劉心怡 劉 穩(wěn) 陳 文 蔣虹麗

復旦大學公共衛(wèi)生學院，上海，200032

很多國家的衛(wèi)生服務體系面臨割裂和碎片化的問題，衛(wèi)生系統(tǒng)整體績效水平因此受到影響，整合式衛(wèi)生服務在多國已有探索實踐[1-2]。世界衛(wèi)生組織將整合式衛(wèi)生服務(Integrated Health Care)定義為對醫(yī)療衛(wèi)生體系內的各項資源加以組織管理，使患者可以根據(jù)需要從中獲取系統(tǒng)性、一體化的醫(yī)療衛(wèi)生服務，獲得理想的健康效果和相應的經濟價值[3]。國內學者以往對國際進展的關注多集中于多個醫(yī)院結成醫(yī)療集團后的運作經驗，例如各級各類醫(yī)院互補、分級診療制度化、服務外包、監(jiān)管公開和集團信息化等[1, 4-7]。而當前其他國家創(chuàng)新探索中的整合范圍延伸更廣，如住院與康復、養(yǎng)老的服務整合等。

筆者通過檢索PubMed、Web of Science、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫，搜集國內外關于整合式衛(wèi)生服務的相關研究，總結國外的最新進展，歸納改革理念和機制設計的共性特征，為我國改革提供經驗借鑒。

1 英國的整合式衛(wèi)生服務

1.1 整合服務的內容和形式

國家衛(wèi)生服務體系(National Health Service, NHS)是英國福利制度的特色體現(xiàn)，公立醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)療中心、診所和養(yǎng)老院等是NHS服務提供的基本單位[8]。在NHS體系中，英國探索建立整合式衛(wèi)生服務網絡(Integrated Care Network, ICN)，加強不同層級各類機構的合作，以多樣化的項目形式為患者提供連續(xù)的醫(yī)療保健服務，其特點是整合向基層延伸，同時重視社會組織的協(xié)助聯(lián)合[9]。

很多地區(qū)的整合醫(yī)療試點(Integrated Care Pilot, ICP)將NHS的醫(yī)院與NHS體系外的其他組織聯(lián)合起來。例如由倫敦戰(zhàn)略衛(wèi)生局提供資金支持的倫敦西北部ICP在社區(qū)整合了社會服務部門與初級保健機構、二級保健機構和心理健康護理部門等組織。ICP由數(shù)個多學科小組組成，每個小組包括5-17名全科醫(yī)生以及護士、?？漆t(yī)師、社會工作者和其他專業(yè)人員，以更好地協(xié)調不同服務者或機構之間的合作，特別是為高風險住院患者提供醫(yī)療服務。

中期照護(Intermediate Care)和康復服務也是較典型的整合，比如Housing 21計劃得到議會、NHS和住房協(xié)會等多部門支持，為不能繼續(xù)住院或需要回家休養(yǎng)的殘疾患者提供6-8周包括強化康復的全方位護理服務，由全科醫(yī)生、地區(qū)護士、職業(yè)治療師、物理治療師、社會工作者和護理管理者等多專業(yè)人員協(xié)作服務[10]。

1.2 整合項目質量監(jiān)管機制

在NHS分層明確的服務體系中，監(jiān)管體系的質量要求貫穿各類服務，包括新興的整合項目[11]。所有醫(yī)療機構受到醫(yī)療質量委員會(Care Quality Commission, CQC)對醫(yī)療質量與安全的監(jiān)管，主要監(jiān)管手段包括注冊、智能監(jiān)測、實地檢查、機構評級及強制執(zhí)行權等。

國家衛(wèi)生與臨床卓越研究院(National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE)也與質量監(jiān)管密切相關，主要負責技術評估及質量標準和規(guī)范指南的制定。NICE開發(fā)的質量結果框架 (Quality Outcomes Framework, QOF)適用于NHS的所有醫(yī)療衛(wèi)生機構，以此為基礎的考核評價為確保整合式衛(wèi)生服務的質量發(fā)揮了重要作用[11]。

1.3 質量監(jiān)管下整合項目支付激勵機制

中央政府通過區(qū)域辦事處、地區(qū)衛(wèi)生部門和全科醫(yī)生基金管理部門等落實對醫(yī)療服務的補償[10]，NHS按服務人頭支付全科醫(yī)生工資，并結合質量考核結果有所調整。全科醫(yī)生按照QOF標準提供預防服務、診療疾病、規(guī)范管理慢性病、篩查疾病、進行預防接種等，可得到相應得分，獲得不同程度的經濟獎勵。從2009年起，NHS對醫(yī)院也開始實施按績效支付，醫(yī)院總收入的2.5%預留為績效部分，若未達到既定績效目標，預留不予歸還。

2 德國的整合式衛(wèi)生服務

德國的醫(yī)療保健制度采取分權制，治理權被賦予醫(yī)療衛(wèi)生服務提供方和支付方，以自我監(jiān)管為主。長期以來，公共衛(wèi)生、初級保健、二級醫(yī)療服務及住院服務在機構間明確分離[7]。疾病基金與地區(qū)醫(yī)師協(xié)會確定門診服務的支付標準，與醫(yī)院確定住院服務的支付標準，導致支付方與服務提供的個人和機構很少直接合作。

2.1 政府法案推動創(chuàng)新的、競爭的整合服務

為了解決分權治理傳統(tǒng)下機構間合作不暢的問題，德國在推動整合服務發(fā)展的過程中，秉持給予支付方和服務提供方高度自由以促進創(chuàng)新和競爭的原則，促使相關機構設計創(chuàng)造性的整合形式，并進行有效的競爭。2000年，《醫(yī)療改革法案》提出整合式衛(wèi)生服務，規(guī)定疾病基金和醫(yī)療服務提供者經協(xié)商，可以自由進行創(chuàng)新性的跨部門合作。2004年，《醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)代化法案》取消了疾病基金必須與地方醫(yī)師協(xié)會簽約的規(guī)定，個體醫(yī)生、診所、養(yǎng)老院、制藥公司和醫(yī)療設備制造商等服務提供者也可以與疾病基金合作，創(chuàng)建靈活的整合項目；建立“1%條款”確保資金用作整合創(chuàng)新的啟動基金(Start-up funding)；規(guī)定不需因新建整合項目而進行預算調整。同時，德國也積極進行按績效支付、捆綁支付和疾病管理方案等方面的探索，不同部門的整合有所加強[7]。

2.2 啟動基金經濟激勵下整合服務項目蓬勃發(fā)展

“1%條款”具體是指經濟激勵金額最高可達部門預算的1%，各部門可在此范圍內適當調整預算[12]。在大量啟動基金支持下，德國已有數(shù)千個整合式衛(wèi)生服務試點(ICP)。歐洲其他國家的實踐也證明了經濟激勵是促進整合式衛(wèi)生服務的關鍵因素[13]。

自2008年底啟動基金停止以來，ICP的增長速度放緩。2012年，《醫(yī)療保健提供法案》要求ICP的運營結余確認后才能再獲得聯(lián)邦保險局許可，進一步減慢了ICP的增長。2015年啟動基金重啟，目標是促進跨部門合作、遠程醫(yī)療、農村地區(qū)保健服務及改善多病患者用藥安全的項目創(chuàng)新[13]。

2.3 關注ICP項目運行評估

許多ICP能夠控制成本或提高護理質量，但ICP數(shù)量過多，很難評定最佳ICP項目，尤其對質量和成本控制沒有統(tǒng)一的評估機制和衡量標準。ICP項目通常不公開內部數(shù)據(jù)，也缺少證據(jù)說明ICP失敗的原因，如ICP的參與者人數(shù)少、服務提供者缺乏合作、缺乏組織管理能力或者服務中出現(xiàn)不良事件等[14]。

為改善ICP效果，德國探索強制要求ICP報告基于標準化質量測量指標的確切結果，2015年法案還要求ICP在4年后證明其經濟可行性，以支持之后的許可運行決策。

3 美國的整合式衛(wèi)生服務

責任醫(yī)療組織(Accountable Care Organizations, ACOs)是奧巴馬政府大力推動的整合式衛(wèi)生服務新形式，建立了以初級保健為主導的服務模式，將醫(yī)療費用的支付與醫(yī)療質量相聯(lián)系，實現(xiàn)了以價值為核心的補償機制[15]。

3.1 ACOs的內涵

ACOs形式多樣，醫(yī)院、全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生和其他醫(yī)療服務專業(yè)人員等服務提供方聯(lián)合在一起，共同對患者醫(yī)療服務的質量和成本負責[16]。目前，ACOs服務范圍有明顯的社會化傾向，從以“診療為中心”不斷延伸到提供預防保健、社區(qū)基本醫(yī)療、康復、家庭護理等多種服務[5]。

ACOs具有3個核心特征，即以初級保健醫(yī)生為基礎、采取與降低總成本和提升質量相關的支付方式、采取能體現(xiàn)節(jié)約的績效考核措施[15]，表現(xiàn)在以下3個方面。①醫(yī)保費用的結余分享與超支分擔，即在保證醫(yī)療服務達到必要質量要求的情況下，醫(yī)療支出低于預先設定的費用標準，節(jié)省的醫(yī)療費用越多，ACOs可以獲得的經濟獎勵越多。②醫(yī)療質量的績效和質量考評，即ACOs需滿足醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)制定的醫(yī)療服務質量績效考核標準，才可獲得結余收益，具體比例與指標完成情況掛鉤。③信息共享與公開[2]。

3.2 醫(yī)療保險的外部激勵

與保險公司通過嚴格控制或限制參保者就醫(yī)選擇范圍以控制費用不同，ACOs是服務提供者的聯(lián)合，確保了患者就診選擇下的供方競爭。醫(yī)療保險仍發(fā)揮外部激勵作用，按人頭支付為基礎的捆綁支付、結余分享等新的機制設計體現(xiàn)了對質量和成本權衡的績效引導，促使ACOs開發(fā)各種形式的資源整合。醫(yī)療保險共享儲蓄計劃(Medicare Shared Savings Program, MSSP)設立對ACOs的獎罰機制，激勵醫(yī)療機構在改善服務質量的同時盡可能節(jié)約醫(yī)療費用[17]。

ACOs還采用讓渡剩余索取權的方式鼓勵降低成本。醫(yī)生按工作量取酬，一部分留作獎懲資金[18]，服務提供者同時完成費用控制和質量改善的年度目標將會獲得獎勵，反之將被罰款。獎懲規(guī)則和標準需取得醫(yī)生、醫(yī)院和其他提供者等ACOs成員的共識[19]。

3.3 與獎懲相關的質量管理指標

2006年CMS推出醫(yī)生質量報告系統(tǒng)，設立了33項質量控制的考核指標和高達60%的結余返還獎勵。指標包括體重監(jiān)控、乳腺癌預防、高血壓/高血脂/高血糖預防、患者溝通、健康教育、戒煙指導、抑郁癥預防等各個方面，根據(jù)綜合質量得分確定返還的不同結余比例，醫(yī)療機構的返還獎勵等于實際醫(yī)療費用結余與返還結余比例的乘積[20]。

4 對我國發(fā)展整合式衛(wèi)生服務的啟示

英、德、美的醫(yī)療服務體系架構穩(wěn)定，分級診療執(zhí)行嚴格，需要解決的主要問題是促進機構之間的合作，提升以患者為中心的效率和績效，為患者提供更具有連續(xù)性的、形式靈活、質量可靠、以績效為目標的整合服務[7, 9, 15]。英國為應對患者不同病程階段在多個機構接受服務的碎片化問題，重視協(xié)調多學科聯(lián)合，重點推動并持續(xù)更新QQF考核體系對整合服務績效的引導[11]。德國不斷更新法案，設計啟動基金等機制，大力促進服務提供者靈活創(chuàng)新合作，并探索開發(fā)用于整合服務的質量評價工具[13]。美國ACOs是服務提供者的聯(lián)合，患者就診選擇權維持了供方競爭，醫(yī)療保險作為外部激勵，以支付改革引導ACOs成員重視并合作改善質量與成本并重的績效[16]。

整合式衛(wèi)生服務更強調對需方健康的影響和改善，不再是對各個供方機構服務提供的關注，這一出發(fā)點并不同于現(xiàn)階段我國通過醫(yī)療聯(lián)合體改革加強基層服務能力的問題指向。但是，整合式衛(wèi)生服務的先進理念及有關探索實踐可以適當融入我國當前改革，國際先進經驗對我國發(fā)展整合式衛(wèi)生服務的啟示如下。

4.1 建立有利于整合的長效激勵機制

從國際經驗的視角來看，促進醫(yī)療服務整合需考慮不同級別、不同專業(yè)機構的特征，整合目標既促使合適的機構提供合適的服務，更強調機構間的合作[6]。通過以支付改革為主的激勵約束規(guī)則和信息共享，可保障合作關系的持續(xù)。支付改革有如下要點：①支付單元應適應靈活多樣的整合服務，不對其固化，以鼓勵整合服務的提供及形式內容的創(chuàng)新；②由于支付單元不固化，支付標準更多依賴整合服務的結果，建立對于整合服務科學合理的質量評價標準體系至關重要；③將支付與績效考核緊密關聯(lián)，體現(xiàn)明確的績效導向，實現(xiàn)對整合各方共同的激勵；④支付標準中增加對疾病風險的考慮，保障基金的可持續(xù)性。

4.2 依賴以質量為導向的績效管理體系實現(xiàn)激勵

建立科學的、以質量為導向的績效管理體系。①建立政府主導的醫(yī)療質量評價指標體系，對具體指標進行標準化，不同地區(qū)可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況靈活組建相應的質量評價指標體系；②信息化采集質量信息，加強對醫(yī)療服務各個過程的監(jiān)管，建立完善的監(jiān)督、預警、審查體系；③對于醫(yī)療質量和醫(yī)療機構績效的質量評價可由行業(yè)或第三方執(zhí)行，可根據(jù)不同的醫(yī)療服務領域和專業(yè)化特點，對不同的醫(yī)療機構制定適宜的質量考核標準，引導其實現(xiàn)服務的價值性和不同醫(yī)療服務之間的連續(xù)性。