文/本刊記者 黃柳

在以 “魚與熊掌的兼得之道：DRG下如何實(shí)現(xiàn)效率與質(zhì)量雙贏？” 為題的論壇討論環(huán)節(jié)，資深的醫(yī)院管理者與專家談到了DRG支付是醫(yī)院優(yōu)化內(nèi)部管理的良好契機(jī)，以及DRG相關(guān)政策尚待健全之處。

董四平 主任國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療政策研究部

2019年6月，DRG付費(fèi)國家試點(diǎn)城市名單發(fā)布，相關(guān)政策文件明確“以提升醫(yī)?？茖W(xué)化、精細(xì)化、信息化管理服務(wù)水平為目標(biāo)，確保2020年模擬運(yùn)行，2021年啟動(dòng)實(shí)際付費(fèi)?！?/p>

DRG支付改革將導(dǎo)向什么？2020年9月27日，在第十四屆中國醫(yī)院院長年會(huì)“DRG先行醫(yī)院的實(shí)踐創(chuàng)新與階段復(fù)盤”分論壇上，有專家表示，DRG、臨床路徑、質(zhì)量管理、績效管理、財(cái)務(wù)平衡、收益預(yù)期、技術(shù)進(jìn)步、信息化等各項(xiàng)工作的持續(xù)加碼與協(xié)同下，價(jià)值醫(yī)療未來可期。

董四平：DRGs-PPS 驅(qū)動(dòng)公立醫(yī)院管理變革

“一切沒有與PPS掛鉤的DRGs應(yīng)用都是假應(yīng)用……”國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所醫(yī)療政策研究部主任董四平在論壇上似調(diào)侃、似正式地表示并介紹，PPS是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付的簡稱，按診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)(DRGs-PPS)將深刻引領(lǐng)公立醫(yī)院的內(nèi)部管理變革。

董主任所在的國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所于今年8月正式啟動(dòng)了《DRG-PPS實(shí)施效果評(píng)價(jià)與醫(yī)院精細(xì)化管理研究》項(xiàng)目。該課題研究主要涵蓋三大方面的研究，分別是：DRG-PPS實(shí)施對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的影響評(píng)價(jià)研究；DRG-PPS對(duì)診療行為和醫(yī)院管理的影響機(jī)制研究；醫(yī)院DRGPPS精細(xì)化管理改進(jìn)研究。

董四平介紹，課題組將采用文獻(xiàn)綜述和專家咨詢選擇部分重點(diǎn)?？坪椭攸c(diǎn)病種，總結(jié)歸納國內(nèi)外DRG對(duì)醫(yī)院診療行為的影響指標(biāo)，結(jié)合我國國情和CHS-DRG的具體試點(diǎn)方案，建立DRG運(yùn)行效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，重點(diǎn)聚焦于醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院管理兩大方面。而重點(diǎn)病種的選擇則將根據(jù)DRG分組情況，采用歷史數(shù)據(jù)分析的方式，篩選“費(fèi)用高、病例多、敏感性強(qiáng)”的5～10個(gè)病種進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

DRGs在我國早已不是新概念，董四平介紹，除作為支付方式之外，它還作為管理工具普遍用于單體醫(yī)院內(nèi)部的綜合評(píng)價(jià)，包括科室績效評(píng)價(jià)與管理、醫(yī)療組績效評(píng)價(jià)、衛(wèi)生技術(shù)人員績效評(píng)價(jià)、年薪測(cè)算及醫(yī)療管理。在區(qū)域內(nèi)醫(yī)院綜合評(píng)價(jià)中，DRGs還廣泛用于醫(yī)院綜合績效排名和重點(diǎn)?？埔?guī)劃評(píng)價(jià)。

金昌曉 黨委書記北京大學(xué)第三醫(yī)院

金昌曉：支付制度改革推動(dòng)醫(yī)療管理系統(tǒng)化建設(shè)

在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，“三個(gè)轉(zhuǎn)變”“三個(gè)提高”指引下，DRGs支付改革對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營的影響將持續(xù)加速與深入。北京大學(xué)第三醫(yī)院黨委書記金昌曉作出上述闡述的同時(shí)表示， 醫(yī)保支付是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高基金使用效率的關(guān)鍵機(jī)制。

他繼而闡述，DRGs支付的要求主要體現(xiàn)在安全質(zhì)量、臨床路徑與病案首頁三大方面，北醫(yī)三院當(dāng)前臨床路徑的實(shí)施覆蓋近80%的病種，臨床路徑的制定與實(shí)施，將引導(dǎo)疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與程序。

結(jié)合該院近十年的DRGs管理與運(yùn)行，金昌曉表示，組織體系，診療規(guī)范體系，質(zhì)控指標(biāo)體系與監(jiān)測(cè)、預(yù)警、評(píng)估體系形成系統(tǒng)工程，協(xié)同發(fā)力，帶來工作成效持續(xù)提升。

組織體系方面，他介紹醫(yī)院發(fā)揮專家團(tuán)隊(duì)的力量，成立了各項(xiàng)工作委員會(huì)，同時(shí)設(shè)專項(xiàng)管理團(tuán)隊(duì)比如探索手術(shù)室安全、高效運(yùn)轉(zhuǎn)新模式的手術(shù)部，由醫(yī)療院長牽頭，人員包括麻醉科、手術(shù)室、外科專家等，設(shè)手術(shù)協(xié)調(diào)員。醫(yī)院開辟專題質(zhì)控，特聘五名院內(nèi)老專家，結(jié)合重點(diǎn)病歷深刻剖析臨床診療全過程；醫(yī)院還設(shè)“醫(yī)務(wù)講堂”，每1～2個(gè)月一次促進(jìn)臨床與職能部門的相互溝通，主題有“首診負(fù)責(zé)制”“會(huì)診那些事”等。更加完善診療規(guī)范體系，醫(yī)院持續(xù)深入落實(shí)十八項(xiàng)醫(yī)療核心制度、構(gòu)建MDT會(huì)診的準(zhǔn)入與退出機(jī)制等。

金昌曉還透露，醫(yī)院電子病歷書寫規(guī)范到今年是第7次調(diào)整，他表示信息化系統(tǒng)確實(shí)需要根據(jù)國家政策與醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略適時(shí)作出調(diào)整。系統(tǒng)工程、持續(xù)深入，北醫(yī)三院在近期發(fā)布的2018年績效“國考”中排名全國第四。

王偉林 院長浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院

王偉林：“從現(xiàn)在起，院長要花50% 的時(shí)間關(guān)注病案首頁”

浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院在7月發(fā)布的績效“國考”成績中躋身全國前十，醫(yī)院院長王偉林在演講中欣喜地介紹這一好成績。的確，醫(yī)院床均手術(shù)量全國領(lǐng)先，手術(shù)總量、三四級(jí)疑難手術(shù)總量全浙江省第一，疾病難度系數(shù)CMI全省第一，國家自然科學(xué)基金連續(xù)9年引領(lǐng)浙江。

王偉林在疫情期間帶領(lǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員前往武漢抗疫前線馳援，在前線勇敢作為的同時(shí)，醫(yī)院還與全球共享“浙二經(jīng)驗(yàn)”，與五國衛(wèi)生部長連線，與遍布五大洲30個(gè)國家300多家機(jī)構(gòu)交流、分享防疫抗疫經(jīng)驗(yàn)。

談及DRGs支付改革更大范圍的逼近，王偉林表示，2015年浙江省在全國率先全省域推行住院DRGs點(diǎn)數(shù)法付費(fèi)改革，從2020年1月1日起實(shí)施。2015年，浙江省金華市開展了基本醫(yī)療保險(xiǎn)“病組點(diǎn)數(shù)法”付費(fèi)試點(diǎn)，建立“醫(yī)保定工分、醫(yī)院掙工分”的醫(yī)保支付激勵(lì)制度，可謂在浙江奏響序章，因此在全省范圍內(nèi)的實(shí)施中，各方構(gòu)建起協(xié)商機(jī)制，行政總額協(xié)商、專家特病單議；共擔(dān)機(jī)制，結(jié)余留用、超支分擔(dān)；分配機(jī)制，通過病例價(jià)值點(diǎn)數(shù)點(diǎn)值確定。推進(jìn)步伐穩(wěn)重 有力。

他闡述，DRG強(qiáng)調(diào)安全、能力、效率、效益，“多”代表病例多、點(diǎn)數(shù)多；“快”指向優(yōu)化診療方案、提高診療效率；“好”代表診療質(zhì)量優(yōu)、RW值高；“省”自然是均次費(fèi)用低。

“DRGs改革主要影響醫(yī)院的住院醫(yī)療收入。”王偉林具體解釋其帶來的壓力與影響，包括同一醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院之間競(jìng)爭加劇、對(duì)醫(yī)院成本核算和管控能力的要求提高、給醫(yī)院病案質(zhì)量和信息化管理帶來挑戰(zhàn)、對(duì)醫(yī)院精細(xì)化管理提出了更高的要求。

如何應(yīng)對(duì)，浙大二院的策略是“效率醫(yī)療”改革，充分考慮政策要求、患者需要、醫(yī)院需要與員工需要，醫(yī)院層面，如何將有限的空間發(fā)揮至最大效力，保持口碑、盤活資源、持續(xù)發(fā)展是主要考慮。

陳海嘯 主任臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）

陳海嘯：DRGs引導(dǎo)下的價(jià)值醫(yī)療與信息化探索

DRGs既是重要的醫(yī)保支付方式，也是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量效率的很好的工具，這是行業(yè)業(yè)已達(dá)成的共識(shí)。臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）主任陳海嘯表示，這與倡導(dǎo)低成本、高效率、高質(zhì)量、健康為導(dǎo)向的價(jià)值醫(yī)療內(nèi)涵高度契合。

火樹科技主張的“MDT式”系統(tǒng)解決方案。

臺(tái)州恩澤醫(yī)療集團(tuán)在臨床路徑相關(guān)工作上取得的成績?cè)跇I(yè)界有口皆碑，這代表醫(yī)院在2018年全面推進(jìn)DRGs導(dǎo)向的院內(nèi)改革有著較堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。醫(yī)院在浙江省內(nèi)最新的CMI值、RW值排名均位列全省前五位。

按照DRG分組，結(jié)合臨床路徑，與醫(yī)院實(shí)際成本對(duì)照分析，并參照社會(huì)平均病種成本，制定和控制DRGs付費(fèi)依據(jù)。

陳海嘯介紹，實(shí)施“基于DRGs的臨床績效管理辦法”三年以來，醫(yī)院降低了住院日、非必要的檢查、治療項(xiàng)目和藥品等，減少醫(yī)療開支；有助于提高效率，節(jié)省費(fèi)用，也減輕了病人不必要的治療和精力消耗。他同時(shí)坦承，其間也存在一些潛在問題，比如高編碼、大病推諉、小病大治、增加自費(fèi)項(xiàng)目和因住院時(shí)間過短導(dǎo)致的反復(fù)住院。

陳海嘯還表示，信息集成與智能化助力了多部門協(xié)同，進(jìn)而加快DRG落地。他繼而介紹其醫(yī)院采用的病案質(zhì)控系統(tǒng)，在醫(yī)生層級(jí)、科室層級(jí)、醫(yī)院層級(jí)均發(fā)揮出有力的導(dǎo)引功能，并能夠?qū)崿F(xiàn)臨床路徑與DRG的結(jié)合，持續(xù)尋找進(jìn)步空間，不斷 提升。

他繼而介紹了恩澤電子病歷系統(tǒng)中DRG+CP模塊的功能，其概括為“一標(biāo)桿、二查詢、三重點(diǎn)、四看管、五對(duì)比”。其中，“二查詢”為一查26個(gè)MDC覆蓋、二查DRGs組數(shù)；“三重點(diǎn)”為科室（重點(diǎn)專科）、醫(yī)療組以及病組費(fèi)用；“四看管”為看權(quán)重?cái)?shù)（RW值）、看病例組合指數(shù)（CMI值）、看費(fèi)用/時(shí)間指數(shù)、看高低倍率；“五對(duì)比”的對(duì)比項(xiàng)包括服務(wù)能力、效率、質(zhì)量安全、醫(yī)療評(píng)價(jià)及費(fèi)用監(jiān)控。

如何導(dǎo)向價(jià)值醫(yī)療，陳海嘯總結(jié)，DRG、臨床路徑、質(zhì)量管理、績效管理、財(cái)務(wù)平衡、收益預(yù)期、技術(shù)進(jìn)步、信息化等各項(xiàng)工作的持續(xù)加碼與協(xié)同下，實(shí)現(xiàn)相關(guān)目標(biāo)，未來可期。

鄭舟凱 副總裁火樹科技

鄭舟凱：“MDT”策略賦能DRG 下醫(yī)院精細(xì)化管理

專注DRG支付制度改革下的醫(yī)院精細(xì)化管理賦能與助力，火樹科技副總裁鄭舟凱在演講中詳細(xì)闡述了火樹行業(yè)首創(chuàng)的“MDT式”DRG系統(tǒng)解決方案，DRG需要多部門無縫協(xié)作和高層的頂層設(shè)計(jì)。

其中院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)者負(fù)責(zé)牽頭成立DRG小組，把控DRG整體運(yùn)營情況、調(diào)整控費(fèi)策略、規(guī)劃學(xué)科發(fā)展；病案科需要做好病案首頁質(zhì)控、編碼問題分析、臨床溝通培訓(xùn)；醫(yī)?？菩枰龊媒Y(jié)算前核算、結(jié)算后申訴、臨床政策培訓(xùn)；財(cái)務(wù)科需要做好DRG經(jīng)營分析、成本核酸、績效管理；信息科性需要適配底層平臺(tái)、保障數(shù)據(jù)安全；質(zhì)控科則應(yīng)從質(zhì)量控制、路徑管理的方法與實(shí)操著眼。

由過程管理導(dǎo)向理想的管控成果，火樹科技同樣重視智能監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)的開發(fā)。該系統(tǒng)可以針對(duì)在院病例實(shí)施分組預(yù)測(cè)，并圍繞費(fèi)用異常、異常病例、核心管理指標(biāo)的深度分析，為DRG支付下的醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營提供全方位和系統(tǒng)性的合理改進(jìn)建議。其強(qiáng)大的功能，從病案規(guī)則校驗(yàn)規(guī)則中可見一斑，如左頁圖。

延續(xù)上述專家與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的深入講解，本場(chǎng)論壇設(shè)置了討論環(huán)節(jié)，由董一平主任主持，武漢兒童醫(yī)院院長邵劍波、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院副院長呂富榮、西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院副院長馬現(xiàn)倉、廈門市海滄醫(yī)院黨委書記莊建民參與了討論。

邵劍波表示，武漢是全國30個(gè)DRG試點(diǎn)城市之一，也是試點(diǎn)醫(yī)院數(shù)量最多、規(guī)模最大的城市。在2019年國家醫(yī)保局專家組到漢調(diào)研中，他曾經(jīng)反映兒童相關(guān)病種沒有單獨(dú)的分組序列的問題，“如果以追求高CMI值為目標(biāo)，對(duì)應(yīng)兒科患者人群是不合適的，也違背以健康為中心的原則?！?/p>

此外，DRGs將帶來同一醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院之間競(jìng)爭加劇，“意味著分同一塊蛋糕，兒童醫(yī)院大概率處于劣勢(shì)”，邵劍波闡述，作為院長，必須堅(jiān)持質(zhì)量與安全是第一位的，因此DRGs支付落實(shí)之前，醫(yī)院在內(nèi)部運(yùn)行提質(zhì)增效的同時(shí)，還需要政策持續(xù)的完善。

呂富榮在討論中表示，DRGs支付全面逼近，醫(yī)院深感時(shí)間緊、任務(wù)重，一方面高度重視這項(xiàng)工作，另一方面也在積極適應(yīng)DRGs改革，醫(yī)院調(diào)整了有關(guān)DRG的領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)專項(xiàng)工作組、明確職責(zé)與計(jì)劃等，各科室設(shè)專管員，同時(shí)積極做好部門的聯(lián)動(dòng)，醫(yī)保、醫(yī)療、護(hù)理、病案、信息等職能科室之間，臨床各科室內(nèi)部的協(xié)調(diào)也在持續(xù)夯實(shí)。他繼而表示，全員、全方位的培訓(xùn)，著眼于病案首頁、精細(xì)化管理的信息系統(tǒng)改造，醫(yī)院正在持續(xù)加強(qiáng)。

馬現(xiàn)倉表示，DRG一定是未來醫(yī)院的一把手工程，它是醫(yī)院學(xué)科建設(shè)、質(zhì)量效率提升的指揮棒，因此無論怎么重視都不為過。他還提出，應(yīng)該將DRG相關(guān)改革跟三級(jí)公立醫(yī)院績效考核掛鉤，因?yàn)樵S多數(shù)據(jù)維度是類似的，結(jié)合起來可以同時(shí)提升。無論如何在既定規(guī)則下，醫(yī)院應(yīng)在規(guī)則范圍內(nèi)更好地提高效率。

莊建民結(jié)合自己曾經(jīng)兼任廈門某區(qū)醫(yī)保中心主任的工作經(jīng)驗(yàn)表示，DRGs逼近，在“狼真的要來了”的情況下，醫(yī)生必須從內(nèi)心改變自己，在專業(yè)技術(shù)以外，應(yīng)該關(guān)心藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，懂財(cái)務(wù)、經(jīng)濟(jì)學(xué)，更好地適應(yīng)壓力傳導(dǎo)。醫(yī)?；既讲┺募訌?qiáng)將構(gòu)成常態(tài)，而醫(yī)保支付方的精神是如何用更少的錢達(dá)到更大的醫(yī)療價(jià)值，醫(yī)生、醫(yī)院同樣需要以此為努力的目標(biāo)。

董四平在總結(jié)中表示，醫(yī)保DRGs對(duì)醫(yī)院的影響和促進(jìn)，非試點(diǎn)地區(qū)的醫(yī)院同樣要做好思想上、行動(dòng)上的準(zhǔn)備。DRGs支付改革必定涉及醫(yī)院整體的組織變革，醫(yī)院內(nèi)部的改革，比如傳統(tǒng)的病案科建設(shè)是一方面。事實(shí)上，不僅僅加強(qiáng)病案科，以DRG為契機(jī)，醫(yī)院管理者整合科室與組織，比如成立DRGs實(shí)施委員會(huì)是為良策。