李少朋，李榮杭，于 濤*

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 骨科，吉林 長春130033；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院)

人工髖關(guān)節(jié)給患有髖關(guān)節(jié)疾病的患者帶來了福音，能使患有股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、強(qiáng)直性脊柱炎等的患者恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的正常功能，提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)如今髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展為非常成熟的治療手段。但是在治療的背后不可避免會出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動、術(shù)后感染等術(shù)后并發(fā)癥，其術(shù)后感染一直是一個非常棘手的問題。術(shù)后一旦感染不僅給患者帶來極大經(jīng)濟(jì)壓力， 而且增加患者死亡率[1]。對這一疾患國外文獻(xiàn)將其命名為假體關(guān)節(jié)感染(PJI)。由于宿主對PJI的免疫反應(yīng)與普通化膿性關(guān)節(jié)炎有很大區(qū)別，所以不能將普通的化膿性關(guān)節(jié)炎的癥狀、體征和實驗室化驗指標(biāo)用于假體髖關(guān)節(jié)的感染。PJI 的準(zhǔn)確診斷有時十分困難，有很多問題未能完美解決，如何快速有效的診斷是正確治療PJI患者的前提。本文通過研究42例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者，通過分析患者病原菌分布、臨床癥狀和體征以及實驗室檢查指標(biāo)等情況，為診斷PJI提供幫助。

1 研究資料和方法

1.1 研究對象

回顧性分析于2017年1月至2018年6月收入我院骨關(guān)節(jié)病區(qū)診治的 42例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PJI 的臨床資料。其中男性25例，女性17例，年齡34歲到78歲，平均年齡為56.14歲。42例患者均初次行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后37例，行人工股骨頭置換術(shù)后5例。原發(fā)性疾病:股骨頸骨折14例，股骨頭壞死17例，創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎5例，先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良6例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，PJI診斷參照肌肉骨骼感染協(xié)會(MSIS) 于2011年制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。42例患者無術(shù)前存在基礎(chǔ)疾病如呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等可引發(fā)白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)明顯異常者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

主要診斷：(1)存在竇道并且連通關(guān)節(jié)腔內(nèi)關(guān)節(jié)假體；(2)關(guān)節(jié)內(nèi)至少兩處獨立組織或關(guān)節(jié)液培養(yǎng)出同一種病原菌。次要診斷：(1)CRP 或 ESR增高；(2)關(guān)節(jié)滑膜白細(xì)胞計數(shù)升高；(3)關(guān)節(jié)滑膜中性粒細(xì)胞比例升高；(4)受累關(guān)節(jié)內(nèi)可見膿性分泌物；(5)關(guān)節(jié)周圍組織或抽出關(guān)節(jié)液1次培養(yǎng)出病原菌；(6)放大 400 倍連續(xù)觀察感染關(guān)節(jié)內(nèi)取樣的組織切片，每個高倍鏡視野下均可見 5個以上中性粒細(xì)胞。其中滿足主要診斷中的1項或者次要診斷中的4項均可診斷PJI。

1.3 感染分期

根據(jù)患者感染發(fā)生的時間，分為3期，Ⅰ期術(shù)后急性感染最常發(fā)生于術(shù)后12周之內(nèi)，Ⅱ期遲發(fā)性感染常發(fā)生在術(shù)后6-24個月，Ⅲ期晚期感染發(fā)生于術(shù)后2年以后。本次研究中Ⅰ期感染患者為15例，Ⅱ期感染患者15例，Ⅲ期感染患者12例。

1.4 方法

收集42例患者臨床病歷資料，分析PJI患者的感染的病原菌分布、臨床癥狀體征、外周血液白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞沉降率、 C反應(yīng)蛋白。比較各種指標(biāo)對于PJI患者的敏感性。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布情況

42例病例中，有23例患者細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽性，陽性率為54.76%，其中共檢測出10種病原菌株，其分布情況見表1。

表1 病原菌分布情況

2.2 假體髖關(guān)節(jié)感染的癥狀體征

幾乎所有患者都會有疼痛的表現(xiàn)，尤其是在髖關(guān)節(jié)負(fù)重和髖關(guān)節(jié)活動的時候。有無紅腫、竇道形成情況，42例患者中，患者臀部手術(shù)切口處紅腫者有27例，所占比例為64.29%，其中有4例患者切口處為暗紅色，患者有竇道形成病例數(shù)為31例，所占比例為73.81%。

2.3 檢驗結(jié)果

患者外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞沉降率和 C 反應(yīng)蛋白異常結(jié)果見表2。

表2 42例患者外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白異常結(jié)果

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，雖然經(jīng)過不懈努力及手術(shù)條件的完善，術(shù)后感染發(fā)生率減少，但隨著我國人口老齡化，導(dǎo)致手術(shù)數(shù)量的持續(xù)增加，使髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染患者仍呈增加趨勢。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報道[3]，初次置換患者術(shù)后感染為1%-2%， 翻修患者會發(fā)生 PJI 的幾率更高。術(shù)后一但感染，是對患者致命的打擊，反復(fù)手術(shù)，治療周期長，較難治愈，給患者帶來的身心痛苦和高昂的醫(yī)療費用。由于缺乏典型臨床癥狀及體征，往往導(dǎo)致細(xì)菌性感染性疾病的漏診、誤診，目前病原學(xué)檢測作為病原體感染診斷的重要依據(jù)。在本次研究42例病例中，其中有23例細(xì)菌培養(yǎng)為陽性，革蘭陽性菌是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生PJI的主要病原菌，占比為73.91%(17/23)，與研究[4]中革蘭陽性菌占73.68%的結(jié)果基本一致，Pruitt[5]報道關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染菌中70%-80%為革蘭陽性菌。我國學(xué)者高川渤等[6]報道關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染的細(xì)菌中革蘭陽性菌占64.54%，革蘭陰性菌占32.82%，細(xì)菌占比前五位為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、大腸桿菌和銅綠假單胞桿菌。本次研究中其中葡萄球菌為16例，占總研究例數(shù)細(xì)菌培養(yǎng)陽性者的69.57%，占革蘭染色陽性細(xì)菌的94.12%，金黃色葡萄球菌7例，表皮葡萄球菌為4例，溶血性葡萄球菌為2例，緩慢葡萄球菌2例，頭狀葡萄球菌1例。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌占據(jù)了前兩位，本次研究中發(fā)現(xiàn)1例糞球菌屬，占比為4.35%，與之前國外的研究結(jié)果一致[7]。但是在本次42例PJI研究中，有19例細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，醫(yī)師不能盲目根據(jù)病原菌培養(yǎng)為陰性便認(rèn)為無感染存在，應(yīng)結(jié)合患者其他癥狀和體征及實驗室檢查、影像學(xué)檢查綜合分析，但該檢測方法也存在不足，比如培養(yǎng)耗時長、易污染等不足。

對于PJI的臨床癥狀和體征，疼痛是PJI患者絕大多數(shù)的主訴，患者可以在休息、負(fù)重或髖關(guān)節(jié)活動時都可以出現(xiàn)疼痛，所以當(dāng)患者主訴疼痛時，醫(yī)師應(yīng)注意是否有炎癥過程的存在。竇道是第二個常見的癥狀，本次研究中，有31例患者存在竇道，竇道部位通常在切口上或者附近，如果存在竇道并且有引流液的存在，則是感染的有利支持。

對于PJI的實驗室檢查，本次研究中所取標(biāo)本為患者外周血白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率。外周血白細(xì)胞計數(shù)作為外周血常規(guī)的重要指標(biāo)， 能夠反映機(jī)體炎性反應(yīng)程度，白細(xì)胞升高患者為12例，中性粒細(xì)胞百分比升高為17例，其中Ⅰ期感染患者(共15例)7例白細(xì)胞升高，9例患者中性粒細(xì)胞百分比升高，Ⅱ期感染患者(共15例)白細(xì)胞升高者為3例，中性粒細(xì)胞百分比升高者為3例，Ⅲ期感染患者(共12例)2例白細(xì)胞升高，5例患者中性粒細(xì)胞百分比升高。由此可以看出對于急性PJI出現(xiàn)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞占比升高的機(jī)會要大于Ⅱ期PJI和Ⅲ期PJI。但是因為宿主不同，感染細(xì)菌的病原菌種類不同，機(jī)體對于不同病原菌的免疫反應(yīng)也不會一致，一些低毒性感染時血液白細(xì)胞計數(shù)往往正常。所以白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞百分比對于診斷PJI存在局限。ESR及CRP是傳統(tǒng)的血清學(xué)檢測指標(biāo)。因ESR受太多因素影響，特異性差，在惡性腫瘤、結(jié)核、創(chuàng)傷刺激、近期手術(shù)、女性經(jīng)期、急性炎癥反應(yīng)等均呈增快現(xiàn)象，故陽性預(yù)測值相對較低，其陽性并不能明確PJI感染可能。但是ESR受創(chuàng)傷手術(shù)刺激影響約在術(shù)后3個月左右時才恢復(fù)至術(shù)前正常水平[8]。所以患者手術(shù)3個月后檢測ESR意義更大。本次研究中42例患者中，27例為術(shù)后3個月后感染(Ⅱ期感染或Ⅲ期感染)，其中21例患者ESR升高，敏感性為77.78%。CRP作為急性時相蛋白之一，當(dāng)機(jī)體遭受炎癥或創(chuàng)傷時，會大幅度快速升高，CRP 上升的程度同細(xì)菌感染的程度有著正向的關(guān)聯(lián)性[9]，CRP也是感染性疾病的標(biāo)志性指標(biāo)。 因為CRP半衰期短，當(dāng)刺激因素去除后，可以快速下降，有關(guān)學(xué)者報道[10]，對于常規(guī)手術(shù)術(shù)后1個月時 ，CRP可恢復(fù)正常。在本次研究中42例患者手術(shù)后時間全部大于1個月，其敏感度為90.48%(38/42)。美國骨科醫(yī)師協(xié)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS) 建議 CRP>10 mg/L 或 ESR>30 mm/h作為懷疑PJI的基線[11]。按照這個基線，ESR敏感性為I期急性感染73.33%，Ⅱ、Ⅲ期感染55.56%，CRP敏感性為80.95%。所以CRP敏感性要高于ESR。但是ESR具有較高的陰性預(yù)測值[12]。所以診斷PJI，病原菌檢測能提供重要依據(jù)，同時結(jié)合患者病史、臨床癥狀和體征、實驗室檢查各項指標(biāo)綜合分析，這是診斷PJI必不可少的內(nèi)容。