張翠紅，許方蕾 ，益?zhèn)デ?，單 娟，彭 蕾 ，齊小文

（1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院徐匯分院，上海 200235；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院，上海 200065）

直腸癌（rectal cancer,RC）是我國常見惡性腫瘤之一，多發(fā)于平均年齡70歲的老年人，且隨著年齡的增長，發(fā)病率急劇增加［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，被診斷為直腸癌最高風(fēng)險(xiǎn)年齡階段為80～89歲［2］。據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心 （International Agency for Research on Cancer,IARC）資料顯示，2012年全世界約有136萬結(jié)直腸癌新發(fā)病例，居惡性腫瘤第三位［3］。目前，手術(shù)切除仍是直腸癌的首選治療方法［1］。隨著老年患者直腸癌手術(shù)量的上升，術(shù)后泌尿功能障礙也日益得到關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道，接受直腸癌治療的患者中，30%～70%會(huì)出現(xiàn)一定程度的泌尿功能障礙［4］。國外研究顯示，直腸系膜全切術(shù)后低吻合和盆腔內(nèi)臟神經(jīng)損傷可導(dǎo)致圍手術(shù)期盆底神經(jīng)肌肉損害，進(jìn)而發(fā)生尿失禁，且直腸癌術(shù)后膀胱功能障礙的發(fā)生率為8%～54%［5］。尿失禁可導(dǎo)致患者發(fā)生跌倒、出現(xiàn)失禁性皮炎，增加住院時(shí)間［6］。本研究通過調(diào)查直腸癌術(shù)后老年患者的尿失禁現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為制訂合理的護(hù)理方案提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象采用便利抽樣的方法選取2017年5月—2018年5月收治于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院徐匯分院（二級(jí)甲等醫(yī)院）行直腸癌手術(shù)的老年患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床診斷為直腸癌；②年齡≥60歲；③初次行直腸癌手術(shù)，且處于手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)；④知情同意并自愿參加本次調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他器官重大疾病者；②有直腸息肉者；③術(shù)前已發(fā)生尿失禁者；③存在認(rèn)知交流障礙者。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具及觀察指標(biāo)①一般情況調(diào)查表。由研究者根據(jù)研究目的及內(nèi)容自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括人口社會(huì)學(xué)資料（如年齡、性別、學(xué)歷、文化程度、婚姻狀況等）和疾病相關(guān)資料（如既往史、手術(shù)方式、鎮(zhèn)痛泵使用時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、實(shí)驗(yàn)室檢查尿常規(guī)等）兩部分。②國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡表（Incontinence Questionnaire-Short Form，ICIQ-SF）。該量表由 Avery等［7］于2004年編制，包括4個(gè)條目，采用累計(jì)評(píng)分法，將尿失禁嚴(yán)重程度分為3個(gè)等級(jí)，輕度：總分≤7分，中度：總分7～14分，重度：總分≥14分。量表總分為25分，得分越高，說明尿失禁程度越嚴(yán)重。該量表的信度是0.95［7］。③觀察并記錄患者尿失禁的發(fā)生情況。尿失禁的診斷參照國際泌尿協(xié)會(huì)及國際尿控學(xué)會(huì)2010年的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。依據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)，尿失禁包括5種類型，①壓力性尿失禁：即咳嗽、打噴嚏、大笑、運(yùn)動(dòng)或體位改變時(shí)發(fā)生的不自主控制或在上廁所前有尿液漏出；②急迫性尿失禁：即尿頻、尿急、夜尿次數(shù)增多，不能自主控制或在上廁所前有尿液漏出；③充溢性尿失禁：即因尿液排出障礙而引起的不完全尿閉；④功能性尿失禁：即身體運(yùn)動(dòng)障礙、精神錯(cuò)亂、譫妄、癡呆等引起的尿失禁；⑤混合性尿失禁：即合并壓力性和急迫性尿失禁表現(xiàn)［8］。

1.2.2 調(diào)查方法由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的護(hù)理人員對(duì)診斷為直腸癌需行擇期手術(shù)的老年患者進(jìn)行兩次現(xiàn)場問卷調(diào)查，包括：入院24 h內(nèi)及術(shù)后留置導(dǎo)尿管拔除3 d內(nèi)。調(diào)查時(shí)，護(hù)理人員先向患者講解問卷的內(nèi)容及填寫要求，并現(xiàn)場發(fā)放問卷調(diào)查表，待問卷填寫完畢后當(dāng)場收回并及時(shí)核查。對(duì)于因視力障礙或文化程度影響不能獨(dú)立完成問卷者，由護(hù)理人員協(xié)助其理解后完成。本次研究共調(diào)查患者170例，發(fā)放問卷170份，回收有效問卷159份，有效回收率93.5%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法調(diào)查數(shù)據(jù)利用Excel進(jìn)行雙人錄入，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)后，采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述；對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析；對(duì)可能的影響因素進(jìn)行Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料及術(shù)后尿失禁影響因素的單因素分析被調(diào)查的159例老年直腸癌患者年齡60～87歲，平均年齡（71.2±7.8）歲。具體一般資料及尿失禁單因素分析結(jié)果詳見表1。

2.2 老年直腸癌患者術(shù)后尿失禁發(fā)生情況159例老年直腸癌患者中有38例術(shù)后發(fā)生尿失禁，發(fā)生率為23.9%。按尿失禁類型分：充溢性尿失禁21例（55.3%），壓力性尿失禁7例 （18.4%），混合性尿失禁10例（26.3%）；按尿失禁嚴(yán)重程度分：輕度 35例（92.1%），中度3例（7.9%）。尿失禁的處理方式：重新留置導(dǎo)尿管8例（21.1%），未作特殊處理或僅尿失禁后更換病衣褲患者30例（78.9%）。

2.3 老年直腸癌患者術(shù)后尿失禁的多因素分析以術(shù)后是否發(fā)生尿失禁為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行Logistic二元回歸分析。結(jié)果可見，年齡、腹部或盆腔手術(shù)史、BMI、尿路感染等變量納入回歸方程，詳見表2。

3 討論

3.1 老年直腸癌患者術(shù)后尿失禁發(fā)生現(xiàn)狀及原因隨著人口老齡化及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，老年手術(shù)患者增多，術(shù)后并發(fā)尿失禁的概率也隨之增加。本研究159例老年直腸癌手術(shù)患者中，術(shù)后發(fā)生尿失禁38例，發(fā)生率為23.9%。而國外文獻(xiàn)［9］報(bào)道的直腸癌術(shù)后尿失禁發(fā)生率為30%～70%。這可能與患者選取的地域、樣本量不一致，以及患者群體的特殊性等有關(guān)。本次調(diào)查顯示腹腔鏡手術(shù)占71.1%。腹腔鏡是治療直腸癌的主要手術(shù)方法，但患者術(shù)后容易發(fā)生充溢性尿失禁。腹腔鏡器械的牽拉引起短暫的神經(jīng)失用癥、氣腹壓力對(duì)腎臟功能及血流的影響是導(dǎo)致腹腔鏡手術(shù)后尿失禁發(fā)生率增加的重要原因［10-12］。臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員往往對(duì)尿失禁發(fā)生的相關(guān)因素不夠重視，缺乏對(duì)患者排尿功能的評(píng)估及術(shù)前相關(guān)檢查，幫助患者進(jìn)行排尿功能康復(fù)時(shí)比較盲目，出院宣教中缺乏相關(guān)內(nèi)容指導(dǎo)等，以上原因均可導(dǎo)致老年直腸癌患者術(shù)后尿失禁的發(fā)生。分析以上原因，提示在以后的臨床工作中，應(yīng)對(duì)護(hù)士加強(qiáng)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，使其能及時(shí)評(píng)估患者的手術(shù)方式，并在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后加強(qiáng)對(duì)患者排尿功能的評(píng)估且能根據(jù)評(píng)估結(jié)果及時(shí)給予其盆底肌功能鍛煉及膀胱功能鍛煉指導(dǎo)。

3.2 老年直腸癌患者術(shù)后尿失禁的影響因素①年齡。研究結(jié)果顯示，年齡是老年直腸癌患者術(shù)后發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），且隨著年齡的增長，尿失禁發(fā)生的概率增加。這與美國Tekkis等[13]對(duì)295例患者的研究結(jié)果相同。年齡的增長對(duì)泌尿系統(tǒng)的影響包括膀胱容量減小、膀胱收縮能力減弱及忍尿能力下降。②腹部及盆腔手術(shù)史。研究結(jié)果顯示，腹部盆腔手術(shù)史是老年直腸癌患者術(shù)后尿失禁發(fā)生的危險(xiǎn)因素 （P＜0.05)。這可能與骨盆剝離過程中神經(jīng)受損或改變骨盆物理結(jié)構(gòu)造成的解剖變化有關(guān)。這也提示護(hù)士在評(píng)估時(shí)需了解患者有無腹部盆腔手術(shù)史。③BMI。研究結(jié)果顯示，BMI＞25是老年直腸癌術(shù)后發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)因素（P＜0.001）。流行病學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖是尿失禁的危險(xiǎn)因素［14］。有研究表明，急迫性尿失禁和壓力性尿失禁的患病率隨著體質(zhì)量指數(shù)的增加而成比例增加［15］。體質(zhì)量減輕有助于降低患尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)。提示老年直腸癌肥胖患者應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行鍛煉，控制體重。④手術(shù)時(shí)間。研究結(jié)果顯示，老年患者手術(shù)時(shí)間越長，其發(fā)生尿失禁的概率也越大。原因可能為長時(shí)間的手術(shù)需要注射的麻醉藥物劑量較大，麻醉時(shí)間也相應(yīng)延長，將對(duì)膀胱括約肌功能恢復(fù)產(chǎn)生一定影響［16］。⑤尿路感染。研究結(jié)果顯示，尿路感染是老年直腸癌術(shù)后發(fā)生尿失禁的危險(xiǎn)因素（P＜0.001）。留置導(dǎo)尿時(shí)間越長，發(fā)生尿路感染的機(jī)會(huì)也越大。趙曉梅等［17］研究顯示，在直腸癌術(shù)后留置尿管期間，使用膀胱功能訓(xùn)練儀實(shí)現(xiàn)對(duì)尿管的夾閉與開放，能有效改善膀胱功能?？焖倏祻?fù)外科理念認(rèn)為，術(shù)后盡早拔除尿管更能夠幫助患者早日恢復(fù)尿控能力。另有研究認(rèn)為，早期拔除尿管及下床活動(dòng)能夠有效減少尿潴留及尿路感染發(fā)生率，有利于膀胱功能的恢復(fù)［18］。

3.3 不同類型尿失禁的護(hù)理方案盆底肌肉鍛煉可有效促進(jìn)尿失禁恢復(fù)。急迫性尿失禁采用膀胱訓(xùn)練［19-20］，需增強(qiáng)患者的主動(dòng)排尿意識(shí)，避免長時(shí)間憋尿，鼓勵(lì)患者在床上使用便盆，盡量減少增加腹壓的動(dòng)作，如咳嗽、打噴嚏、大笑、劇烈運(yùn)動(dòng)、突然坐起等［21］。充溢性尿失禁可能是由于尿道梗阻、膀胱收縮能力不足以及對(duì)副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的感覺減弱所致［4］。建議術(shù)前3～5 d開始膀胱訓(xùn)練及盆底肌訓(xùn)練。術(shù)后在病情允許的情況下，應(yīng)指導(dǎo)患者盡早開始盆底肌訓(xùn)練和膀胱訓(xùn)練［22］。

4 小結(jié)

老年直腸癌術(shù)后尿失禁現(xiàn)況調(diào)查顯示，年齡、腹部盆腔手術(shù)史、BMI≥25、尿路感染是術(shù)后尿失禁發(fā)生的危險(xiǎn)因素。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視老年直腸癌患者術(shù)前、術(shù)后排尿功能的評(píng)估及盆底肌鍛煉，做好留置導(dǎo)尿管理，同時(shí)可組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與老年直腸癌手術(shù)患者排尿功能康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后全程干預(yù)。由于此次研究對(duì)象為住院患者，且研究時(shí)間有限，可能對(duì)結(jié)果數(shù)據(jù)有一定影響。今后有待繼續(xù)跟蹤調(diào)查出院后老年直腸癌患者尿失禁的發(fā)生情況。