李開(kāi)升，成連江,朱 薇，陳志鴻，桂 萌，張紅美，張 磊

(1.山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院,濟(jì)南市兒童醫(yī)院泌尿外科，山東 濟(jì)南，250022;2.沂水縣人民醫(yī)院普通外科；3.山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校護(hù)理系)

小兒腎積水的發(fā)病率一般為0.13%～0.16%[1]，其病因最多見(jiàn)的為腎盂輸尿管連接部狹窄。對(duì)于嬰幼兒輕、中度的腎積水多采取密切隨訪(fǎng)；對(duì)于重度積水，為避免腎功能進(jìn)一步惡化甚至發(fā)展為腎衰竭，多主張?jiān)缙谑中g(shù)[2-5]。目前最合理的手術(shù)方式為離斷式腎盂輸尿管成形術(shù)[6]，但此術(shù)式存在腹部切口大、創(chuàng)傷大等問(wèn)題，逐漸被腹腔鏡下腎盂成形術(shù)所取代，但嬰幼兒腹腔操作空間較小，輸尿管相對(duì)較細(xì)，腹腔鏡下精準(zhǔn)吻合困難，對(duì)術(shù)者要求較高，且嬰幼兒不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)及麻醉等問(wèn)題限制了嬰幼兒腎積水的腹腔鏡治療。2015年10月至2017年5月山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院收治34例腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction，UPJO)引起重度腎積水的嬰幼兒，經(jīng)臍上下切緣及腎盂輸尿管連接部腹部體表投影處水平向外1～2 cm切口入路，腹腔內(nèi)充分游離腎盂及輸尿管上段，經(jīng)腹部切口提出交界部行腹腔外腎盂輸尿管成形術(shù)，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)將體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年10月至2017年5月山東大學(xué)齊魯兒童醫(yī)院手術(shù)治療34例重度腎積水?huà)胗變?，其中?3例，女11例，21～105 d，中位年齡52 d，均于產(chǎn)前被診斷為腎積水(重度)，出生后定期復(fù)查彩超見(jiàn)腎積水進(jìn)行性加重，術(shù)前彩超提示腎盂分離>3.0 cm，腎盞擴(kuò)張明顯，腎實(shí)質(zhì)受壓變薄，最薄處小于0.2 cm，為重度積水，術(shù)前磁共振或CT成像均提示重度積水，考慮腎盂輸尿管連接部狹窄；無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前開(kāi)塞露刺激排便排氣，采用氣管插管或喉罩全麻，患兒取平臥位，腰部墊腰條，適當(dāng)墊高腰背部，術(shù)者立于患腎對(duì)側(cè)，臍上緣做5 mm弧形切口，依次切開(kāi)皮下至腹膜，直視下穿刺5 mm Trocar，建立CO2氣腹，壓力維持在6～8 mmHg，流量為2 L/min。臍下緣做3 mm或5 mm弧形切口，穿刺Trocar。左側(cè)積水時(shí)，輕柔向術(shù)者方向推動(dòng)小腸，并輔以向術(shù)者方向適度旋轉(zhuǎn)手術(shù)床即可見(jiàn)結(jié)腸系膜下擴(kuò)張的腎盂。于腹部腎盂輸尿管交界部腹部體表投影處水平向外1～2 cm(根據(jù)腎盂突出程度)做5 mm橫切口，穿刺5 mm Trocar作為另一操作孔，電凝鉤于無(wú)血管區(qū)打開(kāi)腸系膜，游離腎盂輸尿管連接部，并適當(dāng)游離腎盂及近段輸尿管，腹腔內(nèi)穿刺針于腎盂輸尿管連接部穿刺排空腎盂尿液，抓鉗抓緊腎盂輸尿管連接部腎盂也可用2-0絲線(xiàn)于腎盂輸尿管交界部腎盂縫合牽引。關(guān)氣腹并排空腹腔內(nèi)氣體，退出腹部5 mm Trocar，血管鉗適當(dāng)分離擴(kuò)大切口下肌層，退出緊抓腎盂的抓鉗(或輕柔牽拉牽引線(xiàn))，一并將腎盂輸尿管提出腹腔外，剪掉狹窄腎盂輸尿管連接部，適當(dāng)裁剪擴(kuò)張腎盂，行注水試驗(yàn)排除輸尿管遠(yuǎn)端狹窄，用6-0 PDSⅡ行Anderson-Hynes腎盂輸尿管成形術(shù)。術(shù)中經(jīng)吻合口放置雙J管，術(shù)后將吻合口送還腹腔，5-0可吸收線(xiàn)間斷縫合腸系膜。右側(cè)腎積水，如果能通過(guò)腸系膜發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的腎盂，操作方法同左側(cè)，如果不能發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張腎盂，則采取結(jié)腸旁途徑：電凝鉤或超聲刀切開(kāi)結(jié)腸外側(cè)腹膜，將結(jié)腸向內(nèi)側(cè)適當(dāng)游離，此時(shí)可見(jiàn)腎臟及擴(kuò)張的腎盂，暴露腎盂后操作同左側(cè)。術(shù)后再次探查腹腔后退出臍部套管，依層縫合各切口。術(shù)后不放置腹腔引流管。其中1例新生兒輸尿管通暢實(shí)驗(yàn)通暢，但雙J管置入膀胱困難，置入硬膜外導(dǎo)絲作為支架，8號(hào)Folly尿管作腎盂引流管。

2 結(jié) 果

34例手術(shù)均順利完成，未增加切口及中轉(zhuǎn)開(kāi)放。術(shù)中未發(fā)生肝脾腎等實(shí)質(zhì)性臟器、腸管損傷及大出血等并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間平均(79.8±30.3)min，出血量平均(2.9±1.9)mL。術(shù)后第1天恢復(fù)進(jìn)食。術(shù)后平均住院(6.9±2.1)d。術(shù)后均無(wú)吻合口漏出現(xiàn)。1例術(shù)中放置雙J管困難，置入硬膜外導(dǎo)絲作支架，術(shù)后第8天拔除支架管，第11天經(jīng)腎盂引流管造影示輸尿管通暢，拔管出院。術(shù)后4～6周于膀胱鏡下拔除雙J管?；純呵锌诨謴?fù)良好，無(wú)切口感染、裂開(kāi)等，術(shù)后隨訪(fǎng)6～24個(gè)月，21例形態(tài)接近正常，13例腎盂分離1.0～1.5 cm，腹部瘢痕不明顯。

3 討 論

UPJO是常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)先天性疾病，病因包括腎盂輸尿管連接部狹窄、腎盂輸尿管高位連接、迷走血管、異常纖維索壓迫及腎盂輸尿管連接部瓣膜、息肉等[7]，其中最多見(jiàn)的為腎盂輸尿管連接部狹窄。隨著醫(yī)療水平的進(jìn)步，產(chǎn)前彩超等檢查技術(shù)的普及提高，越來(lái)越多的嬰幼兒產(chǎn)前即可明確腎積水的診斷[8]。胎兒腎積水產(chǎn)前干預(yù)目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展較少，多于出生后處理。輕、中度腎積水患兒主張密切隨訪(fǎng)，而對(duì)于重度腎積水，有研究表明，腎盂前后徑分離>3.0 cm時(shí)，腎功能損害可>60%；腎盂前后徑分離>5.0 cm時(shí)，腎功能損害可達(dá)100%[9]；為最大程度保護(hù)患腎，多主張積極手術(shù)干預(yù)。Yiee等[10]認(rèn)為新生兒腎積水盡早手術(shù)的指征為：(1)腎盂前后徑>3.0 cm；(2)腎盂前后徑>2 cm，合并腎盞擴(kuò)張；(3)分腎功能<30%；(4)腎功能惡化；(5)腎積水持續(xù)加重；(6)有癥狀的腎積水。這些均是盡早手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，2010年美國(guó)新生兒微創(chuàng)學(xué)委員會(huì)也將以上六條納入盡早手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)。

早期手術(shù)干預(yù)有腎盂造瘺、常規(guī)開(kāi)放腎盂成形術(shù)。盡管相較傳統(tǒng)腹部切口造瘺術(shù)，超聲引導(dǎo)下腎穿刺置管腎造瘺術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單[11]，但造瘺后護(hù)理不便，容易反復(fù)發(fā)生泌尿系感染，極易導(dǎo)致遷延不愈的泌尿系慢性炎癥反應(yīng)，引起腎周粘連，增加再次根治性手術(shù)的難度。因此，除非腎功能極低的患兒，臨床多選擇經(jīng)典開(kāi)放離斷性腎盂成形術(shù)(Anderson-Hynes離斷式腎盂成形術(shù))，手術(shù)包括切除發(fā)育不良的輸尿管，適當(dāng)剪裁腎盂，腎盂與輸尿管再吻合，恢復(fù)腎盂輸尿管正常的蠕動(dòng)排尿功能，此術(shù)式曾被認(rèn)為是治療腎盂輸尿管連接部狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11-12]；但存在腹部創(chuàng)傷大，神經(jīng)、血管損傷率高，切口疼痛，切口感染或切口疝，術(shù)后康復(fù)慢，住院時(shí)間長(zhǎng)等劣勢(shì)[13-14]。

隨著微創(chuàng)理念的深入及微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹、背部微小切口手術(shù)[15-17]、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人輔助手術(shù)相繼出現(xiàn)。腹、背部微小切口手術(shù)類(lèi)似開(kāi)放手術(shù)，小切口使腎盂暴露困難，同樣存在開(kāi)放手術(shù)的缺點(diǎn)。1999年Tan首次采用腹腔鏡完成兒童腎盂成形術(shù)[18]，腹腔鏡下腎盂成形術(shù)具有氣腹后手術(shù)空間大、視野清晰、解剖關(guān)系簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)成功率與開(kāi)放手術(shù)無(wú)差異等優(yōu)點(diǎn)[19]，成為治療UPJO的新選擇[20-21]。機(jī)器人輔助手術(shù)是在腹腔鏡基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的微創(chuàng)術(shù)式，但手術(shù)費(fèi)用昂貴，國(guó)內(nèi)尚未普及。常規(guī)腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)通過(guò)臍部、臍部與髂前上棘中點(diǎn)、肋緣下與鎖骨中線(xiàn)交點(diǎn)處穿刺Trocar，鏡下游離腎盂輸尿管連接部，切除病變輸尿管，修剪腎盂，然后行操作精細(xì)、困難、耗時(shí)的腎盂輸尿管吻合，對(duì)吻合技術(shù)要求高，操作難度大，對(duì)術(shù)者要求較高，且手術(shù)效果受腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線(xiàn)的影響。術(shù)中CO2氣腹使膈肌上抬，壓迫胸腔影響循環(huán)、呼吸，對(duì)麻醉師要求高。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)可導(dǎo)致高碳酸血癥、呼吸性酸中毒，增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。雖然很多資料證實(shí)，新生兒可耐受腹腔鏡手術(shù)[22-25]，但嬰幼兒各器官功能尚不健全，不能耐受長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)，且嬰幼兒腹腔空間小，輸尿管纖細(xì)，腹腔鏡下精準(zhǔn)的腎盂輸尿管吻合困難，這些均限制了嬰幼兒腎積水的腹腔鏡治療。

我院已有大量腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，但考慮到腹腔內(nèi)操作難度大，絕大多數(shù)兒外科醫(yī)生不能熟練掌握，我們不斷思考簡(jiǎn)單可行、創(chuàng)傷小且能被廣大小兒外科醫(yī)生掌握的手術(shù)方式。本文采用術(shù)式充分結(jié)合了腹腔鏡腎盂成形術(shù)視野好、暴露輸尿管交接部容易及嬰幼兒腹壁薄、腎盂輸尿管交界處相對(duì)離腹壁近、腎盂壁較薄等特點(diǎn)，使復(fù)雜、耗時(shí)的腹腔內(nèi)手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)椴僮飨鄬?duì)簡(jiǎn)單、省時(shí)的腹腔外操作。相較腔內(nèi)腎盂輸尿管裁剪、腎盂懸吊角度與力度的選擇、雙J管的置入、縫合打結(jié)而言，游離腎盂輸尿管連接部對(duì)絕大多數(shù)外科醫(yī)生而言輕車(chē)熟路，且腹腔外的腎盂裁剪、輸尿管通暢試驗(yàn)、雙J管的置入及腎盂輸尿管吻合等常規(guī)開(kāi)放腎盂輸尿管成形術(shù)的操作已十分成熟，對(duì)術(shù)者挑戰(zhàn)較小。而且腹腔外直視操作較腹腔鏡下更容易達(dá)到腎盂輸尿管的精準(zhǔn)吻合，確保吻合口通暢，減少因吻合口漏引起的尿外滲，無(wú)需放置腹腔引流管，術(shù)后護(hù)理十分方便。尿外滲幾率減少，降低了吻合口炎性反應(yīng)，避免術(shù)后瘢痕引起的吻合口狹窄，使術(shù)后腎積水復(fù)發(fā)率降低。此術(shù)式腹腔內(nèi)操作較少，時(shí)間短，對(duì)胃腸道影響小，術(shù)后第1天即可恢復(fù)正常飲食，減少了術(shù)后禁食引起的患兒哭鬧。手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后住院時(shí)間短，臍部上下緣切口瘢痕被臍部天然瘢痕所掩蓋，術(shù)后僅表現(xiàn)為上腹部約0.5 cm的手術(shù)切口，美容效果滿(mǎn)意。本組中34例嬰幼兒手術(shù)均順利完成，無(wú)增加切口及中轉(zhuǎn)開(kāi)放，術(shù)中未出現(xiàn)肝脾腎等實(shí)質(zhì)性臟器及腸管損傷、大出血等并發(fā)癥。本組中1例患兒術(shù)中置入J管困難，置入硬膜外導(dǎo)絲作支架，術(shù)后第8天拔除支架管，第11天經(jīng)腎盂引流管造影顯示輸尿管通暢，拔管出院，術(shù)后4～6周在膀胱鏡下拔除雙J管。術(shù)后患兒切口均恢復(fù)良好，無(wú)切口感染、裂開(kāi)等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪(fǎng)手術(shù)效果滿(mǎn)意。

我們體會(huì)：(1)腹腔鏡輔助腎盂輸尿管成形術(shù)治療嬰幼兒重度腎盂積水，使復(fù)雜耗時(shí)的腹腔內(nèi)操作變?yōu)橄鄬?duì)簡(jiǎn)單的腹腔外操作，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后康復(fù)快，手術(shù)效果肯定。(2)選擇腎盂輸尿管連接部腹部體表投影水平向外1～2 cm處作為另一操作孔，方便提出腎盂輸尿管狹窄部，便于下一步的裁剪與吻合。(3)腎盂排空后經(jīng)0.5 cm操作孔提出腎盂輸尿管連接部方便可行。(4)腹腔外通暢試驗(yàn)的操作、雙“J”管的置入及腹腔外的吻合，大大縮短了手術(shù)時(shí)間。(5)嬰幼兒輸尿管纖細(xì)，相對(duì)腔內(nèi)吻合而言，腔外吻合技術(shù)成熟，可達(dá)到精準(zhǔn)吻合的目的。(6)精準(zhǔn)的腎盂輸尿管吻合使腎盂輸尿管吻合口狹窄、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生率降低，術(shù)后無(wú)需放置腹腔引流管，護(hù)理簡(jiǎn)單，住院時(shí)間較短。(7)臍部上下緣切口瘢痕被臍部天然的疤痕所覆蓋，術(shù)后腹部?jī)H見(jiàn)一0.5 cm的手術(shù)疤痕，美容效果明顯。

綜上所述，對(duì)于因UPJO引起的重度腎盂積水，腹腔鏡輔助腎盂成形術(shù)效果肯定,操作及術(shù)后護(hù)理簡(jiǎn)單，容易掌握，具有較好的美容效果，是安全、可行的，值得推廣應(yīng)用。