王秀青 周月琴

[摘要] 目的 建立高血壓患者急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)模型并評(píng)價(jià)。 方法 回顧性分析我院2016年1月～2018年12月的高血壓患者224例，收集患者的臨床資料、主要生化指標(biāo)及急性腦梗死的發(fā)生情況，使用SPSS 25.0 和R3.6.1軟件及其軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，建立預(yù)測(cè)模型并對(duì)模型進(jìn)行評(píng)價(jià)。 結(jié)果 單因素分析表明，年齡、尿酸、血尿素氮、肌酐在急性腦梗死組與非急性腦梗死組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;多因素分析表明，尿酸升高、血尿素氮升高為高血壓患者急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根據(jù)多因素Logistic回歸模型篩選的變量建立風(fēng)險(xiǎn)列線圖，評(píng)價(jià)分析示C-index為0.764，ROC曲線AUC為0.764，提示模型區(qū)分能力、模型準(zhǔn)確性尚可。Calibration曲線、Decision曲線評(píng)價(jià)模型一致性及獲益性尚可。 結(jié)論 本研究用列線圖建立的高血壓患者急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，簡(jiǎn)單快速，臨床應(yīng)用準(zhǔn)確性尚可，臨床參考價(jià)值尚可，但本研究為單中心研究，樣本量較少，需要更多多中心、大樣本研究驗(yàn)證。

[關(guān)鍵詞] 高血壓;急性腦梗死;風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型;列線圖;尿酸;血尿素氮

[中圖分類(lèi)號(hào)] R544.1;R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）32-0129-04

[Abstract] Objective To establish and evaluate the forecast model for the risk of acute cerebral infarction（ACI） in the patients with hypertension. Methods From January 2016 to December 2018， a tatal of 224 patients with hypertension in our hospital were analyzed retrospectively. The clinical data and main biochemical indexes of the patients and the occurrence of ACI among them were collected. SPSS25.0 and R3.6.1 software and their software packages were used for statistical analysis， and to establish and evaluate the forecast model. Results Univariate analysis showed that the differences between the ACI group and the non-ACI group in age， uric acid， blood urea nitrogen and creatinine were statistically significant（P<0.05）; multivariate analysis showed that elevated uric acid and blood urea nitrogen were independent risk factors for ACI in the patients with hypertension. According to the variables screened by multivariate Logistic regression model， the risk nomogram was established， and the evaluation analysis showed that the C-index was 0.764， and the AUC of ROC curve was 0.764， which suggested that the discrimination ability and accuracy of the model were acceptable. Calibration curve and Decision curve evaluated that the consistency and profitability of the model were acceptable. Conclusion The risk forecast model for the risk of ACI in the patients with hypertension established by the nomogram in this study， applied simply and quickly， and its clinical practice accuracy and clinical reference value are acceptable. However， this study is merely a single-center study with few samples. More multi-center studies with large samples are still necessary for further verification.

[Key words] Hypertension; Acute cerebral infarction; Risk forecast model; Nomogram; Uric acid; Blood urea nitrogen

急性腦梗死是世界上發(fā)病率及死亡率較高的疾病，是致殘的主要因素[1]。高血壓患者血壓升高加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，從而使急性腦梗死的發(fā)生率明顯增加[2]。目前公認(rèn)的急性腦梗死危險(xiǎn)因素有年齡、吸煙、高血壓、糖尿病等，近年來(lái)諸多研究證實(shí)，尿酸（Uric acid，UA）、血尿素氮（Blood urea nitrogen，BUN）等腎功能指標(biāo)也是心腦血管危險(xiǎn)因素[3-4]。近年有研究顯示，多項(xiàng)腎功能指標(biāo)因素如UA、BUN等與急性腦梗死的發(fā)生密切相關(guān)[5-6]。因此，臨床上主要應(yīng)用腎功能的各項(xiàng)指標(biāo)簡(jiǎn)單快速評(píng)估高血壓患者急性腦梗死的危險(xiǎn)因素，建立高血壓患者急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。本研究通過(guò)分析基層醫(yī)院高血壓患者的臨床資料，以腎功能指標(biāo)為主，建立預(yù)測(cè)模型并評(píng)價(jià)高血壓患者急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2016年1月～2018年12月住院或門(mén)診治療的高血壓患者224例，所有患者高血壓診斷均由經(jīng)驗(yàn)豐富的主任醫(yī)師按照WHO/ISH的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)診斷或確認(rèn)診斷，具體標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓（Systolic pressure，SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（Diastolic pressure，DBP）≥90 mmHg[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合原發(fā)性高血壓診斷，臨床資料齊全者;排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓、合并嚴(yán)重腎功能不全者。研究均獲得患者知情同意并得到紹興市第七人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

通過(guò)患者病歷記錄等信息，收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往史、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI），并記錄相關(guān)腎功能指標(biāo)，包括UA、BUN、肌酐（Creatinine，Cr）等，腎功能指標(biāo)檢測(cè)采用全自動(dòng)生化分析儀（Advia 2400）及配套試劑，均為SIEMENS公司生產(chǎn)。急性腦梗死的診斷是基于病史、頭顱CT或核磁共振檢查。上述指標(biāo)≥正常高限被定義為升高，<正常高限被定義為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS25.0軟件和R3.6.1軟件及rms包、Hmisc包、ROCR包、rmda包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，建立列線圖并評(píng)價(jià)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用成組資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)，行二元多因素Logistic回歸分析;對(duì)相應(yīng)指標(biāo)，建立列線圖，并進(jìn)行評(píng)價(jià)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高血壓患者急性腦梗死影響因素的單因素分析

所有納入收集的高血壓患者224例，其中急性腦梗死患者70例，非急性腦梗死患者154例。年齡、UA、BUN、Cr 在急性腦梗死組與非急性腦梗死組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 急性腦梗死影響因素的多因素分析

以是否為急性腦梗死為因變量（急性腦梗死=1，非急性腦梗死=0），以單因素分析有意義的變量為自變量（年齡：≥60=1，<60=0;UA：≥正常高限=1，<正常高限=0;BUN：≥正常高限=1，<正常高限=0;Cr：≥正常高限=1，<正常高限=0）納入多因素Logistic 回歸方程。結(jié)果顯示，UA升高、BUN升高為急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)列線圖的建立

根據(jù)多因素Logistic回歸模型建立高血壓患者急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)列線圖，其中年齡（Age）≥60歲為2分，UA升高為100分，BUN升高為74分，Cr升高為25分，每項(xiàng)對(duì)應(yīng)上方標(biāo)尺的得分（Point），所有相加即為總分（Total Point），與急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)（Risk of CI）軸上的數(shù)值對(duì)應(yīng)即為高血壓患者急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。見(jiàn)圖1。

2.4 急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)列線圖的評(píng)價(jià)

2.4.1 急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)列線圖準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)? 應(yīng)用Harrell concordance index分析法評(píng)價(jià)模型的區(qū)分能力，計(jì)算相應(yīng)的C-index為0.764;應(yīng)用ROC曲線評(píng)價(jià)模型，計(jì)算相應(yīng)的AUC為0.764，提示模型的區(qū)分能力及準(zhǔn)確性尚可。見(jiàn)圖2。

2.4.2 急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)列線圖的一致性評(píng)價(jià)? 應(yīng)用Calibration曲線評(píng)價(jià)急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的一致性，其中X軸代表預(yù)測(cè)的急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)，Y軸代表實(shí)際發(fā)生的急性腦梗死，對(duì)角虛線表示理想的急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的預(yù)測(cè)能力，實(shí)線表示此急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型的實(shí)際預(yù)測(cè)能力，實(shí)際預(yù)測(cè)能力與理想的預(yù)測(cè)能力較為接近，列線圖模型與理想模型一致性尚可。見(jiàn)圖3。

2.4.3 急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)列線圖獲益性評(píng)價(jià)? 應(yīng)用Decision曲線評(píng)價(jià)列線圖獲益性，其中X軸代表臨界概率（Threshold probability），Y軸代表凈獲益（Net benefit），藍(lán)實(shí)線表示急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)圖（Prediction nomogram），灰實(shí)線代表了所有患者全部發(fā)生急性腦梗死的假設(shè)（All），黑實(shí)線代表沒(méi)有患者發(fā)生急性腦梗死的假設(shè)（None）（圖4）。通過(guò)Decision曲線提示，閾值設(shè)定在0.14～0.69，使用此急性腦梗死風(fēng)險(xiǎn)列線圖臨床意義明顯。

3 討論

急性腦梗死是急性的缺血性腦血管病，它是供應(yīng)大腦的某個(gè)動(dòng)脈由于各種原因造成了血管的閉塞，造成相應(yīng)供血的腦細(xì)胞壞死，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)功能癥狀，是致殘的主要因素。高血壓是指以體循環(huán)動(dòng)脈血壓（收縮壓和/或舒張壓）增高為主要特征（收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg），可伴有心、腦、腎等器官的功能或器質(zhì)性損害的臨床綜合征。高血壓是最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。高血壓患者的血壓升高導(dǎo)致小動(dòng)脈發(fā)生收縮、痙攣，血管壁缺氧形成透明樣變性，管壁增厚，彈性纖維增生，管腔變得狹窄，加速了動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，更容易使血管發(fā)生閉塞，從而使急性腦梗死的發(fā)生率明顯增加[7-8]。高血壓患者的急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)更大，風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、吸煙、糖尿病等，已有諸多研究表明，急性腦梗死腎功能指標(biāo)常有變化，特別是UA及BUN升高與急性腦梗死關(guān)系密切[9-10]。

本研究通過(guò)單因素分析顯示，年齡、UA、BUN、Cr 在急性腦梗死組與非急性腦梗死組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;多因素分析表明，UA升高、BUN升高為高血壓患者急性腦梗死發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡是急性腦梗死的不可干預(yù)危險(xiǎn)因素，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，動(dòng)脈硬化不可避免，動(dòng)脈內(nèi)膜在長(zhǎng)時(shí)間受到各種危險(xiǎn)因素作用的積累下，硬化進(jìn)一步加重，從而導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加大[11]。高血壓可對(duì)血管長(zhǎng)期影響，持續(xù)的高血壓，損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，伴隨著血脂沉積，可出現(xiàn)血脂異常，進(jìn)一步加重動(dòng)脈粥樣硬化，形成脂肪斑塊，更易發(fā)生腦梗死[12]。高尿酸血癥尿酸可以在腎臟大量沉積，這些可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化;尿酸鹽可產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，氧自由基也相應(yīng)增多，參與血管炎癥反應(yīng)，激活血小板和凝血，從而更容易產(chǎn)生血栓引起腦梗死;高尿酸導(dǎo)致血液黏稠度增高，血脂紊亂及血管內(nèi)皮功能紊亂，這些均能誘發(fā)腦梗死[13-16]。UA的異?？梢鹉I功能進(jìn)一步減退，BUN、Cr異常，導(dǎo)致一系列炎癥反應(yīng)，加大急性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

列線圖又稱(chēng)諾莫圖（Nomogram 圖）常被用于表達(dá)預(yù)測(cè)模型中各變量之間的關(guān)系。列線圖能可視化和圖形化Logistic回歸分析的結(jié)果，根據(jù)統(tǒng)計(jì)篩選出的影響因素，直觀分析預(yù)測(cè)疾病風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)測(cè)預(yù)后情況，給予評(píng)分，獲得影響因素的總分，對(duì)應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)值，直觀地顯示風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，目前應(yīng)用廣泛[17-20]。本研究回顧性分析基層醫(yī)院224例高血壓患者的臨床數(shù)據(jù)，分析并建立與腎功能相關(guān)的急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型列線圖，年齡、UA升高、BUN升高、Cr升高分別評(píng)分，并計(jì)算總分，總分越高，高血壓患者急性腦梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。對(duì)模型預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)的能力、一致性及獲益性進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)，均表現(xiàn)良好，有一定的參考價(jià)值。對(duì)基層醫(yī)院高血壓患者急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)簡(jiǎn)單快速評(píng)估具有一定意義，臨床上可根據(jù)分析結(jié)果快速有效制定個(gè)性化預(yù)防治療方案。

綜上所述，UA升高、BUN升高是高血壓患者急性腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究基于年齡、UA、BUN、Cr指標(biāo)用列線圖建立的高血壓患者急性腦梗死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，簡(jiǎn)單快速，臨床應(yīng)用準(zhǔn)確性尚可，臨床參考價(jià)值尚可，但本研究為單中心研究，樣本量較少，需要更多多中心、大樣本研究驗(yàn)證。

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（收稿日期：2020-04-09）