丁凌芳，謝 珺，徐琳潔

（無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214000）

多發(fā)性骨髓瘤是一種惡性疾病，其主要特征為克隆性B細(xì)胞的異常積聚及惡性增殖，該病常出現(xiàn)在中老年人群中［1-2］。因我國(guó)人口逐漸老齡化，該病發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年升高的趨勢(shì)［3］。多發(fā)性骨髓瘤臨床常呈現(xiàn)為高血鈣、骨骼破壞、腎功能損害、貧血以及因免疫缺陷而造成的感染性疾病等，特別是病理性骨折、溶骨性破壞、骨質(zhì)疏松等骨骼癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，導(dǎo)致其常產(chǎn)生抑郁、恐懼及焦慮等不良情緒，增加了患者個(gè)人及其家庭所經(jīng)受的社會(huì)及心理壓力［4-5］。本研究對(duì)我院出院隨訪的多發(fā)性骨髓瘤患者進(jìn)行居家認(rèn)知行為療法干預(yù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選取2016年1月—2018年2月于無(wú)錫市人民醫(yī)院出院并接受隨訪的多發(fā)性骨髓瘤患者82例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)認(rèn)知障礙、具有一定閱讀能力；②通過(guò)病理學(xué)檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤；③均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有家族遺傳病史；②患有惡性腫瘤疾病；③臨床資料不全；④有精神病史者。按出院時(shí)間的先后順序?qū)⒒颊叻譃閮山M，以2016年1月—2017年1月出院的患者作為對(duì)照組，2017年2月—2018年2月出院的患者作為觀察組，兩組各41例。對(duì)照組男25例，女16例；年齡37～79歲，平均年齡（58.96±8.24）歲。觀察組男23例，女18例；年齡38～80歲，平均年齡（59.48±8.73）歲。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組患者出院后予以常規(guī)隨訪。隨訪頻次：出院后第1個(gè)月內(nèi)1次/周，之后5個(gè)月1次/月，每次隨訪時(shí)間為60 min。隨訪內(nèi)容：健康宣教、心理護(hù)理、飲食護(hù)理及用藥護(hù)理等。隨訪形式：醫(yī)護(hù)人員通過(guò)定時(shí)問(wèn)卷調(diào)查、講座及電話(huà)隨訪等方式，提升多發(fā)性骨髓瘤患者對(duì)自身疾病的認(rèn)知程度，并以患者的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果及疾病狀況為根據(jù)對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者建立治愈疾病的信心。在飲食方面，指導(dǎo)患者禁煙酒，低鹽飲食，避免生冷辛辣刺激食物，多進(jìn)食富含膳食纖維、維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物。在用藥方面，向患者說(shuō)明各種藥物的藥效及不良反應(yīng)等。

1.2.2 觀察組在常規(guī)出院后隨訪的基礎(chǔ)上，在隨訪過(guò)程中進(jìn)行居家認(rèn)知行為干預(yù)。①創(chuàng)建護(hù)理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)成員包括科室護(hù)士長(zhǎng)、專(zhuān)科護(hù)士及心理咨詢(xún)師，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，心理咨詢(xún)師對(duì)組員進(jìn)行認(rèn)知行為干預(yù)指導(dǎo)。實(shí)施干預(yù)前所有組員均經(jīng)培訓(xùn)并通過(guò)考核。②建立友好的護(hù)患關(guān)系。隨訪時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極主動(dòng)地與患者進(jìn)行談話(huà)，認(rèn)真解答疑問(wèn)，以專(zhuān)業(yè)護(hù)理知識(shí)和技能獲得患者及其家屬的信賴(lài)及尊重，從而建立友好的護(hù)患關(guān)系。③認(rèn)知能力評(píng)價(jià)。醫(yī)護(hù)人員在隨訪中需積極主動(dòng)與患者交流溝通，并采用中文版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）對(duì)患者認(rèn)知能力進(jìn)行評(píng)估。全面掌握患者的心理情緒及對(duì)自身疾病的認(rèn)知水平，并根據(jù)其心理特點(diǎn)及認(rèn)知水平，采取個(gè)性化的護(hù)理方案。④重塑認(rèn)知行為。醫(yī)護(hù)人員向患者及其家屬講解有關(guān)多發(fā)性骨髓瘤的知識(shí)并發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)。手冊(cè)內(nèi)容包含自我防護(hù)措施、治療方法及病因，旨在提升患者及其家屬對(duì)多發(fā)性骨髓瘤的認(rèn)知水平，糾正其錯(cuò)誤的認(rèn)知、信念及思維，使其了解多發(fā)性骨髓瘤并非不可治愈，從而改善患者的不良就醫(yī)行為，提高其治療依從性。將患者分為5個(gè)小組，每個(gè)小組成員7～8名，通過(guò)座談會(huì)的方式，于科室會(huì)議室進(jìn)行指導(dǎo)與講解，幫助患者分析產(chǎn)生錯(cuò)誤認(rèn)知度的原因及危害，引導(dǎo)其形成正確認(rèn)知。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)向患者例舉治愈成功的病例，緩解或消除其不良情緒，使其能夠積極面對(duì)疾病和治療。每次干預(yù)時(shí)長(zhǎng)約90 min，2次/周，共干預(yù)12次。⑤家庭支持。多發(fā)性骨髓瘤患者家屬也經(jīng)受著沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及精神壓力。家屬的行為和態(tài)度會(huì)對(duì)患者的情緒變化造成直接影響，并會(huì)導(dǎo)致其產(chǎn)生軀體反應(yīng)。故醫(yī)護(hù)人員需加強(qiáng)與患者家屬的交流，加強(qiáng)其對(duì)患者治療的信心，避免出現(xiàn)絕望心理，使其能更加體貼及關(guān)心患者。⑥同伴支持。建立“多發(fā)性骨髓瘤患者聯(lián)誼會(huì)”，定期舉行聯(lián)歡互動(dòng)會(huì)，地點(diǎn)設(shè)為科室會(huì)議室，時(shí)間為每月第二周周三下午14:00—17:00，1次/月。病友活動(dòng)可讓多發(fā)性骨髓瘤患者間建立起互相鼓勵(lì)、互相幫助的關(guān)系，使患者感到自己并不孤單，從而有益于其以良好狀態(tài)配合治療。⑦家庭作業(yè)。隨訪干預(yù)中，鼓勵(lì)家庭成員一同發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題，放大患者個(gè)人問(wèn)題與家庭組織及動(dòng)力間的緊密聯(lián)系。指導(dǎo)家屬每日協(xié)助患者參加力所能及的活動(dòng)及勞動(dòng)等，及時(shí)記錄患者在日常生活中出現(xiàn)的不良行為，了解其不良情緒出現(xiàn)前的主觀思維。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)相關(guān)記錄，引導(dǎo)患者對(duì)錯(cuò)誤認(rèn)知進(jìn)行分析，使其經(jīng)過(guò)自我審查及自我提問(wèn)找出不正確的認(rèn)知并積極主動(dòng)糾正。干預(yù)過(guò)程中，也可對(duì)目標(biāo)進(jìn)行分解，化為若干小目標(biāo)，與患者商量每次達(dá)成部分目標(biāo)。在每次進(jìn)行新的干預(yù)前，對(duì)上次干預(yù)中患者行為及認(rèn)知狀況進(jìn)行回顧與反饋，對(duì)仍存在的問(wèn)題及已取得進(jìn)步進(jìn)行評(píng)價(jià)。問(wèn)題解決狀況評(píng)價(jià)采取量化數(shù)值度量，“0”表示未行動(dòng)，“10”表示問(wèn)題被解決。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康促進(jìn)生活方式于入院時(shí)及干預(yù)6個(gè)月后采用健康促進(jìn)生活方式量表（Health Promoting Lifestyle Profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）評(píng)價(jià)兩組患者的健康促進(jìn)生活方式。HPLP-Ⅱ包含健康責(zé)任、自我實(shí)現(xiàn)、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、應(yīng)對(duì)壓力及人際關(guān)系6個(gè)維度，共52個(gè)條目。各條目采用4級(jí)計(jì)分，“從不”計(jì) 1分，“有時(shí)”計(jì) 2分，“經(jīng)?！庇?jì) 3分，“總是”計(jì)4分，問(wèn)卷總分為52～208分。得分越高表明健康促進(jìn)生活方式越好。

1.3.2 焦慮及抑郁情緒于干預(yù)前 （入院時(shí)）及干預(yù)6個(gè)月，采用Zung編制的焦慮自評(píng)量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評(píng)量表 （Self-rating Depression Scale，SDS）對(duì)兩組患者進(jìn)行不良情緒評(píng)價(jià)。SAS及SDS量表均包含20個(gè)條目，每項(xiàng)內(nèi)容1～4分，所有項(xiàng)目得分總和乘以系數(shù)1.25取整后得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS標(biāo)準(zhǔn)分得分50分以上表明調(diào)查對(duì)象存在焦慮；50～59分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，＞70 分為重度焦慮。SDS標(biāo)準(zhǔn)分得分大于53分表明調(diào)查對(duì)象存在抑郁；53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁；大于72分為重度抑郁。

1.3.3 患者滿(mǎn)意度干預(yù)6個(gè)月后采用我院自制滿(mǎn)意度問(wèn)卷對(duì)兩組患者進(jìn)行調(diào)查。量表共分為操作技巧、護(hù)理態(tài)度、知識(shí)傳授、軀體健康4個(gè)維度，共20個(gè)條目，每個(gè)條目5分，總分為100分。總分90～100分為十分滿(mǎn)意，60～89分為滿(mǎn)意，小于60分為不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=（十分滿(mǎn)意例數(shù)+滿(mǎn)意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。該問(wèn)卷Cronbach’s α系數(shù)為 0.823。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)、構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05視為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者健康促進(jìn)生活方式比較干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的健康促進(jìn)生活方式總分及各維度得分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

2.2 兩組患者焦慮及抑郁評(píng)分比較干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的SAS及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

2.3 兩組患者滿(mǎn)意度比較觀察組護(hù)理6個(gè)月后滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表1 兩組患者健康促進(jìn)生活方式得分比較 （分，±s）

表1 兩組患者健康促進(jìn)生活方式得分比較 （分，±s）

維度 干預(yù)前（入院時(shí)） t值 P值 干預(yù)6個(gè)月后 t值 P值觀察組（n=41） 對(duì)照組（n=41） 觀察組（n=41） 對(duì)照組（n=41）健康責(zé)任 16.42±1.26 16.29±1.34 0.453 0.652 25.28±3.46 19.57±1.43 9.766 ＜0.01自我實(shí)現(xiàn) 19.51±1.48 19.73±1.25 0.727 0.469 31.93±4.17 23.82±1.96 11.270 ＜0.01營(yíng)養(yǎng) 17.53±1.45 17.76±1.28 0.761 0.449 27.95±3.21 20.51±1.25 13.829 ＜0.01運(yùn)動(dòng) 17.26±1.32 17.47±1.29 0.729 0.468 26.68±3.14 19.76±2.08 11.764 ＜0.01應(yīng)對(duì)壓力 18.28±2.15 18.65±2.03 0.801 0.425 33.16±4.35 24.02±2.43 11.746 ＜0.01人際關(guān)系 20.49±1.34 20.62±1.18 0.466 0.642 34.20±2.83 25.48±2.96 13.634 ＜0.01總分 110.18±8.94 110.26±9.12 0.040 0.968 178.74±9.85 133.27±7.82 23.150 ＜0.01

表2 兩組患者焦慮及抑郁評(píng)分比較 （分，±s）

表2 兩組患者焦慮及抑郁評(píng)分比較 （分，±s）

組別 n 干預(yù)前（入院時(shí)） 干預(yù)6個(gè)月后SAS SAS SDS觀察組 41 54.85±5.27 61.17±6.23 43.26±3.29 48.43±4.26對(duì)照組 41 55.18±5.13 61.25±6.02 51.54±4.27 53.82±5.37 t值 0.287 0.059 9.836 5.035 P 值 0.775 0.953 ＜0.01 ＜0.01 SDS

表3 兩組患者滿(mǎn)意度比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 多發(fā)性骨髓瘤患者的身心特點(diǎn)及心理干預(yù)的必要性多發(fā)性骨髓瘤患者癥狀常具有復(fù)雜多樣的特點(diǎn)，病情變化迅速，為臨床護(hù)理造成困難［6-7］?；颊咧饕硇奶攸c(diǎn)為：①感到自身軀體虛弱，且存在異常疲乏感，通常難以完成原先勝任的任務(wù)或事；②注意力難以有效集中，且思維不清晰；③存在情緒低落、缺乏激情的表現(xiàn)，常出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面心理情緒［8］。認(rèn)知行為療法是通過(guò)對(duì)患者的行為及認(rèn)知進(jìn)行干預(yù)，從而消除或減少其不良行為及情緒的心理療法［9-10］。該療法以糾正患者消極的潛意識(shí)及主觀思維、糾正其混亂的信念為目的，從而改變其對(duì)特定有關(guān)問(wèn)題的行為及認(rèn)知模式［11］。

3.2 認(rèn)知行為干預(yù)對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者的影響

3.2.1 促進(jìn)患者建立健康生活方式研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后觀察組患者的健康促進(jìn)生活方式各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明出院隨訪期間的認(rèn)知行為干預(yù)可有效改善多發(fā)性骨髓瘤患者的生活方式。干預(yù)過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員在每次與患者接觸時(shí)，都會(huì)評(píng)估其情緒，并協(xié)助患者對(duì)本月或本周情況進(jìn)行回顧、對(duì)上次治療進(jìn)行反饋，通過(guò)刻度化數(shù)值評(píng)估可及時(shí)了解和糾正患者的生活方式。同時(shí)，通過(guò)與患者協(xié)同制訂目標(biāo)，鼓勵(lì)及表?yè)P(yáng)其家庭作業(yè)的完成，并將未完成的作業(yè)繼續(xù)歸入循環(huán)中直至其完成為止，有益于問(wèn)題的解決，對(duì)改善患者生活方式有積極促進(jìn)作用［12-13］。

3.2.2 改善患者焦慮及抑郁情緒本研究中，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者不良情緒各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明對(duì)多發(fā)性骨髓瘤患者行居家認(rèn)知行為療法出院隨訪可有效改善其不良情緒。多發(fā)性骨髓瘤屬于慢性疑難疾病，該病具有易反復(fù)發(fā)作、病程長(zhǎng)等特點(diǎn)，患者需長(zhǎng)期在家中修養(yǎng)，并在家庭成員照料下采取護(hù)理措施，常造成患者及其家屬承受巨大心理負(fù)擔(dān)，并導(dǎo)致其喪失治療信心。而患者不良情緒加重反過(guò)來(lái)又會(huì)影響家庭成員，使其社會(huì)及心理壓力加大。居家認(rèn)知行為干預(yù)中，重塑認(rèn)知可幫助患者提高對(duì)自身疾病的相關(guān)認(rèn)知水平；同伴支持可幫助患者找到病友，緩解因疾病而產(chǎn)生的孤獨(dú)及焦躁等情緒，且通過(guò)同伴間互相幫助及支持，進(jìn)一步緩解或消除不良情緒［14］；成功治愈病例的激勵(lì)和家庭作業(yè)，則可增加患者的治療信心、緩解其不良情緒，協(xié)助患者營(yíng)造良好的家庭氛圍。

3.3 提升患者滿(mǎn)意度結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月后，觀察組患者的滿(mǎn)意度明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。居家認(rèn)知行為干預(yù)鼓勵(lì)患者互相交流溝通，在精神上互相鼓勵(lì)支持，對(duì)于營(yíng)造良好的家庭氛圍、幫助患者心理狀態(tài)調(diào)適、促進(jìn)患者疾病康復(fù)等均有積極促進(jìn)作用。同時(shí)居家認(rèn)知行為療法實(shí)施過(guò)程中能促進(jìn)良好護(hù)患關(guān)系的建立，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)積極主動(dòng)對(duì)患者疑難問(wèn)題進(jìn)行解答，并對(duì)患者采取細(xì)心護(hù)理，將有助于提高患者及家屬對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度［15］。

3.4 在多發(fā)性骨髓瘤患者出院隨訪中實(shí)施認(rèn)知行為干預(yù)的注意事項(xiàng)在隨訪過(guò)程中，干預(yù)人員應(yīng)注意對(duì)患者再次提出的條件、意見(jiàn)、建議、投訴等及時(shí)逐條整理與整合，并向相關(guān)部門(mén)反饋，制訂針對(duì)性改進(jìn)計(jì)劃，以使患者感覺(jué)被重視、理解與信任。隨訪過(guò)程中也反映出患者與科室主治醫(yī)師信息溝通上有所欠缺，今后應(yīng)加大這方面的努力，制備專(zhuān)門(mén)的隨訪康復(fù)期患者與主治醫(yī)師信息溝通登記本，以使該工作更為規(guī)范化和常態(tài)化。

4 小結(jié)

在多發(fā)性骨髓瘤患者出院隨訪期間開(kāi)展居家認(rèn)知行為干預(yù)，可有效促進(jìn)患者形成健康生活方式，有助于改善其不良情緒、提高護(hù)理滿(mǎn)意度。