張 進(jìn) 馬 星 楊立斌楊琳麗曹德品

1哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，哈爾濱，150081；2哈爾濱醫(yī)科大學(xué)高教研究與教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)中心，哈爾濱，150081

由于工作負(fù)荷大、工作資源有限、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)高、醫(yī)患關(guān)系緊張等因素，目前，我國臨床醫(yī)生普遍面臨著超負(fù)荷的職業(yè)壓力。雖然適當(dāng)?shù)穆殬I(yè)壓力有助于讓工作更具挑戰(zhàn)性，有助于提高個(gè)人工作效率和積極性。但一旦職業(yè)壓力超過個(gè)人承受的臨界值，醫(yī)生將面臨阻斷性壓力，會(huì)導(dǎo)致職業(yè)倦怠，危害到個(gè)人的身心健康。積極關(guān)注臨床醫(yī)生職業(yè)壓力源，一方面可以進(jìn)一步補(bǔ)充和完善職業(yè)壓力理論，清晰地揭示職業(yè)壓力源的結(jié)構(gòu)，并針對(duì)各具體壓力提出干預(yù)的靶點(diǎn)，從而幫助臨床醫(yī)生進(jìn)行壓力管理，為此類問題的后續(xù)研究或其他職業(yè)壓力的相關(guān)研究提供實(shí)證和方法學(xué)指導(dǎo)；另一方面，研究臨床醫(yī)生職業(yè)壓力問題對(duì)于維護(hù)醫(yī)生的身心健康、構(gòu)建良好的醫(yī)患關(guān)系乃至促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展都有重要的理論和實(shí)踐意義。

1 臨床醫(yī)生職業(yè)壓力的內(nèi)涵與壓力超載的危害

1.1 臨床醫(yī)生職業(yè)壓力的內(nèi)涵界定

職業(yè)壓力的研究始于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。1936年，加拿大學(xué)者Hans Selye最早提出醫(yī)學(xué)上壓力的概念，他認(rèn)為壓力是破壞生物有機(jī)體內(nèi)部平衡的“一般適應(yīng)綜合征”[1]?？偟膩碚f，臨床醫(yī)生職業(yè)壓力是指當(dāng)職業(yè)要求迫使臨床醫(yī)生作出偏離常態(tài)機(jī)能的改變時(shí)所引起的壓力。既往研究提示，對(duì)于職業(yè)壓力的定義和理解主要集中在3個(gè)角度：刺激學(xué)說、反應(yīng)學(xué)說和“刺激-反應(yīng)”學(xué)說。其中，刺激學(xué)說注重職業(yè)壓力的來源，反應(yīng)學(xué)說注重職業(yè)壓力的應(yīng)激表現(xiàn)，而刺激-反應(yīng)學(xué)說更加注重職業(yè)壓力的反應(yīng)機(jī)制[2]。而現(xiàn)有研究主要以臨床醫(yī)生工作壓力源為出發(fā)點(diǎn)，主要集中在造成醫(yī)生職業(yè)壓力反應(yīng)的源分類研究。

1.2 臨床醫(yī)生職業(yè)壓力超載的危害

超負(fù)荷職業(yè)壓力會(huì)對(duì)臨床醫(yī)生的身心健康產(chǎn)生消極影響，進(jìn)而可能會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系，形成惡性循環(huán)。臨床醫(yī)生職業(yè)壓力超載的消極影響主要體現(xiàn)在4個(gè)方面[1-2]。首先，在生理健康危害方面。慢性壓力會(huì)導(dǎo)致人體的自主神經(jīng)系統(tǒng)長期處于激活狀態(tài)，會(huì)使人體內(nèi)的糖皮質(zhì)激素分泌增多、血壓升高、血脂代謝異常，提高糖尿病、高血壓、消化性潰瘍等疾病的發(fā)生率。其次，在心理和行為危害方面。職業(yè)壓力過大會(huì)使臨床醫(yī)生產(chǎn)生焦慮、易怒、抑郁和沮喪的負(fù)面情緒。同時(shí)會(huì)誘發(fā)不良行為的產(chǎn)生，為舒緩心理壓力，部分臨床醫(yī)生可能會(huì)轉(zhuǎn)而選擇吸煙、酗酒等發(fā)泄方式，部分臨床醫(yī)生甚至可能會(huì)有自殺等極端應(yīng)激傾向。再次，在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量危害方面。臨床醫(yī)生的工作要求和工作資源不匹配，低工作滿意度和獲得感，易產(chǎn)生消極倦怠情緒。具體表現(xiàn)為，臨床醫(yī)生無心投入更多精力到醫(yī)療活動(dòng)中，服務(wù)態(tài)度更為冷漠，缺乏工作積極性，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不斷降低 ，造成高缺勤率和高離職率。最后，可能會(huì)降低醫(yī)療服務(wù)效能、生產(chǎn)力和醫(yī)學(xué)人才數(shù)量，加劇醫(yī)患對(duì)立進(jìn)而影響就醫(yī)秩序，影響到衛(wèi)生服務(wù)體系的健康可持續(xù)發(fā)展。

2 臨床醫(yī)生職業(yè)壓力源結(jié)構(gòu)

臨床醫(yī)生職業(yè)壓力源是指造成臨床醫(yī)生身心緊張或焦慮的工作情景內(nèi)的各類因素。實(shí)踐和研究證明，臨床醫(yī)生職業(yè)壓力源不僅與醫(yī)生自身因素有關(guān)，也與外界環(huán)境刺激有關(guān)，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)、家庭、患者及其家屬、社會(huì)聯(lián)合作用的結(jié)果。

2.1 超負(fù)荷工作環(huán)境下醫(yī)生心理壓力增大

任素娟對(duì)某醫(yī)院的調(diào)查顯示，76%的臨床醫(yī)生每天實(shí)際工作遠(yuǎn)大于8小時(shí)[3]。由此可見，臨床醫(yī)生超負(fù)荷工作問題十分嚴(yán)重。超負(fù)荷工作不僅僅意味著工作時(shí)間或任務(wù)量的增加，還包含著個(gè)人能力、動(dòng)機(jī)、期望等復(fù)雜性因素。有學(xué)者認(rèn)為工作負(fù)荷是一個(gè)多維度定義，受到外在環(huán)境和個(gè)體內(nèi)部因素的交互影響，是任務(wù)量、期望、動(dòng)機(jī)、時(shí)間、培訓(xùn)、醫(yī)療環(huán)境、任務(wù)難度等相互作用而形成的一種主觀體驗(yàn)[4]。另一方面，臨床醫(yī)生行業(yè)成長和培養(yǎng)周期長，臨床技能需要終身學(xué)習(xí)。同時(shí)，臨床醫(yī)學(xué)工作又具有高風(fēng)險(xiǎn)性和不確定性的特點(diǎn)，部分疾病即使醫(yī)生付出很大的努力也不能被治愈。這種努力與結(jié)果之間的落差都會(huì)影響臨床醫(yī)生對(duì)于工作負(fù)荷的覺知，形成心理壓力。

2.2 醫(yī)患沖突與摩擦加劇了醫(yī)生的情感耗竭

醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)生為主的群體和以患者為主的群體在醫(yī)療過程中形成的特定人際關(guān)系[5]。在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生本就需要投入較多的情感，但當(dāng)前我國醫(yī)患矛盾升級(jí)，暴力傷醫(yī)事件層出不窮，日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系成為臨床醫(yī)生高職業(yè)壓力的重要因素[6]。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的統(tǒng)計(jì)資料，我國每年發(fā)生約百萬起醫(yī)療糾紛，平均每年每所醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛的發(fā)生數(shù)約40起。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，臨床醫(yī)生就可能面臨著被患者辱罵、毆打、索賠和起訴等風(fēng)險(xiǎn)，加劇了醫(yī)生的情感耗竭。

2.3 組織激勵(lì)不足造成了醫(yī)生的低職業(yè)效能

組織是個(gè)人或群體為實(shí)現(xiàn)既定的目標(biāo)，按照一定的規(guī)則和程序形成的權(quán)責(zé)利結(jié)構(gòu)或活動(dòng)實(shí)體。不同的組織功能決定著人們?cè)诮M織中的權(quán)、責(zé)、利分配方式和享受程度。研究表明，不良的組織結(jié)構(gòu)和壓抑的組織氛圍會(huì)降低員工的工作積極性和工作滿意度，缺乏對(duì)職業(yè)的認(rèn)同感。正如Leana等的研究表明，鼓勵(lì)員工參與組織決策能夠提升員工的工作滿意度和成就感[7]。但是很多醫(yī)院目前仍然存在管理制度僵化、激勵(lì)制度和績效考核制度不合理等問題，低職稱的臨床醫(yī)生往往無權(quán)參與組織，他們對(duì)于績效獎(jiǎng)勵(lì)、職稱聘任等合理訴求得不到上級(jí)的重視，職業(yè)價(jià)值得不到體現(xiàn)。同時(shí)，職業(yè)晉升渠道不通暢，導(dǎo)致許多優(yōu)秀的青年醫(yī)生未受到賞識(shí)和重用，只有“熬”到一定年齡才能成為“專家”，挫傷了臨床醫(yī)生工作的積極性和職業(yè)效能。

2.4 角色超載影響醫(yī)生和組織的情感鏈接

情感承諾指組織成員融入組織、參與組織社會(huì)交往的程度[8]。對(duì)組織的情感主要體現(xiàn)在組織承諾，這決定著臨床醫(yī)生對(duì)組織的情感鏈接和組織認(rèn)同。臨床醫(yī)生的社會(huì)交往主要表現(xiàn)在醫(yī)生與其他科室之間的關(guān)系、家庭關(guān)系和生活關(guān)系。在有限的醫(yī)院內(nèi)部的資源條件下，臨床醫(yī)生之間對(duì)任務(wù)量分配、獎(jiǎng)金分配、晉升名額等競(jìng)爭(zhēng)較為激烈，甚至存在同事之間相互猜疑、妒忌、拉幫結(jié)派的現(xiàn)象，降低了臨床醫(yī)生對(duì)組織的歸屬感。在組織外，即家庭、社會(huì)交往過程中，常態(tài)化的高強(qiáng)度工作下，臨床醫(yī)生可能會(huì)晝夜加班，甚至整晚或連續(xù)幾天都不能回家，使得臨床醫(yī)生在家庭和社交上投入的時(shí)間大為減少。臨床醫(yī)生身上的醫(yī)生角色、父母子女角色、社會(huì)人角色等多重身份角色超載，更易引起職業(yè)倦怠。

2.5 負(fù)面輿情加重醫(yī)生心理負(fù)擔(dān)

隨著醫(yī)療負(fù)性事件的增多，社會(huì)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的關(guān)注度越來越高。首先，媒體往往會(huì)更多的注重患方的訴求，而忽略了臨床醫(yī)生的客觀解釋。其次，部分媒體選擇性報(bào)道，片面追求轟動(dòng)效應(yīng)[9]，過于集中報(bào)道臨床醫(yī)生的醫(yī)療事故和過度醫(yī)療等問題，而鮮有關(guān)注臨床醫(yī)生為患者生命健康安全所做的努力。同時(shí)，我國現(xiàn)有的醫(yī)事法規(guī)相對(duì)缺失，當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，臨床醫(yī)生的合法權(quán)益不能很好地受到保護(hù)，加劇了臨床醫(yī)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)性。尤其是舉證責(zé)任倒置制度實(shí)施以來，醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中隨時(shí)都要做好自我保護(hù)以避免醫(yī)療糾紛的出現(xiàn)。

3 我國臨床醫(yī)生職業(yè)壓力消解的集成策略

3.1 政府層面

3.1.1 實(shí)現(xiàn)管辦分離和職責(zé)下放。首先，明確政府與公立醫(yī)院之間的關(guān)系，保證醫(yī)院在微觀層面的自主經(jīng)營權(quán)[10]。當(dāng)醫(yī)患糾紛發(fā)生時(shí)，醫(yī)院能夠處理醫(yī)生與患者之間的矛盾并有自主決定的權(quán)利。其次，政府要積極營造良好的醫(yī)生執(zhí)業(yè)環(huán)境。推進(jìn)分級(jí)診療制度，降低就醫(yī)成本，提高醫(yī)院內(nèi)部管理效率，建立健全衛(wèi)生管理機(jī)制。同時(shí)，政府要加大對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域的投入力度，優(yōu)化城鄉(xiāng)和區(qū)域衛(wèi)生資源配置。在農(nóng)村和社區(qū)等醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏的地區(qū)，建立具有一定規(guī)模的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，加大高等醫(yī)療設(shè)備和高級(jí)醫(yī)療人才的投入。

3.1.2 體現(xiàn)醫(yī)生應(yīng)有的勞動(dòng)價(jià)值。薪酬與付出不平衡是導(dǎo)致臨床醫(yī)生職業(yè)壓力大的重要原因。因此，政府要加大分配制度改革，建立醫(yī)務(wù)人員的付出與所得相匹配、公平和效率相兼顧的分配制度[11]。一方面，政府要取消藥品加成，降低醫(yī)療設(shè)備檢查費(fèi)，提高臨床醫(yī)生醫(yī)事服務(wù)費(fèi)在收入中的比重。另一方面，政府要努力為臨床醫(yī)生營造一個(gè)公平的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境，優(yōu)化績效獎(jiǎng)懲制度，讓臨床醫(yī)生實(shí)際付出、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)與應(yīng)有回報(bào)相匹配，使臨床醫(yī)生能夠在職業(yè)生涯中實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值。

3.1.3 構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和應(yīng)對(duì)分擔(dān)機(jī)制。首先，政府應(yīng)該建立一套由政府管理部門、醫(yī)院、社會(huì)、患者及家庭共同組成的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警系統(tǒng)，以對(duì)突發(fā)醫(yī)療事件及時(shí)地做出預(yù)測(cè)、控制、評(píng)價(jià)，最大限度的減少各方損失。其次，推廣以醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制。當(dāng)臨床醫(yī)生或所在醫(yī)療事故因過失發(fā)生醫(yī)療事故時(shí)，保險(xiǎn)公司能夠及時(shí)地做出賠償，起到轉(zhuǎn)移醫(yī)療負(fù)擔(dān)，化解風(fēng)險(xiǎn)危機(jī)的作用，切實(shí)保障臨床醫(yī)生的權(quán)益[3]。

3.1.4 健全醫(yī)事法律法規(guī)體系。目前，我國醫(yī)事法律法規(guī)缺乏針對(duì)性和系統(tǒng)性，實(shí)施的效果較差。一是制定和完善醫(yī)療糾紛處理的法律法規(guī)。在現(xiàn)有行政法規(guī)、地方和部門規(guī)章的基礎(chǔ)上探索一套法律效應(yīng)更強(qiáng)、適用范圍更廣，更為醫(yī)患雙方接受的法律。二是要明確醫(yī)患之間的權(quán)利和義務(wù)，對(duì)醫(yī)患糾紛中醫(yī)生和患者的責(zé)任進(jìn)行歸屬，以保證臨床醫(yī)生的行醫(yī)安全。三是對(duì)某些新聞媒體歪曲事實(shí)，誤導(dǎo)社會(huì)公眾等行為依法懲治，引導(dǎo)正確的輿論導(dǎo)向。

3.2 醫(yī)院層面

3.2.1 營造合理的組織文化和價(jià)值觀。醫(yī)院應(yīng)打造多元的醫(yī)患關(guān)系溝通渠道和各臨床科室交流互動(dòng)平臺(tái)，使臨床醫(yī)生能夠在工作過程中增進(jìn)交流，緩解壓力，在輕松氛圍下工作。首先，醫(yī)院要發(fā)揮正式溝通的作用。通過定期的工作報(bào)告、面對(duì)面訪談或定期的會(huì)議溝通等形式及時(shí)聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，鼓勵(lì)臨床醫(yī)生參與醫(yī)院決策[12]。其次，重視醫(yī)院組織內(nèi)的非正式溝通。借助微信、論壇等網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，搭建醫(yī)院管理層與臨床醫(yī)生之間的溝通橋梁。同時(shí)，醫(yī)院和各科室應(yīng)積極組織和開展，如文娛運(yùn)動(dòng)、室外素拓等，增進(jìn)同事之間的交流和情感鏈接。

3.2.2 整合優(yōu)化醫(yī)院業(yè)務(wù)流程。醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的優(yōu)化能夠使醫(yī)院的醫(yī)療和人力資源達(dá)到最優(yōu)配置，提高醫(yī)院的工作效率。一是要優(yōu)化人員配置，建立合理的輪休和排班制度。使醫(yī)務(wù)人員能夠勞逸結(jié)合，平衡工作、家庭和休閑娛樂之間的關(guān)系。二是合理安排臨床醫(yī)生病案文書等資料的處理時(shí)間，提高病案資料的信息化和標(biāo)準(zhǔn)化程度，以減少臨床醫(yī)生的工作負(fù)荷。

3.2.3 加強(qiáng)臨床醫(yī)生技能和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。臨床醫(yī)生科研壓力較大，且醫(yī)學(xué)發(fā)展日新月異。醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)生醫(yī)療技能的培養(yǎng)，提供給醫(yī)生更多的培訓(xùn)、進(jìn)修和外出學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，滿足臨床醫(yī)生自我實(shí)現(xiàn)的需要。同時(shí)，醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和法律常識(shí)教育。使臨床醫(yī)生樹立以患者為中心的執(zhí)業(yè)理念，認(rèn)識(shí)到全心全意為患者服務(wù)是醫(yī)生的職責(zé)所在。同時(shí)讓醫(yī)生明確醫(yī)患雙方的權(quán)利和義務(wù)，樹立依法維護(hù)自身權(quán)益的意識(shí)。

3.2.4 引入員工心理援助計(jì)劃。員工心理援助項(xiàng)目是由美國發(fā)明的由企業(yè)為員工設(shè)置的一套系統(tǒng)的、長期的福利與支持項(xiàng)目[13]。通過引入員工心理援助計(jì)劃，專業(yè)人員能夠?yàn)榕R床醫(yī)生提供專業(yè)的咨詢、培訓(xùn)和指導(dǎo)，以解決臨床醫(yī)生各種心理和行為問題，緩解心理壓力，提高工作效率。

3.3 醫(yī)生層面

3.3.1 堅(jiān)守職業(yè)理想，提升精神境界。樹立正確的人生觀和價(jià)值觀不僅可以降低心理沖突，還可以更好地適應(yīng)環(huán)境，緩解職業(yè)壓力。臨床醫(yī)生應(yīng)該意識(shí)到醫(yī)生是一份神圣的職業(yè)，既然選擇了醫(yī)生這份職業(yè)，就要為之奮斗終生。其次，臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)自己的職業(yè)生涯做出合理的規(guī)劃，客觀看待工作過程中遇到的挫折和困難，保持良好的心理素質(zhì)，提高心理抗壓能力。

3.3.2 發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，積極融入組織生活。人的本質(zhì)是社會(huì)關(guān)系的總和，只有融入在組織和社會(huì)中，才能真正感知生命的意義。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)和各科室同事、領(lǐng)導(dǎo)的溝通交流。當(dāng)工作壓力過大時(shí)，積極的向他們尋求支持和幫助。同時(shí)，要發(fā)揚(yáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，通過團(tuán)隊(duì)努力共同克服困難，不孤軍奮戰(zhàn)，減輕心理負(fù)擔(dān)。

3.3.3 提升業(yè)務(wù)技能，加強(qiáng)自我管理。臨床醫(yī)生要樹立終身學(xué)習(xí)的觀念，注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的積累和醫(yī)學(xué)技能的提升，及時(shí)了解最新醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，以適應(yīng)和應(yīng)對(duì)醫(yī)學(xué)的不確定性和風(fēng)險(xiǎn)性。其次，臨床醫(yī)生要加強(qiáng)自我管理，適當(dāng)?shù)匕才判菹?，妥善地排解壓力，保持健康的生活?xí)慣，加強(qiáng)體育鍛煉，努力提升綜合素質(zhì)。

3.4 社會(huì)層面

3.4.1 媒體要引導(dǎo)正確的輿論導(dǎo)向。一是在進(jìn)行醫(yī)療糾紛相關(guān)報(bào)道時(shí)，媒體要秉持科學(xué)、公正的態(tài)度，客觀真實(shí)地評(píng)價(jià)臨床醫(yī)生形象。二是提高新聞從業(yè)人員的職業(yè)道德素質(zhì)，杜絕為片面追求轟動(dòng)效應(yīng)而夸大事實(shí)的行為。三是制定新聞媒體機(jī)構(gòu)責(zé)任追究制度，對(duì)媒體機(jī)構(gòu)的失實(shí)報(bào)道和虛假報(bào)道行為視情節(jié)進(jìn)行處罰。四是媒體要加大對(duì)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系正面事件的報(bào)道，引導(dǎo)正確的輿論導(dǎo)向，客觀呈現(xiàn)醫(yī)患關(guān)系的全貌。

3.4.2 公眾要提高醫(yī)學(xué)科學(xué)素養(yǎng)。醫(yī)學(xué)信息不對(duì)稱容易使患者對(duì)臨床醫(yī)生的治療結(jié)果產(chǎn)生誤解，也容易導(dǎo)致新聞媒體的失實(shí)報(bào)道。因此，社會(huì)相關(guān)部門應(yīng)該普及醫(yī)學(xué)基本常識(shí)和最新醫(yī)改政策知識(shí)，使社會(huì)公眾對(duì)一般疾病的特征、治療方式、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和治療結(jié)果保持客觀理性的認(rèn)識(shí)，形成良好的社會(huì)氛圍，增加對(duì)臨床醫(yī)生社會(huì)支持力度，減緩職業(yè)壓力。