●黃 卓 陳麗紅

銀屑病是一種臨床常見的慢性皮膚炎癥疾病，我國以尋常型銀屑?。╬soriasis vulgaris,BV）最為常見[1]。該病的臨床表現(xiàn)主要以紅斑、鱗屑和皮膚瘙癢為主。該病存在機體免疫應答失衡，具有遷延難愈的特點。炎癥介質(zhì)作為BV 的關鍵影響因素，其炎癥因子白細胞介素-23（IL-23）在BV的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[2]。BV 的治療較困難，尤其是重度患者，目前尚無根治方法?，F(xiàn)代西醫(yī)治療重度BV 常用阿維A、卡泊三醇等，雖然療效尚可，但停藥后易復發(fā)且有耐藥性，長時間使用還容易對肝臟造成損害。中醫(yī)認為血熱為BV的重要病因，利用清熱涼血中藥內(nèi)服外治對BV的治療有獨特的優(yōu)勢[3]。銀一方為筆者科室治療血熱風燥證銀屑病的協(xié)定方，主要功效為清熱涼血解毒。本研究采用銀一方內(nèi)服聯(lián)合中藥外洗治療重度BV血熱證，與阿維A 和卡泊三醇治療進行對比，旨在客觀評價銀一方內(nèi)服聯(lián)合中藥外洗治療重度BV血熱證的臨床效果、對炎癥因子IL-23 的影響及安全性。該研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年2月至2020年2月在廈門市中醫(yī)院皮膚科就診的重度尋常型銀屑病血熱證患者80例，將患者隨機分為中藥組、西藥組，各40例。中藥組男性24 例，女性16 例；年齡18～59 歲，平均（37.72±3.68）歲；病程3 個月～14 年，平均（5.27±1.03）年。西藥組男性26 例，女性14 例；年齡19～59 歲，平均（38.10±3.47）歲；病程4 個月～13 年，平均（5.31±1.05）年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國臨床皮膚病學》[4]中尋常型銀屑病的診斷標準:①皮損基底部為浸潤性紅色的丘疹或斑丘疹，表面干燥且覆多層銀白色鱗屑；②鱗屑刮除后可見發(fā)亮薄膜現(xiàn)象，再刮可見點狀出血現(xiàn)象，即Auspitz 征；③發(fā)病冬重夏輕，皮損多發(fā)于頭面、四肢及軀干。重度BV判斷標準參考《中國銀屑病診療指南（2018 版）》[5]:嚴重影響患者生活質(zhì)量，體表受累面積（BSA）≥10%，皮損面積和嚴重程度指數(shù)（BASI）≥10，皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）≥10。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《尋常型銀屑?。ò庄H）中醫(yī)循證臨床實踐指南（2013 版）》[6]中尋常型銀屑病血熱證的辨證標準:①主癥:皮膚見紅斑、鱗屑，顏色鮮紅或潮紅，伴灼熱感，鱗屑較多，自覺瘙癢；②次癥:心煩易怒，咽痛，口渴，小便黃，大便秘結(jié)；③舌質(zhì)紅或絳，苔薄黃或白，脈弦滑或數(shù)。

1.3 納入標準①符合西醫(yī)尋常型銀屑病診斷標準，并符合重度BV判斷標準者；②符合中醫(yī)尋常型銀屑病血熱證辨證標準者；③無藥物過敏史者；④三個月內(nèi)未曾對銀屑病進行治療者；⑤自愿參與且已簽署知情同意書者。

1.4 排除標準①對本研究藥物存在禁忌癥者；②妊娠期或哺乳期婦女；③合并皮膚癌者；④合并嚴重心肝腎功能障礙者。

1.5 剔除標準①治療期間出現(xiàn)嚴重不良藥物反應而終止治療者；②治療期間不按療程用藥，或自行增加相關治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 中藥組 給予中藥外洗聯(lián)合銀一方內(nèi)服治療。①外洗中藥方:益母草30g，鬼針草30g，荊芥30g，苦參30g，透骨草15g，半枝蓮15g，馬齒莧15g，玄參15g。水煎洗浴局部皮損處，溫度40～42℃，每2 天1次，每次30min。②銀一方組成:土茯苓30g，重樓10g，白鮮皮10g，牡丹皮10g，甘草6g，槐花10g，忍冬藤30g，地黃10g，黃芩10g，赤芍10g，紫草10g。水煎內(nèi)服，每日1劑，分2次口服，每次200mL。

1.6.2 西藥組 用阿維A 內(nèi)服聯(lián)合卡泊三醇外涂。阿維A 膠囊（重慶華邦制藥有限公司，批準文號為H20010126，規(guī)格:10mg*30 粒），口服，1 粒/次，2 次/d；卡泊三醇軟膏（達力士，愛爾蘭利奧制藥有限公司，批準文號為H20160070，規(guī)格:15g），適量涂抹于皮損處，1次/日。

兩組患者均以2周為1個療程，共治療4個療程。

1.7 觀察指標

1.7.1 BASI 評分[7]根據(jù)治療前、后的皮損面積、瘙癢、紅斑脫屑程度，分別進行0～4 級評分。各項分數(shù)相加，得分越高代表病情越嚴重。

1.7.2 血清IL-23 水平 分別抽取患者治療前后空腹靜脈血，離心分離上層血清，采用ELISA法檢測IL-23水平。

1.7.3 中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]，對皮疹灼熱感、瘙癢、口干咽痛、心煩易怒4項癥狀按無、輕、中、重級別，分別計0、2、4、6分。

1.7.4 臨床療效 根據(jù)療效指數(shù)來評判臨床療效[9]:療效指數(shù)≥90%為痊愈；60%≤療效指數(shù)<90%為顯效；30%≤療效指數(shù)<60%為有效；療效指數(shù)<30%為無效。注:療效指數(shù)=（BASI治療前-BASI治療后）/BASI治療前×100%；總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.7.5 安全性 治療前、治療4 周后、治療8 周后均檢測肝功能，記錄各組治療后出現(xiàn)肝功能異常、皮膚瘙癢、眼干等不良反應的情況。

1.8 統(tǒng)計學方法應用SBSS21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，先采取方差分析，進一步兩兩比較采用SNK-q檢驗，同組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行多個樣本率χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的中醫(yī)證候積分比較情況治療前，兩組的各項癥狀積分比較均無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后，兩組的各項癥狀積分均較治療前明顯降低，且中藥組較西藥組降低更顯著，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組的中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

表1 兩組的中醫(yī)證候積分比較（分，±s）

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組同期比較，#P<0.05

2.2 兩組的臨床療效比較情況中藥組的總有效率為87.50%，西藥組的總有效率為82.50%。兩組間的臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組的臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組的PASI 評分及IL-23 水平比較情況治療前，兩組的PASI評分及血清IL-23水平比較無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。治療后，兩組的BASI 評分及IL-23水平均較治療前明顯降低，且中藥組較西藥組降低更顯著（P<0.05）。見表3。

表3 兩組的PASI評分及IL-23比較（±s）

表3 兩組的PASI評分及IL-23比較（±s）

注:與同組治療前比較，*P<0.05；與西藥組同期比較，#P<0.05

2.4 兩組的安全性比較情況西藥組的不良反應發(fā)生率明顯高于中藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組病例所出現(xiàn)的肝功能異常、皮膚瘙癢、唇炎、眼干等不良反應均為輕度，不影響研究，療程結(jié)束后均自行痊愈。見表4。

表4 兩組的安全性比較[例（%）]

3 討論

尋常型銀屑病的病因目前主要認為與遺傳、炎癥介質(zhì)、免疫紊亂及神經(jīng)精神因素等有關，尤其是炎癥介質(zhì)因素，其可促使皮損角質(zhì)形成細胞異常增殖，進而引起本病。相關研究顯示[2]，IL-23 在BV 的發(fā)生發(fā)展中起了重要作用，其促進了皮損角質(zhì)細胞的增殖分化，且其表達與BASI呈正相關，即皮損嚴重者存在血清IL-23表達異常升高。西醫(yī)治療多以免疫抑制和抗炎為主，常采用全身系統(tǒng)藥物（如維A酸類）和局部外用藥卡泊三醇軟膏等。阿維A 和卡泊三醇均可通過調(diào)節(jié)皮損角質(zhì)細胞分布正?；鸬街委熥饔?，但可導致皮膚瘙癢、唇炎等，尤其在用藥初期易引起肝功能異常等不良反應的發(fā)生，且遠期療效并不理想。

BV在中醫(yī)學上屬“干癬”“白疕”等范疇。明代李梴《醫(yī)學入門》曰:“疥癬皆血分熱燥，以致風毒客于皮膚，浮淺者為疥，深沉者為癬?！闭J為癬病皆為血分燥熱，風毒侵襲皮膚所致，病位較深。明代陳實功《外科正宗》亦認為癬病“總皆血燥風毒克于脾、肺二經(jīng)”。醫(yī)家秦萬章教授結(jié)合各家論點，在其“新血證論”中提出銀屑病的病機病因“以血為主”，且認為BV 進展期本質(zhì)為血熱、血燥，由于患者素體熱盛，或感受風熱之邪外襲，入里化熱，或過食辛辣，或五志化火，熱邪內(nèi)生，均可致熱壅血絡，肌膚難以榮養(yǎng)，故形成白疕[10]。因此血熱型尋常型銀屑病在臨床最常見，也是研究的熱點，辨證治療應以清熱涼血解毒為主?！锻饪拼蟪伞氛J為癬病“不當專用外敷，必須內(nèi)宣其毒”，故而臨床常采用中藥內(nèi)服聯(lián)合外洗的方法。

銀一方中土茯苓、槐花清熱解毒涼血，共為君藥；牡丹皮具清熱涼血、活血散瘀之功，可清透陰分伏火，治發(fā)斑之證，其與赤芍、紫草共奏涼血活血祛瘀之效，共為臣藥；黃芩、白鮮皮燥濕解毒、祛風止癢，可祛肌表之熱以除斑疹，地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，忍冬藤、重樓清熱解毒、疏風通絡，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。全方共11 味藥，共奏清熱解毒、涼血消斑之功，又兼加活血透郁之效，使涼血而不留瘀。藥理研究表明，土茯苓能選擇性抑制炎癥反應；牡丹皮能有效降低IL-23 等炎癥因子異常表達；地黃活性成分可產(chǎn)生免疫抑制作用等[11～13]。

外洗中藥方中益母草、鬼針草、半枝蓮可活血祛瘀、清熱解毒；苦參、馬齒莧可清熱利濕；荊芥、透骨草能祛風解熱、除濕止痛；玄參可清熱涼血、滋陰降火。諸藥合用，可涼血解毒、祛濕止癢。中藥方外洗可通過水療使藥力經(jīng)人體皮膚、俞穴、毛孔等到達病灶，發(fā)揮潤膚止癢、解毒收斂等功效；且水的溫熱作用可有效擴張患者血管，使血管微循環(huán)得以改善，進而加速新陳代謝，促進皮損組織加速修復；同時能有效清除皮膚滲出物、鱗屑等，以保持皮膚清潔而不被污染物堵塞。

本研究通過中藥內(nèi)服外治兼施，既可通過外洗藥方藥力在水的溫熱作用下經(jīng)皮直達病所而提高其療效，又可通過內(nèi)服藥物疏通氣血、調(diào)和陰陽而起到活血涼血、解毒散表之功效，二者通里達表，內(nèi)治血分熱毒，外祛六淫之邪，故可有效提升整體治療效果。本研究結(jié)果也證實，中藥組的療效與西藥組無明顯差異，但中藥組在改善中藥證候積分、BASI 評分及血清IL-23 水平等方面均優(yōu)于西藥組，而出現(xiàn)不良反應的情況少于西藥組。

綜上，銀一方內(nèi)服聯(lián)合中藥外洗治療重度尋常型銀屑病血熱證的效果顯著，且安全性較好，具有較高的臨床應用價值。銀一方聯(lián)合中藥外洗治療重度BV的作用機制可能與其可有效調(diào)節(jié)IL-23水平有關。