潘燕彬 ，駱諫英 ，胡燕萍 ，歐陽(yáng)玉霞 ，利雪燕 ，童金燕 ，顏建龍 2

（1.廣東省廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院，廣東 廣州510800；2.暨南大學(xué)附屬第二醫(yī)院/深圳市人民醫(yī)院，廣東 廣州518020）

慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）是指由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其患病率、再入院率和病死率均較高［1-2］。遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)是近年來(lái)針對(duì)慢性疾病管理的研究熱點(diǎn)。相關(guān)研究顯示，針對(duì)CHF患者采用遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可減少患者住院次數(shù)和住院天數(shù)，改善其生活質(zhì)量和功能狀態(tài)［3-5］。但由于經(jīng)濟(jì)、技術(shù)、通訊情況和文化觀念等方面的局限，CHF患者遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的臨床應(yīng)用研究在國(guó)內(nèi)仍相對(duì)較少，且相關(guān)監(jiān)護(hù)系統(tǒng)的設(shè)計(jì)亦處于探索階段。因此，本研究從CHF遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的必要性及遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式兩方面進(jìn)行闡述，以期為心衰遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的設(shè)計(jì)、管理及系統(tǒng)優(yōu)化提供參考。

1 CHF患者遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的必要性

慢性心力衰竭是重要的全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，患病率高且患者預(yù)后差。研究發(fā)現(xiàn)，幾乎30%的心衰患者在出院30 d后會(huì)因急性左心衰而再次入院［6］，超過(guò)75%的急性心衰住院治療發(fā)生在慢性心衰的患者中［7］。而CHF患者每一次心臟失代償都會(huì)加重心肌損傷，進(jìn)而延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間、惡化了疾病預(yù)后、增加了疾病死亡率［8］。此外，慢性心衰的治療及護(hù)理成本較高，為患者造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［9］。一項(xiàng)納入197個(gè)國(guó)家關(guān)于每年全球心衰的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)報(bào)告顯示，心衰的總體經(jīng)濟(jì)成本估計(jì)為每年1080億美元，其中直接成本（包括醫(yī)院服務(wù)費(fèi)、藥物治療費(fèi)和基本醫(yī)療費(fèi)等）約650億美元，占總支出的60%［10］。CHF遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)是針對(duì)慢性心衰患者使用現(xiàn)代設(shè)備或系統(tǒng)進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)和管理。相關(guān)研究結(jié)果顯示，CHF遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)不僅能提高患者的疾病自我管理能力，降低心衰再入院風(fēng)險(xiǎn)［5,11-12］，而且具有良好的經(jīng)濟(jì)成本效益，可使患者獲益［5,13］。因此，有必要考慮對(duì)慢性心衰患者實(shí)施遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，為心衰治療提供了新的管理方式。

2 CHF患者遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式

2.1 CHF患者非植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)

2.1.1 交互式語(yǔ)音應(yīng)答系統(tǒng)交互式語(yǔ)音應(yīng)答系統(tǒng)是早期用于CHF患者的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)設(shè)備，亦稱IVR系統(tǒng)（Interactive Voice Response Systems）。 IVR 遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)是由經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管病醫(yī)師和護(hù)士負(fù)責(zé)，內(nèi)容主要涵蓋患者疾病信息、治療方案、體征癥狀自我管理、飲食建議及活動(dòng)咨詢等方面?；颊呙刻爝M(jìn)入IVR系統(tǒng)，針對(duì)錄音設(shè)備提出的問(wèn)題手動(dòng)輸入相關(guān)數(shù)據(jù)，并對(duì)每個(gè)參數(shù)進(jìn)行確認(rèn)且提供其身份代碼。此外，患者可通過(guò)IVR系統(tǒng)留言，尋求建議和幫助，隨時(shí)與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行聯(lián)系。當(dāng)出現(xiàn)異常值時(shí)，系統(tǒng)可觸發(fā)報(bào)警，醫(yī)務(wù)人員會(huì)以電話形式對(duì)患者進(jìn)行信息確認(rèn)及干預(yù)［14-15］。Capomolla課題組［16］納入了134例CHF患者，對(duì)IVR系統(tǒng)的作用效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。1年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，IVR系統(tǒng)組患者的急診入院率、心臟死亡率和CHF再入院率均低于常規(guī)護(hù)理組（P＜0.05）。隨著遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)及自動(dòng)化設(shè)備的發(fā)展，后期在IVR的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)了IVR系統(tǒng)數(shù)據(jù)周傳輸與每月電話聯(lián)系、每月1次24 h心肺活動(dòng)記錄等多形式結(jié)合的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)模式。但由于IVR系統(tǒng)成本較高且近年來(lái)移動(dòng)通訊設(shè)備的普及，目前該系統(tǒng)的應(yīng)用較少。

2.1.2 移動(dòng)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)移動(dòng)遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)是指患者使用手機(jī)、平板電腦等移動(dòng)設(shè)備對(duì)患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)?；谝苿?dòng)設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)了包括短信提醒、電話隨訪、微信平臺(tái)等模塊或功能對(duì)CHF患者進(jìn)行遠(yuǎn)程管理［17-20］。陳卓芳等［19］采用電話隨訪式護(hù)理對(duì)CHF患者進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組相比，電話隨訪組自我護(hù)理行為評(píng)分及生活質(zhì)量均較高（P＜0.05）。一項(xiàng)關(guān)于老年CHF患者遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)效果的系統(tǒng)綜述亦發(fā)現(xiàn)，結(jié)構(gòu)化電話支持干預(yù)可減少心衰相關(guān)住院率（P＜0.001）［21］。 郝秋風(fēng)等［17］隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)比了移動(dòng)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)與常規(guī)護(hù)理對(duì)慢性肺疾病或心衰患者臨床結(jié)局的影響。研究發(fā)現(xiàn)，使用智能掌上電腦數(shù)字輔助系統(tǒng)（PDA）的患者住院次數(shù)低于常規(guī)護(hù)理組（P=0.033）。Scherr等［22］發(fā)現(xiàn)，使用移動(dòng)電話終端進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)可降低心衰患者的住院頻率和住院時(shí)間，但約18%的患者因無(wú)法正確操作手機(jī)系統(tǒng)而未能進(jìn)行數(shù)據(jù)傳輸。雖然該研究在使用系統(tǒng)前對(duì)患者進(jìn)行了培訓(xùn)，后期分析認(rèn)為其缺失值未對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，但仍提示今后遠(yuǎn)程系統(tǒng)的設(shè)計(jì)需有針對(duì)性，且用戶界面需易用、友好和適合。目前使用移動(dòng)電話、智能手機(jī)的人群與日俱增，其為臨床醫(yī)護(hù)工作者及研究人員提供了一個(gè)很好的媒介，不僅能降低相關(guān)硬件設(shè)備的研發(fā)成本，而且能更加多樣化、個(gè)性化、自動(dòng)化地為CHF患者提供遠(yuǎn)程醫(yī)療保健服務(wù)。

2.1.3 基于自動(dòng)化設(shè)備的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)基于自動(dòng)化設(shè)備的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)在CHF患者遠(yuǎn)程管理中使用廣泛，是利用各種非侵入性電子技術(shù)設(shè)備（如體質(zhì)量秤和血壓監(jiān)測(cè)器）支持患者遠(yuǎn)程測(cè)量和自動(dòng)化傳輸生命體征或癥狀［23-25］。Kitsiou等［14］的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，基于自動(dòng)化設(shè)備的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)可有效降低患者的全因死亡率和心衰相關(guān)住院治療的發(fā)生率，風(fēng)險(xiǎn)降低的范圍分別為1.4%～6.5%和3.7%～8.2%。在自動(dòng)化設(shè)備傳輸數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，有研究也結(jié)合了個(gè)性化癥狀反應(yīng)系統(tǒng)，由醫(yī)師針對(duì)每位患者心衰癥狀和體征的控制目標(biāo)進(jìn)行個(gè)性化設(shè)置，要求患者每天回答問(wèn)題，并與非侵入性電子設(shè)備測(cè)量數(shù)據(jù)一起傳輸至中心服務(wù)器［26］。此外，自動(dòng)化設(shè)備的遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)亦發(fā)展細(xì)化至針對(duì)某些具體項(xiàng)目的健康監(jiān)測(cè)。Lynga等［24］的研究針對(duì)體重進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)。 Hale 課題組［27］則針對(duì)心衰藥物治療方案復(fù)雜、患者用藥依從性差等問(wèn)題，設(shè)計(jì)了遠(yuǎn)程藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。該系統(tǒng)由遠(yuǎn)程電子設(shè)備和監(jiān)控中心兩部分組成。遠(yuǎn)程電子設(shè)備是由一系列用于放置藥物的可拆卸的7×4個(gè)小箱子組成。每個(gè)小箱子均有攝像機(jī)將藥物圖像內(nèi)容傳送至監(jiān)控中心。設(shè)備安裝了視覺(jué)提醒（藍(lán)色燈光）和音頻警報(bào)，以便在需服藥時(shí)向患者發(fā)出警報(bào)，如患者未按時(shí)服藥，監(jiān)控中心會(huì)電話聯(lián)系患者或家屬。監(jiān)控中心每周提醒患者加藥，加藥后的圖像會(huì)傳送至中心設(shè)備以便進(jìn)行核查。許多遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)干預(yù)措施都試圖通過(guò)各種手段 （如增加患者健康教育、咨詢藥劑師、電子提醒等）改善患者用藥依從性問(wèn)題，但均為早期試驗(yàn)階段，且對(duì)健康結(jié)局的影響在一定程度上仍不可衡量［28-30］。Hale等設(shè)計(jì)的遠(yuǎn)程藥物監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一個(gè)很好的構(gòu)想，可作為復(fù)雜藥物治療CHF患者的獨(dú)立系統(tǒng)，也可作為遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)干預(yù)措施的補(bǔ)充。但該系統(tǒng)亦有明顯的局限性，其研究樣本較小，7×4個(gè)可拆卸小藥箱設(shè)備的設(shè)計(jì)使其只能裝填1周7天的藥物，且每天服藥次數(shù)不能超過(guò)4次，因此仍有待繼續(xù)開(kāi)發(fā)、完善和評(píng)價(jià)。

2.2 CHF患者植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)相關(guān)研究表明，對(duì)于CHF失代償晚期階段的患者，單純監(jiān)測(cè)和管理體重、心率、血壓等指標(biāo)對(duì)CHF的敏感性較低，不足以改善患者預(yù)后［31-34］。而植入式遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)因其能準(zhǔn)確、敏感地發(fā)現(xiàn)患者的血流動(dòng)力學(xué)變化，已成為CHF患者遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)的另一研究方向。目前，CHF患者植入性遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)主要包括監(jiān)測(cè)右心室壓力的植入式連續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)裝置 （implantable continuous hemodynamic monitor，ICHM）、植入式左心房壓力監(jiān)測(cè)裝置HeartPOD和無(wú)線肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)CardioMEMS裝置3類(lèi)。

2.2.1 右心室壓力監(jiān)測(cè)右心室壓力監(jiān)測(cè)是CHF患者最早的植入性遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。1996年Steinhaus等［35］首先使用該系統(tǒng)進(jìn)行了小樣本人群研究，證實(shí)了其用于院外CHF患者血流動(dòng)力學(xué)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的可行性。右心室壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可持續(xù)監(jiān)測(cè)右心室收縮壓、舒張壓、壓力上升及下降速率，為CHF患者的治療與管理提供依據(jù)［31］。多項(xiàng)研究均驗(yàn)證了右心室壓力遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)的有效性，COMPASS-HF研究是目前較大的評(píng)價(jià)植入式右心室壓力監(jiān)測(cè)裝置（ICHM）效果的前瞻性多中心研究，結(jié)果顯示ICHM組與接受最佳藥物治療的對(duì)照組相比，CHF 惡化住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降了 36%（P=0.03）［36-37］。

2.2.2 左心房壓力監(jiān)測(cè)心功能失代償?shù)奶卣餍员憩F(xiàn)為左心房壓力升高。因此，繼右心室壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)使用后，研究者對(duì)左心房壓力遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)亦進(jìn)行了探索。2007年Ritzema課題組首次將左心房壓力監(jiān)測(cè)裝置HeartPOD應(yīng)用于CHF患者，通過(guò)射頻傳輸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)左心房壓力和心內(nèi)心電圖等對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)8例植入該裝置的CHF患者平均左心房壓力下降了2.8 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）?？梢?jiàn)，左心房壓力監(jiān)測(cè)提高了患者的左心室射血分?jǐn)?shù)并改善了患者的癥狀和預(yù)后［38-39］。雖然右心室壓力監(jiān)測(cè)和左心房壓力監(jiān)測(cè)能早期敏感地發(fā)現(xiàn)CHF患者血流動(dòng)力學(xué)的變化，但其需長(zhǎng)期皮下植入程控或感應(yīng)原件，且操作相對(duì)復(fù)雜，對(duì)術(shù)者要求較高。因此，其實(shí)用性、效果和裝置植入并發(fā)癥等仍需進(jìn)一步探索和驗(yàn)證。

2.2.3 無(wú)線肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)2007年，Castro等首次報(bào)道了1例無(wú)線肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)CardioMEMS系統(tǒng)植入的案例，證實(shí)了無(wú)線肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)的可行性［40］。CardioMEMS裝置是由一個(gè)電子系統(tǒng)和植入肺動(dòng)脈分支的無(wú)線壓力傳感器組成，可監(jiān)測(cè)患者肺動(dòng)脈壓和心率。相關(guān)試驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，肺動(dòng)脈充盈壓力可在患者出現(xiàn)體重增加和失代償癥狀前幾天升高，為CHF患者干預(yù)提供了一個(gè)時(shí)間窗［41-42］。2011 年 Abraham 等［42-43］納入了550例植入CardioMEMS裝置的CHF患者，發(fā)現(xiàn)無(wú)線肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)可降低患者的肺動(dòng)脈壓、再入院率和CHF住院患者比例。與右心室壓力監(jiān)測(cè)和左心房壓力監(jiān)測(cè)相比，無(wú)線肺動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷小，植入的整體操作更為簡(jiǎn)單，且無(wú)需長(zhǎng)期皮下植入程控或感應(yīng)組件，臨床應(yīng)用前景更廣泛［31,44-45］。CardioMEMS在 2014年已獲得美國(guó)食品和藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)，成為首個(gè)用于1年內(nèi)有CHF住院史NYHA心功能Ⅲ級(jí)患者的無(wú)線植入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)［46］。近年來(lái)，相關(guān)研究聚焦CardioMEMS系統(tǒng)進(jìn)一步分析了其成本效益，且較常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一為質(zhì)量調(diào)整生命年 （quality adjusted life years,QALYs）。QALYs是一種健康改善測(cè)量方法，考慮了健康干預(yù)措施給患者帶來(lái)的生存質(zhì)量與生存時(shí)間兩方面影響的綜合指標(biāo)［47］。2017年，Cowie課題組針對(duì)無(wú)線肺動(dòng)脈壓力CardioMEMS遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)在歐洲醫(yī)療系統(tǒng)中的價(jià)值仍存在不確定性的問(wèn)題，對(duì)CardioMEMS進(jìn)行了成本效益分析，結(jié)果顯示CardioMEMS組和常規(guī)治療組的QALYs分別為3.14年和2.57年。觀察組增加了0.57個(gè)QALYs，由此產(chǎn)生的增量成本效益比率為每質(zhì)量調(diào)整生命年 24 772 歐元［48］。 Sandhu 等［49］研究發(fā)現(xiàn)CardioMEMS組每例患者平均住院治療2.18次，對(duì)照組則為3.12次?？梢?jiàn)，CardioMEMS遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)將NYHAⅢ級(jí)CHF患者的住院治療次數(shù)減少了0.94次；且CardioMEMS組QALYs高于對(duì)照組（2.74 vs 2.46）。

3 小結(jié)

遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)能改善慢性心力衰竭患者的臨床結(jié)局，提高其生活質(zhì)量、優(yōu)化醫(yī)療資源，在心衰的治療和管理中發(fā)揮著重要作用。非侵入性和侵入性遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)是CHF患者的兩種監(jiān)護(hù)模式，前者能便利地采集、追蹤、傳輸和分析患者的生命體征、癥狀、體質(zhì)量等信息，后者則能早期發(fā)現(xiàn)患者心輸出量、肺動(dòng)脈壓等血流動(dòng)力學(xué)變化，以便盡早針對(duì)失代償征象采取干預(yù)措施。植入性遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)系統(tǒng)作為近年來(lái)新興的研究領(lǐng)域，雖然具有良好的經(jīng)濟(jì)成本效益，但設(shè)備及維護(hù)成本高，臨床應(yīng)用多限于參與批準(zhǔn)后的研究，設(shè)備完整性、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及長(zhǎng)期預(yù)后效果亦需進(jìn)一步探討。但隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、植入性遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)設(shè)備的發(fā)展及更多經(jīng)驗(yàn)的獲得，相信植入性持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)具有較好的臨床應(yīng)用前景。兩種監(jiān)護(hù)模式各有利弊，研究者需辨證看待其作用，且仍需更多的研究繼續(xù)深入地探索兩者的適用人群、影響因素和經(jīng)濟(jì)效益等。