馬云枝

驗案一

患者孟某，女，52歲，以發(fā)作性頭暈3個月余，加重2天為由入住筆者所在醫(yī)院。患者入院前2年進行過子宮肌瘤切除術(shù)，近3個月來常無誘因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，每次發(fā)作持續(xù)時間約1分鐘，繼之出現(xiàn)惡心嘔吐，常感倦怠乏力，左側(cè)耳鳴，二目干澀及視物昏花等，2天前因勞累后癥狀再次發(fā)作?；颊甙l(fā)病后神情倦怠，頭部昏沉，聽力下降，夜眠欠佳，飲食尚可，大小便正常。

診見：面容憔悴，眼周發(fā)黑，情緒不穩(wěn)，無眼震，左耳轟鳴，右耳聽力減退，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)暗紫，苔白膩，脈弦滑。頭顱MRI（核磁共振成像）顯示左側(cè)內(nèi)囊后肢有腔隙性腦梗死，腦白質(zhì)脫髓鞘。頭顱血管檢查顯示顱內(nèi)動脈硬化性改變。

診斷：眩暈—風(fēng)痰上擾證。

治則：健脾化痰，行氣化瘀。

方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。姜半夏15克，白術(shù)15克，天麻30克，茯苓15克，陳皮12克，川芎10克，白僵蠶15克，蜈蚣2條，全蝎12克，牡蠣30克，珍珠母30克，炙甘草3克。共5劑，水煎服，每天1劑。

二診：患者面色無華，神情倦怠，面容憔悴，自訴發(fā)作性頭暈癥狀較前好轉(zhuǎn)，發(fā)作次數(shù)及發(fā)作持續(xù)時間均較前減輕，視物旋轉(zhuǎn)及惡心嘔吐未再發(fā)生，仍有耳鳴、二目干澀等現(xiàn)象。筆者在上方基礎(chǔ)上添加枸杞15克，山茱萸15克，熟地黃15克。共5劑。

心得體會：眩暈的病因病機復(fù)雜，諸醫(yī)家有“無風(fēng)不作?！薄盁o痰不作?！薄盁o瘀不作?！薄盁o虛不作?！钡日J(rèn)識，故以“風(fēng)、火、痰、虛、瘀”為主要病機的論述?？紤]患者年過五旬，陰氣自半，肝腎虧虛，陰不制陽，肝血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動，陽亢化風(fēng)，加之患者平素飲食不佳，脾胃受損，脾主運化，中焦不足，運化無權(quán)，聚濕生痰，痰濁內(nèi)生，風(fēng)挾痰濁上擾清竅而頭暈不適，且脾為后天之本，主升清，脾虛則清陽不升?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·靈樞》記載：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！苯Y(jié)合舌脈之象，不難鑒別。治療時當(dāng)以健脾化痰，行氣化瘀為原則，方選半夏白術(shù)天麻湯加減。方中重用天麻30克，其味甘，性平，歸肝經(jīng)，有熄風(fēng)止痙，平抑肝陽，祛風(fēng)通絡(luò)之效，尤長于平肝熄風(fēng)，歷來被視為治眩暈之要藥。選用半夏、白術(shù)、茯苓、陳皮等以健脾化痰;川芎以活血行氣;白僵蠶、蜈蚣、全蝎以搜風(fēng)剔絡(luò);牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神，改善睡眠，全方配伍，標(biāo)本兼治，補泄兼施?？紤]患者年過五十，精虧髓減而頭暈耳鳴，二目干澀及視物昏花，故可添加枸杞、熟地黃、山茱萸以補益肝腎，補血養(yǎng)陰，益精補虛。

驗案二

患者劉某，男，42歲，平時工作繁忙，應(yīng)酬較多，性情焦躁，近1年來經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)作性頭暈，伴視物旋轉(zhuǎn)，行走欲傾，病情反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間長時可達(dá)數(shù)分鐘，短時10多秒，影響日常工作及生活，1周來因情緒波動后上述癥狀再發(fā)加重，遂急來筆者所在醫(yī)院就診。患者發(fā)病以來頭重昏蒙，口中黏膩，食量減少，夜寐不安，大便黏滯不爽，小便基本正常。

查體：慢性病容，精神萎靡，形體超重，未引出明顯眼震，轉(zhuǎn)頸試驗弱陽性，余神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯陽性體征，舌體胖大，舌質(zhì)暗紫，苔薄白膩，脈弦滑。生化檢查顯示血脂偏高，頸部血管彩超顯示動脈粥樣硬化斑塊形成。

辨證：風(fēng)痰上擾型眩暈。

治則：健脾化痰，除風(fēng)止眩。

方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。姜半夏12克，炒白術(shù)12克，天麻30克，茯苓30克，生薏苡仁30克，生山楂30克，陳皮15克，醋龜甲12克，葛根15克，薄荷15克，丹參15克，川芎15克，首烏藤30克，炙甘草3克。共8劑，水煎服。

二診：患者服藥后，頭重昏蒙、口中黏膩感較前減輕，時有頭暈發(fā)作，但持續(xù)時間縮短，二便基本正常，仍有失眠多夢、注意力不集中等現(xiàn)象。在上方中加珍珠粉3克（沖服），琥珀粉2克（沖服），厚樸12克。

三診：患者服藥10劑后，頭暈明顯改善，自覺神清氣爽，身體輕松，納眠一般。根據(jù)患者病情變化，以前方為基礎(chǔ)方適當(dāng)加減以鞏固治療月余，并囑咐患者適當(dāng)加強鍛煉，注意休息，控制體重。

心得體會：中醫(yī)理論認(rèn)為“無痰不作?！薄盁o瘀不作?！本C觀患者病情后對中年男性，胖人多濕，長期思慮勞累，損傷脾胃，致使運化失權(quán)，水濕內(nèi)停，聚久成痰，痰濁內(nèi)蘊，復(fù)因工作應(yīng)酬較多，飲酒不節(jié)，辛辣燥熱之物耗氣傷陰，煉液成痰，氣虛升運不及，不能布散津液，痰飲水濕內(nèi)生，加之性情急躁，肝陽上亢，陽亢過極化風(fēng)，肝風(fēng)擾動清陽，風(fēng)痰內(nèi)結(jié)，蒙蔽清竅則見頭暈反復(fù)發(fā)作;濕阻中焦，清陽不升則頭重昏蒙，結(jié)合舌體胖大，舌苔白膩。治以半夏白術(shù)天麻湯加減。重用治療風(fēng)痰眩暈之要藥天麻以平肝熄風(fēng)，清竅止眩;脾為生痰之源，以白術(shù)、茯苓健脾利濕，使脾主運化水濕，以絕生痰之源。氣能行津，加陳皮理氣化痰，使氣順則痰消。濕邪致病，纏綿難愈，加生薏苡仁、山楂加強健脾祛濕之功效?，F(xiàn)有大量文獻研究表明，生薏苡仁，山楂有降低甘油三酯、膽固醇、低密度脂蛋白，改善動脈粥樣硬化等作用。痰阻日久，瘀血停滯，加丹參、川芎以行氣祛瘀，使津隨氣行，水濕無以化生。諸藥配伍，使痰濕得解，清陽得升，頭暈自止。