朱凱寧，曹 毅，馮宗峰，羅亮華，曾慶文，熊建波，揭志剛，李正榮

(南昌大學第一附屬醫(yī)院，江西 南昌，330006)

根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)最新的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，胃癌仍是發(fā)病率與死亡率較高的癌癥，2018年全球胃癌新發(fā)病例約100萬例，因胃癌死亡病例約78萬例，在兩性中，分別位于惡性腫瘤發(fā)病率第5位、死亡率第3位[1]。外科手術(shù)根治性切除仍是治療胃癌最主要的方法。近年，隨著現(xiàn)代醫(yī)療工業(yè)水平及腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷提高，微創(chuàng)外科得到了進一步發(fā)展，自2011年Omori等首次報道經(jīng)臍單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)以來，減孔及單孔腹腔鏡胃癌根治術(shù)逐漸出現(xiàn)，其安全性、可行性也得到了認可[2]。然而，腫瘤患者不僅需提高生存率、延長生存期，術(shù)后生活質(zhì)量同樣需要重視。國內(nèi)外對單孔腹腔鏡的研究主要集中在近期療效及生存分析方面，而對術(shù)后生活質(zhì)量評估的相關(guān)研究較少[3-5]。本研究對比分析我院行單孔腹腔鏡遠端胃切除術(shù)(single-incision laparoscopic distal gastrectomy，SLDG)與傳統(tǒng)五孔腹腔鏡遠端胃切除術(shù)(multi-port laparoscopic distal gastrectomy，MLDG)86例患者的臨床資料及術(shù)后生活質(zhì)量。現(xiàn)將體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2019年6月就診于南昌大學第一附屬醫(yī)院胃腸外科的患者，入選標準：(1)18～80歲；(2)美國東部腫瘤協(xié)作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分0～2分；(3)術(shù)前病理確診為胃惡性腫瘤；(4)術(shù)前CT、MRI、內(nèi)鏡等檢查評估為進展期胃癌，無其他部位遠處轉(zhuǎn)移；(5)意識清楚，能理解調(diào)查量表所述內(nèi)容。排除標準：(1)術(shù)中探查證實腫瘤已擴散，無法根治；(2)腹腔鏡手術(shù)相關(guān)禁忌證，如嚴重的心肺功能障礙、既往多次上腹部手術(shù)史等；(3)中轉(zhuǎn)開腹；(4)出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥；(5)存在理解溝通障礙。腫瘤TNM分期參照第8版胃癌AJCC指南進行分期[6]。本研究符合《赫爾辛基宣言》原則，并取得患者及家屬的知情同意；共89例入選患者,按計算機產(chǎn)生隨機數(shù)字的方法分為SLDG組與MLDG組，其中2例探查出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移，1例行SLDG術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏，行多次補救手術(shù)而終止入組，最終，我們確定了SLDG組(n=42)與MLDG組(n=44)進行對比分析。手術(shù)均由同一有經(jīng)驗的手術(shù)團隊完成。

1.2 手術(shù)方法 SLDG組：患者取仰臥位，兩腿分開。術(shù)者立于患者左側(cè)，助手立于患者右側(cè)，扶鏡手立于患者兩腿之間。術(shù)中需應用單孔三通道裝置：具有3個操作通道，分別為觀察孔、主刀副操作孔與助手操作孔。經(jīng)臍做2.5～3.0 cm豎直繞臍切口并進入腹腔，置入單孔裝置，建立CO2氣腹。于左側(cè)鎖骨中線平肋弓下緣穿刺12 mm Trocar，并作為主操作孔及引流管固定處。進入腹腔后，用7號注射器針頭行腹腔內(nèi)胃減壓，懸吊肝臟。按日本胃癌學會制定的《胃癌治療指南)》行D2淋巴結(jié)清掃[7]。直線切割閉合器離斷標本，經(jīng)臍孔取出標本，腔內(nèi)行Billroth Ⅰ、Ⅱ式吻合，于左側(cè)主操作孔置入1根橡膠引流管，詳細手術(shù)過程見圖1～圖12。MLDG組：傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)有5個Trocar孔(臍下1個10 mm，右側(cè)與左側(cè)對稱分布5 mm、12 mm)，按標準行D2淋巴結(jié)清掃，術(shù)中于上腹部正中做小切口取出標本。消化道重建在輔助小切口或腔鏡下完成，吻合方式為Billroth Ⅰ、Ⅱ式。

1.3 術(shù)后管理 兩組患者圍手術(shù)期間管理方案相似。術(shù)后常規(guī)予以抗炎、補液、靜滴非甾體止痛藥(10 mg)、腸外營養(yǎng)支持治療，腸道恢復功能后予以流食，第1天拔除尿管。術(shù)后1周、1個月進行隨訪，采用QLQ-C30、QLQ-ST022量表對兩組患者生活質(zhì)量進行評估。

1.4 觀察指標 (1)術(shù)前指標：患者姓名、性別、年齡、ECOG評分、BMI、腹部手術(shù)史、文化程度等；(2)術(shù)中指標：手術(shù)方式、重建方式、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除范圍、切口數(shù)量、輔助小切口長度等；(3)術(shù)后指標：首次排氣或排便時間，首次進食時間，首次下地活動時間，留置引流管時間，術(shù)后30 d內(nèi)并發(fā)癥，住院時間；病理情況：腫瘤直徑大小、侵犯深度、分化程度、清掃淋巴結(jié)總數(shù)、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量；術(shù)后1周、1個月分別采用生活質(zhì)量問卷(QLQ-C30)與胃癌模塊生活質(zhì)量問卷(QLQ-ST022)評估患者的生活質(zhì)量與心理狀態(tài)。

圖1 繞臍做4.5 cm切口，逐層入腹 圖2 放置單孔三通道裝置 圖3 探查明確腫瘤位置

圖4 懸吊肝臟 圖5 打開胃結(jié)腸韌帶 圖6 清掃No.6淋巴結(jié)，離斷胃 網(wǎng)膜右血管

圖7 離斷十二指腸 圖8 清掃No.12淋巴結(jié) 圖9 清掃胰腺上緣淋巴結(jié)

圖10 胃空腸吻合 圖11 術(shù)后切口 圖12 術(shù)后1個月切口

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 共86例胃癌患者完成腹腔鏡胃癌根治性切除術(shù)，42例完成SLDG，44例完成MLDG。兩組患者年齡、BMI、ECOG評分、ASA分級、文化程度差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與MLDG組相比，SLDG組術(shù)后住院時間短(P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。

2.2 兩組手術(shù)情況 本研究均行D2淋巴結(jié)根治性切除術(shù)，術(shù)中無一例中轉(zhuǎn)開腹，SLDG組中1例中轉(zhuǎn)MLDG。兩組消化道重建方式差異無統(tǒng)計學意義。SLDG組手術(shù)時間長于MLDG組(P<0.01)，術(shù)中出血量少于MLDG組(P<0.05)，總切口長度短于MLDG組(P<0.01)；兩組腫瘤最大直徑、腫瘤位置、神經(jīng)脈管侵犯、淋巴結(jié)總數(shù)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)量、TNM分期等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組術(shù)后短期臨床結(jié)局 86例患者中共5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中SLDG組2例，分別為術(shù)后胃癱1例、腹腔少量出血1例，經(jīng)保守治療后患者恢復正常飲食。MLDG組3例，包括肺部感染1例、腹腔出血1例、淋巴漏1例，經(jīng)過術(shù)后抗炎、止血等保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)。SLDG組首次排氣時間、引流管留置時間短(P>0.05)，兩組患者在住院期間均未出現(xiàn)死亡病例。見表2。

2.4 兩組術(shù)后生活質(zhì)量的比較 術(shù)后1周、1個月時利用生活質(zhì)量問卷(QLQ-C30)及胃癌模塊生活質(zhì)量問卷(QLQ-ST022)評估患者生活質(zhì)量與心理狀態(tài)。由于生活量表條目眾多，本研究首先歸類分別統(tǒng)計了總體健康狀況、功能量表得分、情緒功能、癥狀量表得分及胃癌特異量表得分，術(shù)后1周的生活質(zhì)量評分低于術(shù)后1個月。術(shù)后1周的QLQ-C30量表評分中，SLDG組患者軀體功能、角色功能、社會功能、總體健康狀況均高于MLDG組(P<0.05)。癥狀領(lǐng)域中SLDG組術(shù)后疼痛、疲倦、惡心與嘔吐較MLDG組得分更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后1個月時，兩組生活質(zhì)量評分均有好轉(zhuǎn)，總體生活質(zhì)量SLDG組具有優(yōu)勢。胃癌模塊生活質(zhì)量評分(QLQ-ST022)提示，術(shù)后1個月總體好于術(shù)后1周，術(shù)后1周，胃部疼痛(P<0.05)、焦慮(P<0.01)等癥狀較MLDG組具有優(yōu)勢；吞咽困難、呃逆、飲食受限、口干等癥狀兩組未見明顯差異。術(shù)后1個月時，兩組患者胃部疼痛、焦慮、身體外觀等方面雖有改善，但差異仍有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3～表5。

表1 兩組患者臨床資料的比較

組別性別(n)男女年齡(歲)BMI(kg/m2)ECOG評分(n)0級1級2級ASA分級(n)Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級腹部手術(shù)史(n)總切口長度(cm)SLDG組291361.38±11.5721.64±2.276211519111274.48±0.86MLDG組192560.86±10.5721.66±2.74122012211211177.61±0.54統(tǒng)計值4.828-0.2310.0881.3480.3214.12121.344P值0.02800.8180.9300.1780.7480.042<0.001

續(xù)表1

組別消化道重建方式(n)BⅠ式BⅡ式手術(shù)時間(min)術(shù)中出血量(mL)腫瘤位置(n)胃體胃竇胃角腫瘤最大徑(cm)神經(jīng)侵犯(n)SLDG組1527207.14±31.6898.45±43.3710323.29±1.4015MLDG組836172.26±28.95133.33±63.438363.20±2.0613統(tǒng)計值2.536-5.1822.6600.874-0.1210.144P值0.111<0.0010.0110.3500.9040.704

續(xù)表1

組別脈管侵犯(n)清掃淋巴結(jié)數(shù)量(n)陽性淋巴結(jié)數(shù)量?(n)TNM分期(n)ⅠB～ⅡAⅡB～ⅢAⅢB～ⅢCSLDG組2129.50±7.620(5.25)201012MLDG組2428.73±8.890(1.75)18206統(tǒng)計值0.042-0.4441.2520.261P值0.8370.6590.2110.794

*為中位數(shù)(四分位間距)描述；ASA為美國麻醉醫(yī)師協(xié)會；ECOG為美國東部腫瘤協(xié)作組

組別首次排氣時間(d)引流管拔除時間(d)術(shù)后住院時間(d)術(shù)后并發(fā)癥(n)出院后30 d內(nèi)再入院(n)SLDG組2.90±0.764.74±0.706.55±0.9920MLDG組3.40±1.035.77±1.037.20±1.1730t/χ2值2.6724.9733.1060.166-P值0.011<0.0010.0030.684-

組別總體健康狀況術(shù)后1周術(shù)后1月功能量表得分術(shù)后1周術(shù)后1月癥狀量表得分術(shù)后1周術(shù)后1月QLQ-STO22總分術(shù)后1周術(shù)后1月SLDG組60.8±11.969.7±13.0#84.1±6.090.8±4.2?16.3±6.511.4±4.9?37.7±4.029.1±2.7?MLDG組54.4±10.962.3±14.6?73.7±11.983.8±4.4?34.6±8.021.0±7.2?40.3±3.331.1±2.8?

#P=0.002；*P<0.001

3 討 論

對于進展期胃癌的微創(chuàng)治療目前多采用傳統(tǒng)五孔法腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)發(fā)展成熟，技術(shù)穩(wěn)定，操作精細，但同時腹壁切口較多，創(chuàng)傷較大，美容效果較差[8]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷提高及腔鏡器械的不斷改進，手術(shù)更加微創(chuàng)，單孔腹腔鏡技術(shù)逐漸出現(xiàn)，其用于胃癌治療最大限度地減少了腹腔鏡手術(shù)的侵入性，完美地將手術(shù)切口隱藏于臍部，在符合腫瘤根治性切除標準及手術(shù)安全的前提下，單孔腹腔鏡手術(shù)減輕了疼痛，加速了術(shù)后康復，更容易被患者接受[9]。近年，腫瘤患者術(shù)后生活質(zhì)量已成為評價術(shù)式優(yōu)劣的重要標準，同時也是全面衡量個體機體功能、生理功能、心理情感、社會功能狀態(tài)的重要指標，而且有報道術(shù)后生活質(zhì)量也會影響患者總生存率[10-11]。通過對單孔腹腔鏡手術(shù)近期療效及生活質(zhì)量的分析，探索其在胃惡性腫瘤中的應用價值。

組別術(shù)后1周SLDG組MLDG組P值術(shù)后1個月SLDG組MLDG組P值總體健康狀況60.8±11.954.4±10.90.00169.7±13.062.3±14.60.002軀體功能78.4±11.166.9±15.6<0.00196.3±5.394.5±5.90.075角色功能85.6±12.872.9±11.0<0.00196.6±7.889.3±11.5<0.001情緒功能85.6±11.372.6±13.6<0.00184.9±10.778.6±11.10.012認知功能90.5±11.688.9±11.90.28792.7±9.289.7±10.90.137社會功能86.27±12.067.9±19.2<0.00185.5±15.071.6±18.8<0.001疲倦23.8±9.842.4±15.0<0.00119.8±8.738.5±13.2<0.001惡心與嘔吐6.9±9.113.7±13.50.0086.9±9.88.4±11.10.479疼痛14.1±11.843.6±15.0<0.0012.7±6.37.3±10.50.017呼吸困難9.8±15.213.5±16.40.0964.5±11.56.0±12.90.160失眠33.2±23.436.3±24.80.47214.3±18.130.2±24.8<0.001食欲下降31.8±26.032.5±23.40.85613.6±19.418.1±22.10.161便秘4.5±11.53.8±10.60.32310.5±17.29.8±15.20.761腹瀉14.3±19.515.1±19.60.57713.6±19.411.3±17.40.259經(jīng)濟困難41.6±27.135.5±25.40.13442.4±27.437.8±23.50.276

本研究前瞻性對照分析了SLDG與MLDG治療胃癌的臨床效果，采用惡性腫瘤患者生活質(zhì)量核心問卷QLQ-C30、胃癌模塊問卷QLQ-ST022對兩組生活質(zhì)量進行問卷調(diào)查評估。通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，SLDG組術(shù)中出血量少于MLDG組(P<0.05)，術(shù)后住院時間短(P<0.01)。Omori等的研究顯示，SLDG組與MLDG組術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，MLDG組術(shù)后住院時間長于SLDG組(P<0.001)，與本研究結(jié)果基本一致[12]。Ahn等[13]的一項單中心研究顯示，雖然SLDG組術(shù)中出血量較少，但兩組術(shù)后住院時間差異無統(tǒng)計學意義。筆者認為單孔腹腔鏡手術(shù)出血少的原因主要包括：(1)主刀由高年資主刀單獨操作，減少了助手牽拉導致的創(chuàng)傷出血；(2)因腹腔鏡、超聲刀存在筷子效應，只能在小范圍內(nèi)應用超聲刀小口慢咬，更加精細有效處理解剖層面；(3)單孔腹腔鏡手術(shù)減少了因Trocar孔導致的出血風險；(4)行單孔腹腔鏡手術(shù)時，主刀對超聲刀可離斷的小血管采用血管夾夾閉，減少了出血風險。SLDG組術(shù)后創(chuàng)傷更小，疼痛感更輕，康復更快[14]。本研究中單孔腹腔鏡手術(shù)時間較傳統(tǒng)五孔腹腔鏡手術(shù)更長(P<0.01)，與Omori等[12]的研究結(jié)果一致，原因在于操作空間有限，缺少助手術(shù)野暴露，導致手術(shù)時間延長[15]。腹壁切口總長度SLDG組較MLDG組短，這得益于單孔腹腔鏡只有繞臍一個切口及左側(cè)肋緣下一個引流管孔，不僅腹壁創(chuàng)傷更小，而且將手術(shù)疤痕隱藏在臍部，美容效果較好[16]。

在手術(shù)質(zhì)量控制方面，SLDG組與MLDG組術(shù)中清掃淋巴結(jié)總數(shù)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；腫瘤大小、腫瘤TNM分期、消化道重建方式差異均無統(tǒng)計學意義。這也與國外學者報道類似，可見單孔腹腔鏡技術(shù)在胃癌切除方面是安全、可行的[17]。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與病死率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但SLDG組并發(fā)癥發(fā)生率為4.8%，MLDG組為6.8%，這與小切口更能減少切口感染的發(fā)生、創(chuàng)傷小、康復快有關(guān)。國外研究報道，單孔腹腔鏡手術(shù)后容易發(fā)生切口疝，發(fā)生率為2.9%[18]，本中心隨訪期間未發(fā)生切口疝。

術(shù)后生活質(zhì)量方面，術(shù)后1周，SLDG組患者總體健康狀況、軀體功能、社會功能、角色功能好于MLDG組；兩組在疲倦、惡心嘔吐、疼痛等癥狀方面差異亦有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。術(shù)后第1個月，兩組患者總體生活質(zhì)量、胃癌模塊生活質(zhì)量較術(shù)后1周有所提高，總體生活質(zhì)量差別較前縮小，但SLDG組總體健康狀況、角色功能、社會功能等依然好于MLDG組，失眠、疼痛、疲倦癥狀更輕。目前其他機構(gòu)關(guān)于單孔腹腔鏡胃癌手術(shù)后生活質(zhì)量的研究較少，對于肥胖患者行袖狀胃切除術(shù)后生活質(zhì)量的研究顯示，單孔腹腔鏡手術(shù)后精神活力、社會功能評分略高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)[19]。但一項多中心隨機對照研究報道，雖然單孔腹腔鏡結(jié)腸手術(shù)患者較傳統(tǒng)多孔腹腔鏡的腹壁疤痕美容效果更好，但術(shù)后生活質(zhì)量并未見明顯優(yōu)勢[20]。此外，QLQ-ST022量表結(jié)果表明，術(shù)后1周MLDG組胃部疼痛、身體外觀、焦慮癥狀更嚴重。傳統(tǒng)五孔手術(shù)腹壁切口多，創(chuàng)傷大，術(shù)后更加疼痛，SLDG組美容效果好、康復快，患者自我感覺會更好，焦慮癥狀更輕。而吞咽困難、呃逆，飲食受限、口干等其他癥狀兩組差異無統(tǒng)計學意義。這些癥狀主要受圍術(shù)期處理及消化道重建方式影響。Billroth Ⅱ式吻合往往與堿性反流性胃炎、傾倒綜合征有關(guān)。而Billroth Ⅰ式吻合更符合正常生理。本研究中，兩組消化道吻合方式差異無統(tǒng)計學意義。國內(nèi)學者對胃癌術(shù)后生活質(zhì)量的研究認為，胃癌手術(shù)后生活質(zhì)量與術(shù)式、年齡、臨床分期、腫瘤大小均有關(guān)[21]。臨床實際工作中，不論胃癌疾病本身抑或外科手術(shù)創(chuàng)傷，對于患者心理、生活的影響均較大，在不斷改進手術(shù)方式的同時，也應兼顧腫瘤患者的心理影響。

綜上所述，SLDG具有術(shù)后康復快、美容效果佳、術(shù)中出血量少等優(yōu)勢，術(shù)后總體生活質(zhì)量更高。但由于患者數(shù)量相對較少，需要更多大樣本多中心隨機對照試驗的驗證。手術(shù)方面存在諸多混雜因素，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生偏倚，生活質(zhì)量調(diào)查問卷可能因患者年齡、文化、家庭文化背景不同，對問卷內(nèi)容的理解存在偏差。關(guān)于兩者的臨床療效期待多中心、大樣本的前瞻性研究，為指導臨床工作提供更有力的證據(jù)。