耿文慧 盧霄蒙 尹俊普 高陽 周嚴(yán)紅 韓磊 張媛媛

我國乳腺癌在2000年后居女性惡性腫瘤第一位[1]。乳腺癌改良根治術(shù)是目前手術(shù)中最主要的治療方式[2]，手術(shù)治療使乳腺癌治愈率不斷上升，5年存活率可達(dá)85.9%，10年生存率可達(dá)80%[3]，在所有癌癥中存活率最高。精湛的手術(shù)技術(shù)提高了患者的生存率，更改善了患者的生活質(zhì)量。上肢功能障礙是乳腺癌術(shù)后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為36%～65%[4]。臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍降低、上肢肌力下降、淋巴水腫和疼痛等。研究發(fā)現(xiàn)[5-8]，乳腺癌改良根治術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉能夠防止上肢功能障礙和淋巴水腫，但術(shù)后功能鍛煉的時(shí)機(jī)和早期功能鍛煉定義沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究探討了乳腺癌改良根治術(shù)后不同的鍛煉時(shí)機(jī)對(duì)上肢功能的恢復(fù)和淋巴水腫的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年4—10月在我院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)后擬行放射治療患者215例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理確診為原發(fā)性單側(cè)乳腺癌并完成乳腺癌改良根治術(shù)后患者；語言溝通無障礙者；年齡>18歲；知情同意后愿意合作。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前肢體功能障礙(受過外傷、肩周炎者)；伴有其他惡性腫瘤；轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)；心肺功能不全。根據(jù)患者術(shù)后開始功能鍛煉時(shí)間分為3組：術(shù)后早期鍛煉組(術(shù)后3 d內(nèi)開始鍛煉)；術(shù)后中期鍛煉組(術(shù)后3～14 d開始鍛煉)；術(shù)后晚期鍛煉組(術(shù)后14 d后開始鍛煉)。早期組37例，平均年齡(48.1±8.3)歲；文化程度：中專及以下26例，高中及以上11例；術(shù)后瘢痕長度：<15 cm 11例，≥15 cm 26例。中期組75例，平均年齡(47.4±9.8)歲；文化程度：中專及以下61例，高中及以上14例；術(shù)后瘢痕長度：<15 cm 12例，≥15 cm 63例。晚期組103例，平均年齡(49.6±9.5)歲；文化程度：中專及以下85例，高中及以上18例；術(shù)后瘢痕長度：<15 cm 18例，≥15 cm 85例。3組患者在年齡、文化程度、術(shù)后傷口瘢痕長度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 3組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均由乳腺外科上肢功能鍛煉?？谱o(hù)士統(tǒng)一指導(dǎo)進(jìn)行功能鍛煉。臂圍測量：臂圍規(guī)范測量到0.1 cm，測量上臂圍(肘橫紋處上10 cm)和下臂圍(肘橫紋處5 cm)，計(jì)算患側(cè)與健側(cè)同一部位差值，大于2 cm為輕度水腫；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度測量：(1)測量上舉高度?；颊呙鎵χ绷?，腳尖貼墻，雙側(cè)上肢上舉，中指指尖所達(dá)最高點(diǎn)的高度。(2)測量上舉角度。患者直立，頸部不要傾斜，雙上肢自然狀態(tài)下上舉，量角器一臂與腋中線平行，一臂循上臂縱軸，測得角度。(3)測量后伸高度。患者面墻直立，腳尖貼墻，患側(cè)上肢后伸以脊柱為中心測量雙上臂后伸高度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者不同鍛煉時(shí)機(jī)上肢功能指標(biāo)比較 不同的鍛煉時(shí)間3組患者患側(cè)上肢上舉高度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組患者患側(cè)上肢上舉角度、后伸高度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 不同鍛煉時(shí)機(jī)對(duì)上肢功能指標(biāo)比較

2.2 不同的鍛煉時(shí)機(jī)3組患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生情況比較(表2)

表2 不同的鍛煉時(shí)機(jī)3組患者術(shù)后淋巴水腫發(fā)生情況比較(例)

3 討 論

乳腺癌的治療已進(jìn)入提高患者生存率，兼顧患者生活質(zhì)量的治療時(shí)代[2]。乳腺癌改良根治術(shù)切除了患者整個(gè)乳房、筋膜、清掃胸大肌及胸小肌間淋巴結(jié)、清掃腋窩淋巴結(jié)，手術(shù)范圍廣、損傷大，如果術(shù)后不能及時(shí)有效地鍛煉會(huì)出現(xiàn)不同程度的上肢功能障礙、上肢水腫等并發(fā)癥。國外報(bào)道，乳腺癌改良根治術(shù)后20年生存率為58.8%，局部累計(jì)復(fù)發(fā)率為2.3%[3]。精準(zhǔn)的手術(shù)、綜合個(gè)體化的治療提高了乳腺癌患者的生存率，但手術(shù)破壞了患側(cè)肢體正常的血液循環(huán)、淋巴循環(huán)和肌肉神經(jīng)組織。術(shù)后切口在愈合過程中、皮瓣與胸壁的貼附均會(huì)有肉芽組織和瘢痕組織的形成，瘢痕收縮會(huì)使胸壁有緊實(shí)感，但影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。早期進(jìn)行功能鍛煉會(huì)松解軟化瘢痕組織，刺激骨骼肌肉收縮，而肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、旋內(nèi)、旋外依靠岡上肌、岡下肌、小圓肌、大圓肌的收縮。鍛煉會(huì)使患者在力的作用下，不斷重塑瘢痕組織，逐漸適應(yīng)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的需要。因?yàn)樵缙诨顒?dòng)肩關(guān)節(jié)對(duì)術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生率并沒有影響[8]，如果術(shù)后不進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后瘢痕收縮會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，而肩關(guān)節(jié)功能喪失將導(dǎo)致上肢功能喪失近60%[9]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，術(shù)后5年內(nèi)15%～30%患者存在不同形式的肩損傷[10]。而在瘢痕組織達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)后，即使進(jìn)行鍛煉，效果也不理想。乳腺癌康復(fù)指南中指出：乳腺癌術(shù)后，尤其腋淋巴結(jié)清掃后，常引起上肢功能障礙，因而術(shù)后功能鍛煉至關(guān)重要。

由于兩側(cè)肢體活動(dòng)量不同，本研究以健側(cè)為基線值，測量雙上肢上舉高度、上舉角度、以脊柱為中心的雙上肢后伸高度客觀反映肩關(guān)節(jié)整體活動(dòng)度。測量健側(cè)與患側(cè)同一部位臂圍，計(jì)算差值大于2 cm即發(fā)生淋巴水腫[10]。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和上肢淋巴水腫發(fā)生情況客觀評(píng)價(jià)上肢整體恢復(fù)情況。3組患者在患側(cè)上肢上舉高度上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在患側(cè)上肢上舉角度、后伸高度上比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。測量患者上舉高度時(shí)，患者面墻直立，腳尖貼墻，墻上有一刻度表，直接測量中指指尖達(dá)到最高點(diǎn)的高度。測量上舉角度時(shí)，患者直立，頸部不要傾斜，上肢在無支撐狀態(tài)下測量腋中線與上臂縱軸的角度。患者在上舉高度時(shí)以墻面為支撐，盡自己最大努力舉到最高，有的患者會(huì)有憋脹感，并不能代表肩關(guān)節(jié)恢復(fù)情況。上舉角度是患者在自然狀態(tài)無支撐下測量，更能反應(yīng)患者肩關(guān)節(jié)真實(shí)恢復(fù)狀況，臨床醫(yī)師觀察患者患肢功能時(shí)較多注重患肢上舉功能，而肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度是讓患者在自然無支撐狀態(tài)下進(jìn)行的，測量上舉角度和后伸高度更具有說服性。

患肢上舉角度中，以晚期鍛煉組為參照，術(shù)后早、中期鍛煉組上舉角度優(yōu)于晚期鍛煉組?；贾蟊掣叨戎校栽缙阱憻捊M為參照，術(shù)后早期鍛煉組后伸高度優(yōu)于術(shù)后中、晚期鍛煉組。所以術(shù)后3 d內(nèi)開始鍛煉，后伸高度恢復(fù)較好，術(shù)后14 d內(nèi)鍛煉，上舉角度恢復(fù)較好。術(shù)后肩關(guān)節(jié)損傷并非是肩關(guān)節(jié)直接損傷，而是手術(shù)導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)周圍組織粘連所致。以脊柱為中心雙上肢后舉時(shí)肩關(guān)節(jié)處于外旋狀態(tài)，由岡下肌和小圓肌支配，術(shù)后并未損傷，所以術(shù)后早期(3 d內(nèi))開始鍛煉有助于肩關(guān)節(jié)外旋功能的恢復(fù)。乳腺癌改良根治術(shù)均行腋窩淋巴結(jié)清掃，導(dǎo)致腋下皮膚組織粘連、瘢痕收縮，影響患肢上舉角度，術(shù)后14 d內(nèi)鍛煉，瘢痕組織尚未形成，更有助于上肢上舉功能的恢復(fù)。

腋窩淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致淋巴回流障礙是引起上肢淋巴水腫最主要原因，淋巴流動(dòng)單向、向心性，主要依靠外力推動(dòng)，其主要?jiǎng)恿榱馨凸芩诓课还趋兰〉氖湛s活動(dòng)和淋巴管不同部位之間的靜水壓梯度，此外，還需要一些輔助的外力。本研究不同的鍛煉時(shí)間對(duì)淋巴水腫發(fā)生率沒有影響。原因是淋巴水腫發(fā)生時(shí)間不確定，可能是術(shù)后幾個(gè)月，也可能是術(shù)后10～30年。本研究中患者淋巴管的重塑、淋巴側(cè)肢循環(huán)的建立不同，對(duì)淋巴水腫的發(fā)生影響不同。但早期進(jìn)行功能鍛煉對(duì)術(shù)后1個(gè)月及6～8個(gè)月淋巴水腫發(fā)生率沒有影響[11]。

4 小 結(jié)

在臨床護(hù)理工作中，應(yīng)以患者上舉角度和后伸高度觀察患者肩關(guān)節(jié)功能狀況。術(shù)后3 d內(nèi)開始鍛煉患者肩關(guān)節(jié)外旋功能恢復(fù)較好，術(shù)后14 d內(nèi)開始鍛煉患者患肢上舉角度恢復(fù)較好，本研究為指導(dǎo)乳腺癌改良根治術(shù)后患肢開始鍛煉時(shí)間提供依據(jù)。