李金成,孫效松,程 敏,吳 巍*

(1.長(zhǎng)春市兒童醫(yī)院 放射科，吉林 長(zhǎng)春130051；2.吉林省腫瘤醫(yī)院；3.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 放射科)

胎兒畸形是產(chǎn)前檢查的主要項(xiàng)目，也是確保優(yōu)生優(yōu)育、降低出生缺陷率的關(guān)鍵。胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形是臨床常見、多發(fā)的胎兒畸形類型，也是導(dǎo)致胎兒及新生兒殘疾、死亡的主要原因，以往臨床主要采用超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，但隨著近年來影像學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，越來越多的臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到磁共振成像技術(shù)對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的優(yōu)勢(shì)并將其應(yīng)用于實(shí)際工作中。本文選取我院及吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院于2015年12月-2019年2月期間確診的166例中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形胎兒作為本次研究對(duì)象，探討MRI在胎兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形篩查中的臨床應(yīng)用價(jià)值，為提高胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出率提供切實(shí)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

166例入選胎兒均由引產(chǎn)、分娩后隨訪確診為中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形，入選孕婦檢查時(shí)均為單活胎，年齡21-40歲、平均(29.13±1.08)歲，孕周21-36周、平均(27.26±1.07)周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周在20周以上單活胎；②自愿接受超聲、MRI檢查；③無(wú)超聲、MRI檢查禁忌癥；④孕婦、家屬對(duì)本次研究?jī)?nèi)容完全知情，研究前指導(dǎo)其獨(dú)立簽署由本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)制定的知情同意書；⑤可順利完成引產(chǎn)、尸檢或隨訪；⑥胎頭位；⑦本次研究?jī)?nèi)容通過本院醫(yī)學(xué)與倫理研究會(huì)審核。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①體內(nèi)裝有心臟起搏器；②孕周在20周及以下；③散熱功能障礙者；④幽閉恐懼癥者；⑤羊水過少；⑥意識(shí)障礙、精神系統(tǒng)疾??；⑦其他機(jī)體條件不允許行超聲、MRI檢查；⑧出現(xiàn)近期陰道出血、先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、胎膜早破等異常情況；⑨非自愿接受超聲、MRI檢查。

1.2 方法

1.2.1研究方法 166例孕婦分別接受超聲、MRI檢查，指定高年資、高職稱臨床影像學(xué)檢查醫(yī)師完成相關(guān)操作，所得圖像需由2名或以上專科醫(yī)師經(jīng)雙盲閱片法完成判斷。應(yīng)注意孕婦在接受超聲、MRI檢查間隔時(shí)間不超過48 h，檢查前未知其胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況。

1.2.2MRI檢查方法 儀器選用德國(guó)西門子股份公司(SIEMENS AG FWB：SIE,NYSE：SI)提供的1.5T磁共振超導(dǎo)掃描儀(型號(hào)：Magnetom Sonata Maestro Class 1.5)及配套6通道相控陣體線圈，設(shè)置40 mT/m·s為梯度場(chǎng)強(qiáng)度，指導(dǎo)孕婦平臥位(無(wú)法平臥者行側(cè)臥位)屏氣掃描。參數(shù)設(shè)置：層厚3-5 mm、視野240 mm(390 mm，1次激勵(lì))、層間距0.3-0.5 mm。掃描時(shí)以半傅立葉單激勵(lì)快速自旋回波(HASTE)T2WI掃描序列為主，具體參數(shù)為TR 1000 ms、翻轉(zhuǎn)角度1500、TE 89ms、矩陣326×512、屏氣掃描時(shí)間17-24 s；T1WI選擇二維快速小角度激勵(lì)序列，參數(shù)設(shè)置為TR 145 ms、翻轉(zhuǎn)角度700、TE 4.8 ms、掃描時(shí)間19 s；擴(kuò)散加權(quán)成像(DwI)掃描參數(shù)設(shè)置b值為0 mm2/s、500 mm2/s、1 000 mm2/s，待上述掃描完成后經(jīng)軟件計(jì)算表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)圖。應(yīng)注意行MRI掃描時(shí)孕婦足先進(jìn)，掃描全程嚴(yán)格控制3w/kg以下為吸收率(SAR)值。

1.2.3超聲檢查方法 儀器選用GE公司[美國(guó)通用電器公司，GENERAL ELECTRIC CO.(USA)]提供的彩色多普勒超聲診斷儀(型號(hào)：E8)及配套經(jīng)腹三維腹部凸陣探頭(頻率：4.0-6.0 MHz)、經(jīng)腹凸陣式探頭(頻率：3.5-5.0 MHz)、經(jīng)陰道二維掃查探頭(頻率：5.0-7.5 MHz)。檢查時(shí)指導(dǎo)孕婦取仰臥位(無(wú)法平臥者行側(cè)臥位)，檢查范圍包括三個(gè)基本篩查平面、10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷平面，以胎兒顱縫或鹵門作為聲窗行冠狀切面、矢狀切面檢查，通過二維圖像完成胎兒神經(jīng)學(xué)超聲檢查(NSG)。

1.2.4觀察指標(biāo) 記錄孕婦超聲、MRI檢查結(jié)果，包括胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出率、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形具體類型、誤診及漏診情況、兩種影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量對(duì)比情況等，將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS軟件后給予相應(yīng)分析并得出結(jié)論。

1.2.5圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Ramgren[1]等人制定的關(guān)于影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)來評(píng)價(jià)本次研究中所得胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)超聲、MRI圖像的質(zhì)量：①甲級(jí)：所得圖像清晰且顆粒均勻，未見偽影，胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)與周圍結(jié)構(gòu)均能夠清晰直觀顯像，影像學(xué)醫(yī)師根據(jù)所得圖像可對(duì)疾病給予準(zhǔn)確診斷；②乙級(jí)：圖像欠清晰、顆粒較大且欠均勻，具有輕度偽影但仍能夠區(qū)分胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)大體結(jié)構(gòu)與周圍結(jié)構(gòu)，但可能對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形診斷結(jié)果造成一定影響；③丙級(jí)：圖像質(zhì)量極差且存在較重偽影，胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)大體結(jié)構(gòu)、周圍結(jié)構(gòu)均無(wú)法清晰顯示(較模糊)，可能對(duì)臨床診斷準(zhǔn)確性造成較大影響，誤診、漏診幾率較高。圖像優(yōu)良率=甲級(jí)率+乙級(jí)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有孕婦經(jīng)超聲、MRI檢查所得胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出率、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形具體類型、誤診及漏診情況、兩種影像學(xué)檢查圖像質(zhì)量對(duì)比情況等數(shù)據(jù)均屬于計(jì)數(shù)資料，經(jīng)n(%)表示，數(shù)據(jù)傳入統(tǒng)計(jì)產(chǎn)品與服務(wù)解決方案(Statistical Product and Service Solution 22，SPSS22)軟件并實(shí)施相應(yīng)檢驗(yàn)(t、χ2)，若P<0.05則提示相關(guān)數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出情況

166例孕婦均順利完成產(chǎn)前超聲、MRI檢查，經(jīng)分析可知MRI對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出準(zhǔn)確率(90.36%)顯著高于超聲(66.27%)(如表1)。

表1 166例孕婦經(jīng)超聲、MRI檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形情況分析

2.2 中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形具體類型、誤診及漏診情況

經(jīng)分析可知，166例胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形以枕大池?cái)U(kuò)大所占比例最高(20.48%)，數(shù)據(jù)對(duì)比P<0.05(如表2)；經(jīng)MRI檢查胎兒中樞神經(jīng)畸形漏診或誤診主要出現(xiàn)于合并多種畸形情況，而經(jīng)超聲檢查胎兒中樞神經(jīng)畸形漏診或誤診可見于各種畸形類型(如表3)。

表2 166例孕婦經(jīng)病理確診胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形情況分析[n(%)]

注：#其他中樞神經(jīng)畸形類型與之對(duì)比P<0.05。

2.3 超聲及MRI圖像質(zhì)量對(duì)比

對(duì)166胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形孕婦行超聲及MRI檢查后，對(duì)比不同檢查方法所得圖像質(zhì)量可知，MRI檢查圖像優(yōu)良率高達(dá)95.18%，而超聲檢查圖像優(yōu)良率僅為63.86%，數(shù)據(jù)對(duì)比P<0.05(如表4)。

表4 超聲、MRI檢查166例胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形所得圖像質(zhì)量分析[n(%)]

注：*MRI與之對(duì)比P<0.05。

3 討論

胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育是胎兒發(fā)育的關(guān)鍵階段，早在孕18 d左右胎兒已經(jīng)形成神經(jīng)板，孕3-4周時(shí)胎兒出現(xiàn)神經(jīng)胚胎雛形，但由于孕早期部分孕婦并未知曉自身孕事，因此仍按照以往習(xí)慣生活，加之孕早期孕婦身體機(jī)能差、免疫力及抵抗力較低，極易出現(xiàn)上呼吸道感染等疾病從而自主用藥，而基因、輻射、藥物、微生物感染等不良因素均可能導(dǎo)致胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形。有研究顯示[2]，存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的胎兒一旦出生將對(duì)家庭、社會(huì)造成極大負(fù)擔(dān)，因此如何采取有效措施提高胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出率、降低出生缺陷率已成為廣大臨床醫(yī)務(wù)工作者、孕婦及家屬共同關(guān)注的熱點(diǎn)。

正常胎兒大腦發(fā)育20周時(shí)開始出現(xiàn)輕微的褶皺、腦溝、腦回，至24-27周時(shí)腦中央裂、大腦二級(jí)腦溝發(fā)育基本成形，至32-33周時(shí)主要腦溝、腦回發(fā)育基本完成，因此產(chǎn)前MRI檢查多在24周后，結(jié)合正常胎兒腦結(jié)構(gòu)發(fā)育特點(diǎn)和MRI影像表現(xiàn)，可較好判斷胎兒顱腦結(jié)構(gòu)異常情況。

研究表明[3]，超聲檢查無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)、操作簡(jiǎn)單方便、儀器設(shè)備普及廣，是現(xiàn)階段臨床檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的主要方法。相關(guān)研究資料證實(shí)，超聲對(duì)胎兒脊柱裂、無(wú)腦兒等明顯的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出率高，但此法并不能夠理想的顯示出胎兒整體中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，應(yīng)引起相關(guān)醫(yī)護(hù)人員注意。

MRI是近年來于臨床推廣的新型影像學(xué)檢查技術(shù)，檢查過程中未產(chǎn)生電離輻射，因此將有效保障孕婦及胎兒安全，除同時(shí)包括無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、安全性高、可重復(fù)性強(qiáng)等與超聲相同的特點(diǎn)外，MRI檢查還可清晰顯示機(jī)體軟組織情況，對(duì)診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形具有顯著優(yōu)勢(shì)[4]。研究表明[5]，相較于超聲檢查而言，MRI對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的診斷具有如下優(yōu)勢(shì)：①具有較高的阻止特異性優(yōu)勢(shì)，能夠清晰顯示中樞神經(jīng)系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，可為操作者提供大視野及優(yōu)質(zhì)的整體觀，對(duì)灰白質(zhì)的分辨也具有重要價(jià)值；②受羊水、腹部脂肪、胎兒體位等外界因素影響較??；③能夠顯示較大病變范圍及局部與周圍組織相關(guān)性，對(duì)雙胎復(fù)雜畸形也具有理想的檢出價(jià)值。此外有研究顯示，利用MRI診斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形過程中，操作者可利用后處理軟件對(duì)感興趣區(qū)域圖像給予多方位及多參數(shù)成像，從而對(duì)判斷各組織結(jié)構(gòu)間關(guān)系提供可靠依據(jù)，更有利于檢出經(jīng)超聲顯像不明顯的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形情況，因此提示此法相較于傳統(tǒng)的超聲檢查對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形具有更優(yōu)的檢出效果。MRI檢查胎兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形具體表現(xiàn)如下：①腦膨出：枕部可見異常信號(hào)包塊(混雜)，內(nèi)部表現(xiàn)為高信號(hào)腦脊液、等信號(hào)腦組織，膨出部分通過缺損的顱骨與顱內(nèi)連接；②脊柱裂：椎弓表現(xiàn)為斷裂或缺失狀態(tài)，椎管敞開且脊髓缺失；③前腦無(wú)裂：可見單個(gè)原始側(cè)腦室擴(kuò)張表現(xiàn)，未見正常大腦鐮、側(cè)腦室、透明隔，顱底部可見丘腦融合及縮小表現(xiàn)；④蛛網(wǎng)膜囊腫：大腦鐮旁多見囊腫，MRI檢查可見巨大囊性包塊(孤立)。⑤巨腦回畸形(圖1a,b)：表現(xiàn)為過少、過寬而扁平的腦回；⑥室管膜旁囊腫(圖2c,d)：表現(xiàn)為側(cè)腦室旁或顳頂區(qū)及額葉鄰近腦室部位腦脊液異常信號(hào)。

圖1 圖像為一側(cè)大腦半球巨腦回畸形 圖2 為室管膜旁囊腫

本文通過對(duì)166例胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形孕婦超聲、MRI檢查結(jié)果分析可知，MRI對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形的檢出率高達(dá)90.36%，而超聲檢出率僅為66.27%。分析原因?yàn)椋孩俪Ｓ玫某暼忻鏅z查在實(shí)際應(yīng)用中受顱骨聲影影響，將無(wú)法清晰顯示近場(chǎng)腦組織結(jié)構(gòu)，對(duì)部分腦實(shí)質(zhì)、脊髓本身的畸形情況檢查過程中僅提示間接征象，往往不利于醫(yī)生準(zhǔn)確判斷病情 ；②腦室、腦池等腦組織發(fā)育異常胎兒經(jīng)超聲檢查僅表現(xiàn)出局部形態(tài)不規(guī)則，而脊柱畸形則僅提示出現(xiàn)排列不規(guī)則情況 ；③超聲對(duì)多種畸形并存的胎兒檢查時(shí)均提示為相同的聲像圖，因此對(duì)合并畸形檢出缺乏特異性；④MRI能夠?qū)δX實(shí)質(zhì)清晰顯示，且此法所得圖像質(zhì)量較優(yōu)，更有利于醫(yī)生準(zhǔn)確判斷胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形情況 ，本文也已通過研究后證實(shí)MRI圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率高達(dá)95.18%，而超聲檢查圖像優(yōu)良率僅為63.86%；⑤部分影像學(xué)檢查醫(yī)師未對(duì)合并畸形情況予以足夠重視，認(rèn)為明確一種畸形即完成檢查任務(wù)。

雖然MRI對(duì)胎兒常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形檢出率較高，但由于其存在設(shè)備要求高、人員學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)、檢查費(fèi)用昂貴等弊端，因此仍不利于現(xiàn)階段于我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極采取此法診斷疾病，而超聲作為現(xiàn)階段我國(guó)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普及的影像檢查手段，仍作為目前產(chǎn)前篩查的主要方式 。因此提示，產(chǎn)前胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形初篩可選擇超聲完成，一旦超聲發(fā)現(xiàn)異常則可經(jīng)MRI、羊水穿刺等措施進(jìn)一步確診病情；針對(duì)高齡、具有家族史等胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形高危孕婦則可直接應(yīng)用MRI確診病情。此外應(yīng)注意的是，患有幽閉恐懼癥孕婦不宜接受MRI檢查，且MRI檢查無(wú)法實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像，對(duì)局部血流顯示效果欠佳，因此在診斷胎兒室管膜、脈絡(luò)叢等方面異常情況還應(yīng)結(jié)合彩色多普勒超聲。

綜上，利用MRI檢查胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形有利于為臨床醫(yī)生提供高質(zhì)量的影像學(xué)資料從而提高疾病檢出率，對(duì)保障母兒健康、降低出生缺陷率均具有積極意義，值得今后推廣。