孫碧晴

摘? 要：在試飛安全管理中，人為差錯是不能夠忽視的問題。只有正確認(rèn)識人為差錯，才可以更好地協(xié)調(diào)人-機(jī)-環(huán)境各環(huán)節(jié)的相互關(guān)系，進(jìn)而為試飛安全提供有力支持。本文引出人為差錯的新觀點，從組織因素角度出發(fā)，利用試飛安全管理體系實現(xiàn)對組織因素的管控，并且對目前業(yè)內(nèi)仍舊存在的典型人為差錯進(jìn)行分析并提出解決措施，全面預(yù)防人為差錯的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：人為差錯? 試飛安全管理體系? 組織因素? 安全從業(yè)人員? 試飛風(fēng)險

中圖分類號：V328.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1674-098X（2020）10（b）-0103-03

Abstract： In flight test safety management， human error can not be ignored. Only by correctly understanding the mistakes， can we better coordinate the relationship between human， aircraft and environment， and provide strong support for flight test safety. This paper introduces a new viewpoint of human error， and from the perspective of organizational factors， makes use of the test flight safety management system to realize the control of organizational factors， and analyzes the typical human error still existing in the industry at present and puts forward solutions to comprehensively prevent the occurrence of human error.

Key Words： Human error; Test flight safety management system; Organizational factors; Safety practitioners; Flight test risk

1942年，美國航空工程師墨菲（Murphy）提出了著名的莫菲定律：人們做某一件事，如果存在著一種錯誤做法，遲早會有人按照這種做法做。在一重獨立的貝努里試驗中，至少發(fā)生一次差錯的概率為1。其數(shù)學(xué)解釋為：在重獨立的貝努里試驗中，當(dāng)試驗次數(shù)趨向無窮大時，至少發(fā)生一次差錯的事件是肯定的。這充分說明了試飛工作中“人為差錯”產(chǎn)生的必然性。

1? 人為差錯“新觀點”

目前，先進(jìn)的“人為差錯”新觀點，從個人修正更多地指向整個組織，只有擁抱新觀點，才能真正提升試飛安全。雖然試飛管理人員已經(jīng)逐步認(rèn)識到組織管理不當(dāng)、計劃分工不明確、工作場所混亂、不能正確有效地協(xié)調(diào)維修過程中人-機(jī)-環(huán)境各環(huán)節(jié)的相互關(guān)系等問題帶給試飛安全的影響。但由于缺少能用來進(jìn)行調(diào)查的清晰框架，組織層次潛在錯誤常被安全從業(yè)人員忽視。

2? 組織層面的失效模式分析

2.1 資源管理不當(dāng)

主要指組織資源的管理、分配與維持上存在問題，如人力資源選拔、配備、管理不當(dāng)、內(nèi)部信息資源在部門間缺少溝通、設(shè)備資源不足等。

2.2 組織的風(fēng)險挖掘力不足

在一個業(yè)已安全的系統(tǒng)里，滋生失敗的地方不在個別事件，而在日常工作當(dāng)中，很多微小、沒有得到正式報告的偏離中。我們必須把重點放在頻繁發(fā)生的事件上，而不一定是嚴(yán)重的事件，多花時間進(jìn)行安全檢查，試著理解他們的工作方式，以及為什么要那么做，就會得到安全管理新思路。

2.3 不良的組織氛圍

如容忍習(xí)慣性做法、為維護(hù)局部利益隱瞞不報、忽視維修過程中的小差錯、管理層與一線人員對立、過分強調(diào)懲罰等。鼓勵零差錯的激勵機(jī)制會使人們壓制壞消息甚至提供假數(shù)據(jù)。

3? 試飛安全管理體系在組織人為差錯管理中的應(yīng)用

3.1 試飛管理資源的合理配置

依據(jù)公司試飛安全管理手冊中的安全政策與目標(biāo)，建立了人員保障機(jī)制，分解安全責(zé)任：組建安全管理團(tuán)隊，在公司層面，成立了試飛安全委員會，組建了專門運行試飛管理體系的總負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)。

依據(jù)公司試飛安全管理手冊、試飛安全績效考核和綜合平衡計分卡戰(zhàn)略績效考核，面向試飛相關(guān)單位下達(dá)公司年度試飛安全工作目標(biāo)和計劃，并有明確的責(zé)任單位和時間節(jié)點要求，使抽象的工作具體化，使試飛工作內(nèi)容明確清晰，便于試飛業(yè)務(wù)溝通，有效促進(jìn)了試飛安全業(yè)務(wù)的運行。

體系中的安全政策明確了安全管理理念、對安全的承諾;制定了安全目標(biāo)，在體系運行中分解了安全責(zé)任，明確了運行安全相關(guān)崗位機(jī)構(gòu)人員的安全責(zé)任，包括高層管理人員的直接責(zé)任。

3.2 主動性試飛風(fēng)險管理

深入試飛現(xiàn)場，持續(xù)加強檢查力度，開展系統(tǒng)性試飛安全現(xiàn)場檢查機(jī)制，主動與一線人員切磋、交流，利用飛行日、月份、季度、專項試飛安全檢查，確保各項試飛安全危險源的管控措施有效落地。積極推進(jìn)試飛現(xiàn)場標(biāo)準(zhǔn)化管理，組織相關(guān)單位編制了作業(yè)文件及標(biāo)準(zhǔn)化卡單，試飛管理組織機(jī)構(gòu)在飛行日對執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，確保一線人員的工作實效。對機(jī)務(wù)、檢驗人員進(jìn)行航前檢查監(jiān)管，對飛行實施中出現(xiàn)的重點故障，實施專人全程跟蹤該故障的排除、驗證和留證過程，確保不帶影響安全問題飛行。對于試飛安全檢查中發(fā)現(xiàn)的各類問題，由試飛管理組織機(jī)構(gòu)向相關(guān)責(zé)任單位下達(dá)預(yù)防措施和糾正措施落實跟蹤表、試飛安全整改通知單，按公司試飛安全績效考核辦法執(zhí)行績效考核，并負(fù)責(zé)跟蹤整改閉環(huán)情況。通過風(fēng)險管理活動等方式建立了試飛安全危險源數(shù)據(jù)庫，共識別出數(shù)百項通用、專用危險源并視情更新。

同時，公司自主研發(fā)了集文件共享、計劃管理、檢查監(jiān)管、即時信息、安全預(yù)警等功能為一體的試飛安全管理系統(tǒng)，充分利用信息化管理優(yōu)勢，將各種試飛安全監(jiān)管項目納入信息化監(jiān)管軌道。

3.3 安全信息報告與文化建設(shè)

試飛安全管理體系的安全保證與安全文化能通過信息獲取環(huán)節(jié)，及時、準(zhǔn)確地獲取真實的運行安全狀態(tài)信息;通過信息分析環(huán)節(jié)分析實際運行安全狀態(tài)相對與運行安全目標(biāo)的偏差、無效的風(fēng)險控制措施及未被有效執(zhí)行的安全風(fēng)險控制、新的危險源等問題;通過系統(tǒng)評價環(huán)節(jié)確定反饋控制措施，同時評價安全績效，最終實現(xiàn)閉環(huán)的安全管理。

公司建立了信息獲取與報告機(jī)制，通過開展內(nèi)、外部審核、績效監(jiān)測、事件調(diào)查、員工自愿報告等途徑收集相關(guān)試飛安全信息，對獲取的信息做出及時處理和反饋，并建立了信息數(shù)據(jù)庫。為激勵員工自愿報告試飛安全信息，建立了包括強制報告系統(tǒng)、自愿報告系統(tǒng)和秘密報告系統(tǒng)的員工安全報告與反饋系統(tǒng)，按規(guī)定對報告人實行舉手免責(zé)和實施獎勵。除此之外也通過安全教育打破了相關(guān)試飛安全領(lǐng)導(dǎo)習(xí)慣性隱瞞問題、一線保障人員通過自有渠道隱蔽消化的固化思維，使他們明白問題暴露得越多越安全，對試飛工作越有利。通過員工自愿報告和編制下發(fā)試飛安全員工手冊等電子刊物，宣傳和普及試飛安全文化，使職工樹立積極的安全價值觀，促進(jìn)全員參與試飛安全。

4? 應(yīng)對人為差錯問題的不足現(xiàn)狀與解決措施

4.1 認(rèn)知固執(zhí)

目前對于體系要求完成的安全培訓(xùn)效果不高，應(yīng)加大力度進(jìn)行一線人員應(yīng)急演練、試飛員特情訓(xùn)練等培訓(xùn)，讓操作人員多模擬處理各種條件下的維護(hù)作業(yè)，增加經(jīng)驗，在應(yīng)急處理時不會一葉障目。

4.2 不完整的或惰性知識

試飛工作切忌主觀臆斷，應(yīng)當(dāng)對所有程序文件、作業(yè)文件、操作規(guī)程、飛行手冊等指導(dǎo)文件達(dá)到融會貫通，這也需要個人的努力和公司的培訓(xùn)方式相結(jié)合。

4.3 新技術(shù)和信息化

加快試飛安全管理信息化平臺深入基層的腳步尤為重要。改變一線與試飛安全相關(guān)人員固步自封的理念，使程序人人受用，得到更多的意見和建議，消除排斥心理，使人-機(jī)交互成為促進(jìn)工作的有力工具也將成為現(xiàn)階段的重要目標(biāo)。

4.4 程序改動

試著去尋找和理解一線人員在操作過程中偏離規(guī)范的原因，并評估行為產(chǎn)生的后果，在很多時候也可以對修訂文件和事故調(diào)查提供合適思路。我們不能默許一線人員遵守隨時間不斷演變的規(guī)范，但是我們可以按照他們正確的工作思路修改程序、作業(yè)文件，制定新的規(guī)范，避免他們持續(xù)性的“偏離軌道”，形成習(xí)慣。

4.5 組織過程缺陷

相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)層與試飛安全總監(jiān)應(yīng)對充分平衡好生產(chǎn)交付和試飛交付之間的資源和時間做好決策，生產(chǎn)系統(tǒng)平衡好生產(chǎn)資源，采購系統(tǒng)加快配套設(shè)備歸位，客觀上減少四季度試飛交付帶來的巨大安全壓力。

5? 結(jié)語

試飛安全的保證是組織和個人共同努力的結(jié)果，是一線人員與管理人員密切協(xié)作的結(jié)果，組織系統(tǒng)應(yīng)利用好試飛安全管理體系，激發(fā)內(nèi)在動力。而在今后，充分落實試飛安全管理體系的安全政策、安全文化和安全職責(zé)，積極探索、構(gòu)建基于被動與主動相結(jié)合的風(fēng)險管理模式來減弱人為差錯，將成為試飛行業(yè)的新目標(biāo)，新舉措。

參考文獻(xiàn)

[1] 航空工業(yè)哈飛.試飛安全管理手冊[Z].哈爾濱：航空工業(yè)哈飛，2016.

[2] Sidney Dekker.理解“人為差錯”實戰(zhàn)指南[M].北京：中國工人出版社，2017.

[3] 戴宏毅.試飛安全管理體系與質(zhì)量管理體系的融合研究[J].機(jī)械制造，2020，58（1）：86-89.

[4] 陳浩然，崔利杰，任博，等.基于STAMP的試飛安全指標(biāo)體系構(gòu)建方法[J].火力與指揮控制，2019， 44（2）：56-61.

[5] 胡宏亮.質(zhì)量管理體系和試飛安全管理體系的結(jié)合探討[J].中國戰(zhàn)略新興產(chǎn)業(yè)：理論版，2019（2）：1.

[6] 蔡蒞，潘立平.基于信息化的試飛組織實施與試飛安全管理[J].飛機(jī)設(shè)計，2018，38（3）：77-80.