白 玲 張世紅

(北京市衛(wèi)生健康委信息中心 北京 100034)

1 引言

遠(yuǎn)程醫(yī)療可以提高病例診斷、救治效率與效果，一定程度上緩解一線醫(yī)護(hù)人員調(diào)配緊張、超負(fù)荷工作以及感染風(fēng)險(xiǎn)的問題，此外能夠降低密切接觸造成的交叉感染風(fēng)險(xiǎn)，提供醫(yī)療服務(wù)的重要性日益突顯。雖然一些基層機(jī)構(gòu)硬件條件不齊全，但通過遠(yuǎn)程醫(yī)療可跨越時(shí)間、空間和地域限制，為公眾提供便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。本文通過文獻(xiàn)綜述方法，從5個(gè)方面探討國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展的必要性、存在的問題、政策改變、實(shí)施方法及應(yīng)用，總結(jié)國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)我國(guó)醫(yī)療發(fā)展的借鑒意義。

2 國(guó)外遠(yuǎn)程醫(yī)療發(fā)展情況

2.1 現(xiàn)狀

美國(guó)加州大學(xué)醫(yī)學(xué)部Jay Portnoy等[1]指出遠(yuǎn)程醫(yī)療為輕度患者提供支持性護(hù)理，同時(shí)盡可能減少其與急性病患者接觸。美國(guó)紐約大學(xué)格羅斯曼醫(yī)學(xué)院學(xué)者Devin M等[2]提供有關(guān)使用視頻遠(yuǎn)程醫(yī)療的可行性和產(chǎn)生影響的數(shù)據(jù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問從每天369.1次增加到866.8次(增加135%)，20～44歲患者的遠(yuǎn)程醫(yī)療使用率最高。路易斯維爾大學(xué)醫(yī)學(xué)院 William J Crump[3]根據(jù)個(gè)人經(jīng)歷采用遠(yuǎn)程醫(yī)療為當(dāng)?shù)鼐用穹?wù)救治，認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)是不可或缺的，尤其針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)人群如有慢性疾病的老年人。密歇根大學(xué)學(xué)者Rashid Bashshur等[4]認(rèn)為遠(yuǎn)程醫(yī)療效用不僅僅限于處理緊急危機(jī)，必須引起更廣泛的提供者、決策者、醫(yī)療系統(tǒng)、付款人、研究人員和整個(gè)社會(huì)關(guān)注，充分意識(shí)到遠(yuǎn)程醫(yī)療是未來關(guān)注的核心。哥倫比亞大學(xué)、威爾康奈爾醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系Vivek Chauhan等[5]表示在非緊急或常規(guī)護(hù)理環(huán)境以及在服務(wù)不需要直接提供者與患者互動(dòng)的情況下，使用遠(yuǎn)程醫(yī)療有一定優(yōu)勢(shì)，為更多患者提供醫(yī)療機(jī)會(huì)，同時(shí)個(gè)人防護(hù)設(shè)備需求減少，相關(guān)資源消耗降低，可節(jié)省大量資金。遠(yuǎn)程醫(yī)療使患者能夠通過實(shí)時(shí)電話會(huì)議向醫(yī)療保健提供者咨詢，就其日常健康問題尋求建議并學(xué)習(xí)自我護(hù)理。澳大利亞昆士蘭大學(xué)在線健康中心和衛(wèi)生服務(wù)研究中心學(xué)者Anthony C Smith等[6]肯定了利用遠(yuǎn)程醫(yī)療提供醫(yī)療服務(wù)的重要性，需主動(dòng)地實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療，在長(zhǎng)期產(chǎn)生更大效益，有助于應(yīng)對(duì)醫(yī)療領(lǐng)域日常和緊急挑戰(zhàn)。伊朗教育與網(wǎng)絡(luò)學(xué)院研究學(xué)者Bobak Moazzami等[7]表示遠(yuǎn)程醫(yī)療可以使患者與醫(yī)療保健提供者保持距離，遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)可以通過智能手機(jī)或支持網(wǎng)絡(luò)攝像頭的電腦使用，醫(yī)生在患者到達(dá)醫(yī)院之前可有效地篩選出有疾病早期癥狀的患者。

2.2 面臨的挑戰(zhàn)

美國(guó)加州大學(xué)醫(yī)學(xué)部Jay Portnoy等[1]指出美國(guó)患者愿意使用遠(yuǎn)程醫(yī)療但仍然存在障礙：一是在非必要情況下患者會(huì)恢復(fù)到以往與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)互動(dòng)的方式；二是患者更希望通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)看到服務(wù)提供者；三是患者可能不知道有遠(yuǎn)程醫(yī)療作為選擇，也不知如何訪問。美國(guó)密歇根州底特律Kimberly Lovett Rockwell等[8]提出遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)是緩解醫(yī)院和診所過度擁擠的理想選擇。美國(guó)疾病預(yù)防控制中心等公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也表明尚未采用遠(yuǎn)程醫(yī)療的醫(yī)療服務(wù)提供者需要考慮設(shè)計(jì)實(shí)施。法國(guó)和意大利醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院Robin Ohannessian等[9]稱大多數(shù)國(guó)家缺乏授權(quán)、整合遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管框架，意大利沒有將遠(yuǎn)程醫(yī)療納入國(guó)家醫(yī)療服務(wù)部門以提高所有公民的基本護(hù)理水平，而法國(guó)則授權(quán)、報(bào)銷并積極促進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用。在全球推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用仍然存在若干挑戰(zhàn)，對(duì)此需鼓勵(lì)所有利益相關(guān)方應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)并合作，建議對(duì)于國(guó)家級(jí)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)沒有納入遠(yuǎn)程醫(yī)療的國(guó)家，通過必要的監(jiān)管框架并支持廣泛采用遠(yuǎn)程醫(yī)療。

2.3 相關(guān)政策變化

美國(guó)加州大學(xué)醫(yī)學(xué)部Jay Portnoy等[1]表示為促進(jìn)使用遠(yuǎn)程醫(yī)療，監(jiān)管機(jī)構(gòu)和專業(yè)協(xié)會(huì)開發(fā)各種在線資源，在公共衛(wèi)生緊急情況下如果患者在辦公室、醫(yī)院和居住地，可放寬《醫(yī)療保險(xiǎn)可攜帶性和責(zé)任法案》(Health Insurance Portability and Accountability Act，HIPAA)規(guī)定，允許醫(yī)療服務(wù)提供者使用個(gè)人電話看病。美國(guó)密歇根州底特律Kimberly Lovett Rockwell等[8]提出在緊急形勢(shì)下，美國(guó)州、聯(lián)邦法律法規(guī)放寬以促進(jìn)更多地方采用遠(yuǎn)程醫(yī)療和其他數(shù)字衛(wèi)生技術(shù)提供臨床服務(wù)。許多歐洲聯(lián)盟國(guó)家和亞洲國(guó)家也擴(kuò)展法律和條例，允許采用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，擴(kuò)展償還辦法。美國(guó)華盛頓大學(xué)泌尿科醫(yī)生Adam J Gadzinski等[10]為維護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員安全，規(guī)定允許使用非HIPAA兼容平臺(tái)。泌尿科醫(yī)生優(yōu)先使用可靠和安全的平臺(tái)嵌入在電子病歷中。美國(guó)肯德爾區(qū)域醫(yī)療中心創(chuàng)傷外科研究學(xué)者Adel Elkbuli等[11]稱隨著HIPAA法規(guī)限制的減少，遠(yuǎn)程醫(yī)療目前已成為醫(yī)療保險(xiǎn)患者和醫(yī)生之間的一種經(jīng)批準(zhǔn)的溝通方式。

2.4 實(shí)施方法

賓夕法尼亞大學(xué)學(xué)者Ivy Lee等[12]提出實(shí)施遠(yuǎn)程醫(yī)療的方法包括：使用現(xiàn)有系統(tǒng)和門戶鼓勵(lì)患者啟動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療；確定最高風(fēng)險(xiǎn)或緊急患者并安排其進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療訪問；將所有不重要的訪問推遲到后續(xù)時(shí)間；為緊急患者建立聯(lián)系和評(píng)估的途徑；盡量減少急診室對(duì)非關(guān)鍵問題的過度使用，確?；颊吡私鉁贤ㄇ?。哥倫比亞大學(xué)研究學(xué)者Vivek Chauhan等[5]提出遠(yuǎn)程醫(yī)療幫助社區(qū)保護(hù)高危人群(老年人和有先天健康狀況的個(gè)人)，減少其在醫(yī)院和其他醫(yī)療場(chǎng)所的接觸；醫(yī)療衛(wèi)生人員和資源充足的國(guó)家或區(qū)域能夠基于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)幫助資源有限的國(guó)家或區(qū)域。

2.5 應(yīng)用

美國(guó)華盛頓大學(xué)學(xué)者Adam J Gadzinski等[10]認(rèn)為大多數(shù)泌尿外科術(shù)后視頻訪視可以充分替代術(shù)后親自訪視，進(jìn)行視頻訪問有助于減少泌尿外科手術(shù)資金緊張問題。阿富汗Serat 醫(yī)院研究學(xué)者[13]稱在阿富汗急性和慢性疾病仍然是有待改進(jìn)的重大醫(yī)療和治理問題，醫(yī)療衛(wèi)生工作者需要全球范圍的咨詢和支持，使用移動(dòng)應(yīng)用創(chuàng)建醫(yī)療咨詢網(wǎng)絡(luò)可改善公眾健康狀況，需將物聯(lián)網(wǎng)和數(shù)字健康、遠(yuǎn)程醫(yī)療結(jié)合起來。弗吉尼亞州愛荷華退伍軍人事務(wù)醫(yī)療系統(tǒng)研究學(xué)者Jeydith Gutierrez等[14]表示遠(yuǎn)程醫(yī)療允許醫(yī)療服務(wù)提供者在家或遠(yuǎn)程中心站點(diǎn)工作，有助于充分維護(hù)和分配醫(yī)療服務(wù)隊(duì)伍，通過提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)來保證醫(yī)護(hù)人員安全。通過協(xié)調(diào)和快速部署，遠(yuǎn)程醫(yī)療將進(jìn)一步滿足人們健康需求。

3 對(duì)我國(guó)開展遠(yuǎn)程醫(yī)療的啟示

3.1 政策

需明確涉及遠(yuǎn)程醫(yī)療的法律規(guī)范，清晰界定遠(yuǎn)程醫(yī)療環(huán)境下各利益方法律權(quán)責(zé)。在緊急特殊形勢(shì)下，出臺(tái)相適應(yīng)的遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)政策，以促進(jìn)更多地方使用遠(yuǎn)程醫(yī)療和其他數(shù)字衛(wèi)生技術(shù)來提供臨床服務(wù)，減少非急性患者與醫(yī)療提供者互動(dòng)，積極保護(hù)患者和醫(yī)療工作者安全，通過遠(yuǎn)程醫(yī)療為居民提供更便捷、優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

3.2 實(shí)施方法

針對(duì)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和媒體，在實(shí)施方法上的啟示包括：倡導(dǎo)遠(yuǎn)程醫(yī)療是一種有效的替代品和更安全的選擇，鼓勵(lì)居民使用遠(yuǎn)程醫(yī)療；擴(kuò)大醫(yī)生通過遠(yuǎn)程醫(yī)療看病的醫(yī)保報(bào)銷范圍；讓人們意識(shí)到遠(yuǎn)程醫(yī)療的益處，提供有關(guān)如何訪問遠(yuǎn)程醫(yī)療的說明；幫助人們了解遠(yuǎn)程醫(yī)療工作原理；降低訪問遠(yuǎn)程醫(yī)療的成本等。

3.3 應(yīng)用

遠(yuǎn)程醫(yī)療突破時(shí)間和空間限制，為患者提供及時(shí)、負(fù)擔(dān)得起的醫(yī)療服務(wù)，不接觸式的面對(duì)面溝通有效降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。我國(guó)遠(yuǎn)程醫(yī)療自身存在局限性，如覆蓋疾病范圍不夠廣泛，適用于常見急性病、慢性病等，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也受到設(shè)備和技術(shù)條件限制。因此需多運(yùn)用先進(jìn)數(shù)字技術(shù)，使醫(yī)生熟練掌握遠(yuǎn)程醫(yī)療方法和工具，隨著新技術(shù)的應(yīng)用，未來遠(yuǎn)程醫(yī)療將向?qū)崟r(shí)交互、資源管理以及人工智能等方向發(fā)展。

4 結(jié)語

為更好地推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療建設(shè)，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源投入、法律法規(guī)建設(shè)、制度機(jī)制建設(shè)等各方面都需要政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同努力。預(yù)期隨著各項(xiàng)政策、實(shí)施方法和應(yīng)用的不斷規(guī)范和完善，遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的延伸將有效促使醫(yī)療資源下沉，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療資源整合共享，推動(dòng)遠(yuǎn)程醫(yī)療健康發(fā)展。