大、較深創(chuàng)面的患者使用金屬夾，能夠閉合創(chuàng)面，利于恢復(fù)。陳碧茹等[15]研究結(jié)果顯示，接受結(jié)腸鏡下金屬夾結(jié)扎術(shù)的患者術(shù)中即時止血率、有效止血率顯著高于一般止血組，術(shù)后7 d再出血發(fā)生率顯著低于一般止血組，術(shù)后大便潛血轉(zhuǎn)陰、住院時間均較短。將結(jié)腸鏡下金屬夾結(jié)扎術(shù)應(yīng)用于巨大亞蒂、無蒂息肉電凝切除時，可預(yù)防術(shù)中少量出血患者的遲發(fā)性出血，降低術(shù)后穿孔風(fēng)險，與高頻電凝電切術(shù)聯(lián)合使用，具有較好的臨床效果。

6 小結(jié)

結(jié)腸息肉癌變時間為7～10年，且與腺瘤形態(tài)、增生程度、形態(tài)、組織學(xué)類型及解剖位置密切相關(guān)。因此，發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉后應(yīng)首先考慮手術(shù)切除，預(yù)防息肉癌變。結(jié)腸鏡下手術(shù)治療結(jié)腸息肉患者的效果顯著，且對機體創(chuàng)傷小，但術(shù)后也存在一定并發(fā)癥，如出血、穿孔等。因此，臨床應(yīng)根據(jù)息肉大小、位置、形狀等情況，選擇合適的手術(shù)方式，并在術(shù)中、術(shù)后密切觀察，積極做好預(yù)防措施。