杜 萍

(沈陽(yáng)市第五人民醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng)，110023)

乙狀結(jié)腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，惡性腫瘤患者容易發(fā)生靜脈血栓，是一般人群的4倍[1]。腹腔鏡手術(shù)已在臨床廣泛開(kāi)展，但人工氣腹會(huì)影響下肢的靜脈回流。腹腔鏡手術(shù)后的乙狀結(jié)腸癌患者是發(fā)生下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)的高危人群。血栓脫落會(huì)堵塞肺動(dòng)脈，引起肺栓塞[2]，造成猝死，因此DVT的預(yù)防至關(guān)重要。在臨床實(shí)踐中，我院對(duì)乙狀結(jié)腸癌患者腹腔鏡圍手術(shù)期采取預(yù)防性護(hù)理干預(yù)、物理干預(yù)和/或藥物干預(yù)措施，有效預(yù)防了乙狀結(jié)腸癌患者腹腔鏡手術(shù)后的DVT，促進(jìn)了術(shù)后快速康復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2017年10月至2019年10月我院為25例乙狀結(jié)腸癌患者行腹腔鏡手術(shù)，其中男14例，女11例；53～73歲，平均(63.32±9.91)歲。吸煙9例，合并高血壓、糖尿病、心功能不全等其他疾病6例。術(shù)前行雙下肢血管超聲檢查，確定無(wú)血栓。腹腔鏡乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)由同一治療組完成，術(shù)中患者取腳高左高分腿位，常規(guī)植入中心靜脈導(dǎo)管。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 目前臨床對(duì)血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估多應(yīng)用Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表，包括年齡、合并癥、手術(shù)時(shí)間、口服藥物等40個(gè)危險(xiǎn)因素，每個(gè)危險(xiǎn)因素評(píng)分1分、2分、3分；分為三種風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，低危(1～2分)、中危(3～4分)、高危(5分或5分以上)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院后應(yīng)用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,評(píng)估分值≥5分，評(píng)估結(jié)果為高?；颊?。排除標(biāo)準(zhǔn):Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表分值<5分，評(píng)估結(jié)果為低危與中?；颊摺?/p>

1.3 預(yù)防DVT的方法 醫(yī)護(hù)共同配合對(duì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估高?；颊卟扇】茖W(xué)、有效的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施、物理干預(yù)措施和/或藥物干預(yù)措施。包括入院的健康教育，術(shù)前肢體鍛煉指導(dǎo)，術(shù)中觀察，術(shù)后患者早期活動(dòng)，以及醫(yī)用彈力襪、抗血栓壓力泵、抗凝藥物的使用。

1.4 結(jié)果 25例均為高?；颊撸渲?6例使用醫(yī)用彈力襪，8例使用抗血栓壓力泵；22例皮下注射肝素鈣，3例靜脈滴注肝素鈉；25例患者均未發(fā)生DVT。

2 護(hù) 理

2.1 常規(guī)護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理 (1)入院宣教：做好心理護(hù)理、生活護(hù)理。(2)健康宣教：講解下肢靜脈血栓的危害及預(yù)防措施，并將健康教育單掛于床尾便于患者閱覽。(3)戒煙戒酒：囑患者戒煙戒酒，吸煙可導(dǎo)致血管收縮，容易形成血栓。(4)控制合并癥。合并糖尿病者，控制血糖在5.6～11.2 mmo/L；合并高血壓者，將血壓控制平穩(wěn)。(5)深呼吸與咳嗽運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者練習(xí)有效深呼吸運(yùn)動(dòng)與咳嗽運(yùn)動(dòng)。(6)下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者練習(xí)抬臀運(yùn)動(dòng)、膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)。(7)避免增加腹壓。保持大便通暢，勿使用過(guò)緊的內(nèi)衣或腰帶等。

2.1.2 術(shù)中護(hù)理 (1)操作輕柔。避免因動(dòng)作粗魯而損傷組織或血管。(2)盡量縮短手術(shù)時(shí)間。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)60 min，CO2氣腹導(dǎo)致腹腔壓力增大，下肢靜脈淤血[3]，護(hù)士幫助患者進(jìn)行腿部及腳部按摩，促進(jìn)靜脈血液循環(huán)。(3)注意患者保暖。術(shù)中及時(shí)調(diào)整手術(shù)室內(nèi)溫度與濕度。

2.1.3 術(shù)后護(hù)理 (1)術(shù)后體位?；颊呷∪フ砥脚P位，頭部偏向一側(cè)。全麻清醒后取低坡半臥位。做好基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。(2)引流管的護(hù)理。保持引流通暢，觀察各種引流液的量、性狀及顏色。(3)下肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。督促家屬按摩患者雙下肢，從足跟到大腿，做腓腸肌、比目魚(yú)肌按摩；踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，每次5 min，6～8次/d[4]。(4)深呼吸及咳嗽運(yùn)動(dòng)。全麻清醒后鼓勵(lì)患者深呼吸與咳嗽，兩次深呼吸運(yùn)動(dòng)后做1次適度、快速的咳嗽運(yùn)動(dòng)。每次5～10組，5次/d。協(xié)助患者床上翻身，每2 h翻身1次。(5)膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)。兩腿膝關(guān)節(jié)交替進(jìn)行一屈一伸的運(yùn)動(dòng)。每2 h做1組，每組10次。(6)踝泵運(yùn)動(dòng)。讓腳尖朝近心端緩慢勾起，保持5～10 s；再讓腳尖緩慢用力向下壓，保持5～10 s；踝關(guān)節(jié)作360度環(huán)繞。每2 h做1組，每組10次。(7)離床活動(dòng)。病情允許情況下，術(shù)后24 h床邊活動(dòng)，3～4次/d，每次5～10 min。術(shù)后48 h病房?jī)?nèi)活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量。6次/d，每次10～15 min。(8)觀察指標(biāo)。密切觀察雙下肢的變化，如果下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛，應(yīng)警惕血栓的形成。立即報(bào)告醫(yī)生，行下肢靜脈血管超聲檢查明確診斷，并協(xié)助處理。做好并發(fā)癥的觀察與護(hù)理。(9)出院指導(dǎo)。指導(dǎo)患者進(jìn)食低脂、適量蛋白質(zhì)及纖維素飲食。

2.2 物理預(yù)防措施 (1)物理預(yù)防措施是預(yù)防深靜脈血栓首選的預(yù)防方法[5]。我院選擇使用醫(yī)用彈力襪和(或)抗血栓壓力泵。(2)醫(yī)用彈力襪。根據(jù)大腿圍、腳的大小選擇合適型號(hào)的醫(yī)用彈力襪，我院16例患者選取一級(jí)壓力襪。術(shù)后患者返回病房時(shí)立即穿戴，將襪子貼身?yè)崞剑苊獬霈F(xiàn)皺褶。(3)抗血栓壓力泵。8例患者使用抗血栓壓力泵，術(shù)后1～2次/d，每次20 min。通過(guò)被動(dòng)均勻的按摩作用，避免血液滯留，預(yù)防DVT形成。(4)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士醫(yī)用彈力襪、抗血栓壓力泵的培訓(xùn)，注意觀察患者雙下肢情況。

2.3 抗凝藥物 對(duì)于高?；颊呖煽诜蜢o脈、皮下應(yīng)用抗凝藥物。目前我院常規(guī)采用肝素鈣抗凝預(yù)防，遵醫(yī)囑術(shù)后22例患者皮下注射那屈肝素鈣，3例靜脈滴入肝素鈉。使用抗凝藥物期間，注意觀察患者有無(wú)出血傾向，定期復(fù)查血常規(guī)、凝血功能。

3 討 論

乙狀結(jié)腸癌患者多為高齡，經(jīng)常合并糖尿病、高血壓、動(dòng)脈硬化、心功能不全等疾病，這些均是下肢DVT形成的危險(xiǎn)因素。乙狀結(jié)腸癌患者體內(nèi)腫瘤可激活凝血、纖溶系統(tǒng)，破壞凝血與纖溶系統(tǒng)之間的平衡[4]，可導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)，增加發(fā)生DVT的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)中采用人工氣腹，腹腔內(nèi)CO2存留，腹內(nèi)壓力增加，下肢靜脈血流受阻。因此，乙狀結(jié)腸癌腹腔鏡手術(shù)患者更容易發(fā)生DVT。

傳統(tǒng)的預(yù)防DVT常規(guī)護(hù)理對(duì)圍手術(shù)期患者血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不及時(shí)，護(hù)士對(duì)患者的健康宣教不規(guī)范、不全面，不掌握患者依從性。預(yù)防性護(hù)理干預(yù)措施更強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)共同密切配合，不斷加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，全面掌握熟悉DVT的發(fā)生原因、機(jī)理及預(yù)防措施,對(duì)患者圍手術(shù)期進(jìn)行全面、充分、準(zhǔn)確的評(píng)估。患者入院、術(shù)前、術(shù)后及病情變化時(shí)2 h內(nèi)完成血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，綜合考慮各種影響因素，盡早采取有針對(duì)性的預(yù)防措施。護(hù)士對(duì)術(shù)前健康教育進(jìn)行示范并檢查患者的重視與掌握程度，保證做到督促、落實(shí)患者術(shù)后活動(dòng)程度。

綜上所述，建立標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防性護(hù)理干預(yù)流程，采取有效的圍手術(shù)期健康教育，正確應(yīng)用物理預(yù)防措施與藥物預(yù)防措施，可有效降低乙狀結(jié)腸癌患者術(shù)后DVT發(fā)生率，保障患者健康，具有重要的臨床意義。