于江琪，侯愛華，郭麗姝，王培培，周樹明，田文靜

河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1門診部，2泌尿外科，鄭州450000

3河南省第二人民醫(yī)院泌尿外科，鄭州450000

4鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科，鄭州4500000

膀胱癌是臨床中常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，近年來隨著生活方式的改變，膀胱癌的發(fā)病率逐年增加，尤其是中老年男性，其發(fā)病率為5.71/10 萬，病死率為2.35/10 萬，均處于較高水平[1-2]。目前，臨床中膀胱癌的治療以根治性膀胱切除術(shù)為主，同時需要進(jìn)行尿路改道，因患者術(shù)后生理結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，極易出現(xiàn)不同程度的負(fù)性情緒，甚至失去生活希望，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，對患者進(jìn)行心理干預(yù)越來越受到關(guān)注。健康信念干預(yù)模式主要是對患者的不健康行為因素進(jìn)行分析，評估其信念認(rèn)知，并采取針對性干預(yù)措施以促進(jìn)其執(zhí)行健康行為[4]。研究表明，健康信念干預(yù)模式已廣泛應(yīng)用于慢性病的治療中，能夠明顯控制病情進(jìn)展、改善生活質(zhì)量[5]。本研究分析了健康信念干預(yù)模式對膀胱癌患者術(shù)后心理狀態(tài)、希望水平、自我管理行為及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月至2020 年1 月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院等三家醫(yī)院收治的膀胱癌患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診為膀胱癌且接受根治性膀胱切除術(shù)；②術(shù)后意識清楚且無溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重病變；②患有嚴(yán)重精神疾?。虎鄞嬖谡J(rèn)知功能、語言功能障礙；④合并其他惡性腫瘤；⑤妊娠期或哺乳期女性。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入150 例膀胱癌患者。根據(jù)術(shù)后干預(yù)方法的不同將患者分為觀察組和對照組，每組75 例，對照組患者接受常規(guī)干預(yù)，觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受健康信念干預(yù)。觀察組中，男38 例，女37 例；年齡32～75歲，平均（57.28±4.37）歲；TNM 分期：Ta期35 例，T1期23 例，T2期17 例；文化程度：初中及以下16 例，高中或中專36 例，大專及以上23 例。對照組中，男40 例，女35 例；年齡33～76 歲，平均（58.04±4.45）歲；TNM 分期：Ta期33 例，T1期24 例，T2期18 例；文化程度：初中及以下19 例，高中或中專35 例，大專及以上21 例。兩組患者的性別、年齡、TNM 分期、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

對照組患者在圍手術(shù)期接受常規(guī)干預(yù)，包括術(shù)前訪視、心理疏導(dǎo)、密切監(jiān)測生命體征、術(shù)后鎮(zhèn)痛、導(dǎo)管管理、飲食及用藥指導(dǎo)、健康宣教、膀胱功能恢復(fù)訓(xùn)練等。

觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上接受健康信念干預(yù)，由1 名主任醫(yī)師、1 名護(hù)士長、3 名責(zé)任護(hù)士組成健康信念干預(yù)團(tuán)隊，經(jīng)團(tuán)隊成員討論后確定健康信念干預(yù)的具體內(nèi)容，然后由護(hù)士長統(tǒng)一安排培訓(xùn)，考核通過后由責(zé)任護(hù)士實施干預(yù)措施。具體過程：①評估患者基本狀況。入院后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行“一對一”的溝通交流，收集患者資料，評估患者的心理狀態(tài)、對疾病的了解程度、生活習(xí)慣、自我管理行為，以及家屬對患者的關(guān)心和理解程度。②制訂個體化健康信念干預(yù)方案。根據(jù)評估結(jié)果制訂個體化健康信念干預(yù)方案，使患者了解健康行為的重要性，以提高健康信念。③干預(yù)措施的實施。術(shù)前，詳細(xì)介紹麻醉方式、手術(shù)過程、手術(shù)對膀胱功能的影響等，減少手術(shù)、生理變化對患者情緒的影響，使患者以積極、樂觀的心態(tài)接受手術(shù)。術(shù)后，及時評估患者的心理狀態(tài)，并予以針對性疏導(dǎo)，例如對具有明顯焦慮和抑郁情緒的患者，著重介紹膀胱癌手術(shù)的成功案例，鼓勵患者放松心情，樹立健康信念；對于因生理功能改變導(dǎo)致情緒低落的患者，引導(dǎo)其關(guān)注膀胱功能的實用性，減少對生理結(jié)構(gòu)的關(guān)注；同時，向患者及家屬講解術(shù)后導(dǎo)管和皮膚管理的注意事項，囑家屬多與患者溝通交流，通過家庭支持提高患者的治療依從性；此外，協(xié)助患者進(jìn)行自我照護(hù)，以促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。住院期間，每周進(jìn)行1次健康信念干預(yù)，以講座的形式在醫(yī)院多功能大廳舉辦，每次60 min，至少進(jìn)行2 次，直到患者出院。④康復(fù)指導(dǎo)。出院前，通過視頻、健康手冊向患者及家屬詳細(xì)介紹并發(fā)癥預(yù)防措施、飲食注意事項以及膀胱功能恢復(fù)訓(xùn)練方案，并給予實地指導(dǎo)；使家屬對患者的健康行為進(jìn)行監(jiān)督和鼓勵。出院后，每2 周進(jìn)行1 次電話隨訪，主要了解患者健康行為的實施情況，并給予一定的指導(dǎo)。出院后，每2 周通過電話進(jìn)行1 次健康信念干預(yù)，每次30 min。干預(yù)時間為3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①心理狀態(tài)：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[6]、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[7]進(jìn)行評價，SAS 和SDS 均包含20 個條目，采取1～4 級評分法，條目分值相加的總分乘以1.25 即為標(biāo)準(zhǔn)分。SAS 標(biāo)準(zhǔn)分＞50 分，認(rèn)為有焦慮情緒；SDS 標(biāo)準(zhǔn)分＞53 分，認(rèn)為有抑郁情緒。②希望水平：采用Herth 希望量表（Herth hope index，HHI）[8]進(jìn)行評價，該量表由美國學(xué)者Herth編制，經(jīng)國內(nèi)學(xué)者修編后分為3 個維度12 個條目。3 個維度分別是對現(xiàn)實和未來的積極態(tài)度（T）、采取積極的行動（P）、與他人保持親密的關(guān)系（I），每個條目按1～4 級評分，總分為12～48 分；評分越高表明希望水平越高。評分標(biāo)準(zhǔn)：12～23 分為低水平，24～35 分為中等水平，36～48 分為高水平。③自我管理行為：采用自我管理行為量表[8]進(jìn)行評價，包括藥物管理、癥狀管理、飲食管理、心理及社會適應(yīng)4 個維度，評分越高表明自我管理行為越好。④生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量量表[9]進(jìn)行評價，包括心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域及社會領(lǐng)域4個維度12 個條目，采用Likert 5 級評分法，評分越高表明生活質(zhì)量越好。上述指標(biāo)均在干預(yù)前和干預(yù)3 個月后分別進(jìn)行評價。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 心理狀態(tài)的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS 和SDS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者的SAS 和SDS 評分均低于本組干預(yù)前，且觀察組患者的SAS 和SDS 評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS 和SDS 評分的比較（±s）

表1 干預(yù)前后兩組患者SAS 和SDS 評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

指標(biāo)SAS評分SDS評分時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=75）68.15±10.33 37.48±5.64a b 75.02±11.57 40.38±6.51a b對照組（n=75）67.64±10.26 49.01±7.13a 75.11±10.89 47.52±7.43a

2.2 希望水平的比較

干預(yù)前，兩組患者HHI 量表3 個維度評分及總評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者HHI 量表3 個維度評分及總評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者HHI 量表3 個維度評分及總評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表2）

表2 干預(yù)前后兩組患者HHI 量表評分的比較（±s）

表2 干預(yù)前后兩組患者HHI 量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度T P I總評分時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=75）9.05±2.46 13.24±3.07a b 10.39±3.62 14.12±3.50a b 10.36±2.84 14.35±3.12a b 29.80±5.11 41.71±6.43a b對照組（n=75）9.13±2.50 11.06±2.71a 10.51±3.49 11.89±3.77a 10.60±2.59 12.05±3.02a 30.24±5.04 35.00±6.08a

2.3 自我管理行為的比較

干預(yù)前，兩組患者藥物管理、飲食管理、心理及社會適應(yīng)、癥狀管理評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者上述4 個維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者上述4 個維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為量表評分的比較（±s）

表3 干預(yù)前后兩組患者自我管理行為量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度藥物管理飲食管理心理及社會適應(yīng)癥狀管理時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=75）13.35±2.14 17.18±3.13a b 9.24±1.58 14.48±2.37a b 12.70±2.36 18.97±3.11a b 13.26±2.40 17.62±3.13a b對照組（n=75）13.09±2.27 15.06±2.83a 9.16±1.30 11.13±2.07a 12.85±2.43 16.30±2.91a 13.14±2.32 14.57±2.64a

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預(yù)前，兩組患者心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域及社會領(lǐng)域評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組患者上述4 個維度評分均高于本組干預(yù)前，且觀察組患者上述4 個維度評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量量表評分的比較（±s）

表4 干預(yù)前后兩組患者生活質(zhì)量量表評分的比較（±s）

注：a與本組干預(yù)前比較，P＜0.05；b與對照組干預(yù)后比較，P＜0.05

維度心理領(lǐng)域軀體領(lǐng)域生活領(lǐng)域社會領(lǐng)域時間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=75）46.35±4.11 65.21±5.16a b 42.18±3.70 57.29±4.85a b 47.84±4.03 60.34±5.28a b 51.72±3.88 67.20±5.10a b對照組（n=75）45.29±4.07 56.24±5.07a 42.27±3.81 48.80±4.41a 46.90±4.26 53.76±4.91a 51.65±3.79 59.28±4.92a

3 討論

膀胱癌中90%以上為尿路上皮癌，其中以非肌層浸潤性膀胱癌為主且70%處于Ta期、20%處于T1期、10%處于Tis期，可采取經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術(shù)（transurethral resection of bladder tumor，TURBT）進(jìn)行治療，但術(shù)后易復(fù)發(fā)；對于肌層浸潤性膀胱癌，一般處于T2～T3期，最佳治療方式為根治性膀胱切除術(shù)，但需要進(jìn)行尿路改道，受生理結(jié)構(gòu)改變的影響，部分患者不愿采取此方式，更傾向于TURBT或膀胱部分切除術(shù)[9-10]。有研究表明，根治性膀胱切除術(shù)患者的生存情況較好，術(shù)后5 年復(fù)發(fā)率為32%，10 年復(fù)發(fā)率為40%左右，術(shù)后可通過放化療控制病情，減少腫瘤擴(kuò)散及復(fù)發(fā)[11-12]。因此，通過健康干預(yù)提高惡性腫瘤患者的希望水平，減輕患者及家庭負(fù)擔(dān)成為了臨床關(guān)注的重點。健康信念干預(yù)模式強(qiáng)調(diào)心理過程對健康行為的影響，通過針對性健康教育使患者了解健康行為的益處，以提高患者的自我管理行為，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，是國際上應(yīng)用較為廣泛的一種健康教育模式[13]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者的SAS和SDS 評分均低于對照組（P＜0.05），表明健康信念干預(yù)模式能夠減輕膀胱癌患者的焦慮和抑郁情緒。臨床研究顯示，受對疾病了解程度、手術(shù)方式、治療結(jié)果不確定等因素的影響，大多數(shù)膀胱癌患者會出現(xiàn)較大的情緒波動，以焦慮、抑郁情緒表現(xiàn)最為明顯，甚至?xí)黾討?yīng)激性反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)[14-15]。本研究針對患者負(fù)性情緒的影響因素予以疏導(dǎo)，尤其是患者擔(dān)心的膀胱功能、手術(shù)成功率等相關(guān)問題，著重給予講解，幫助患者樹立健康信念；同時，從家屬方面著手，通過家屬的關(guān)懷、照護(hù)減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，與褚曉娜[16]關(guān)于老年膀胱癌患者的研究結(jié)果一致。

關(guān)于膀胱癌患者術(shù)后希望水平影響因素的研究顯示，治療方式、術(shù)后感染是影響膀胱癌患者希望水平的重要因素，這是由于根治性膀胱切除術(shù)涉及生理結(jié)構(gòu)的改變，接受根治性膀胱切除術(shù)的患者整體希望水平低于接受TURBT 治療的患者[17]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者HHI 量表3 個維度評分及總評分均高于對照組（P＜0.05），表明健康信念干預(yù)可提高患者的希望水平。分析原因如下：①通過疾病知識講解、心理疏導(dǎo)，使患者理性地看待手術(shù)方式及生理結(jié)構(gòu)變化，從而選擇最佳的手術(shù)方式，以積極向上的心態(tài)接受治療；②家屬的細(xì)心照護(hù)及康復(fù)監(jiān)督行為不僅能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生，還能夠調(diào)動患者的主觀能動性，提高患者的自我管理行為。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后觀察組患者藥物管理、飲食管理、心理及社會適應(yīng)、癥狀管理4 個維度評分均高于對照組（P＜0.05）。研究表明，健康信念干預(yù)在2 型糖尿病患者中取得了良好效果，患者的自我管理水平得到提高，血糖水平得以有效控制[18-19]。另有研究顯示，膀胱癌患者術(shù)后希望水平越高，其生活質(zhì)量越好。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者心理領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域、生活領(lǐng)域及社會領(lǐng)域評分均高于對照組（P＜0.05），與Hara 等[20]的研究結(jié)果一致，說明健康信念干預(yù)模式可通過減少不良情緒、提高治療及康復(fù)訓(xùn)練的依從性，從而改善膀胱癌術(shù)后患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，健康信念干預(yù)模式可改善膀胱癌術(shù)后患者的焦慮和抑郁情緒，提高其希望水平和自我管理行為，從而改善生活質(zhì)量。