何月月，尹安春，黃秀美，劉思雨

（大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，遼寧 大連 116011）

近年來，隨著姑息治療在我國的發(fā)展，幫助終末期患者實現(xiàn)“優(yōu)逝”已得到越來越多國內(nèi)外學者的重視［1］。 ICU 作為挽救危重患者生命的場所，雖然可提高搶救的成功率，但由于患者基礎(chǔ)疾病、感染等原因病死率一直位于前列［2］。ICU 護士作為救護患者的一線人員可能隨時面臨著生命終末期的患者， 應(yīng)做好終末期患者的臨終關(guān)懷， 而決定臨終關(guān)懷質(zhì)量的重要因素就是臨終關(guān)懷態(tài)度， 即護士為臨終患者提供照護時的看法和采取的行動［3］。 死亡焦慮是指當人類面臨死亡威脅，啟動防御機制所產(chǎn)生的一種消極的心理狀態(tài)［4］，恐懼管理理論（Terror Management Theory, TMT）認為，死亡認知可能會對行為有一定的影響。 護士共情能力是指護士能站在患者的角度感知自己和患者的情緒， 能識別和評價患者的情感狀況， 滿足患者的軀體需要和減輕其心理痛苦的一種情感體驗?zāi)芰Γ?］。 本研究探討共情能力在ICU 護士死亡焦慮與臨終關(guān)懷態(tài)度中的中介作用， 以期為改善護士臨終關(guān)懷態(tài)度的干預(yù)方案提供理論依據(jù)， 幫助ICU 終末期患者在臨終能接受更好的照護。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用方便抽樣法，選取2018 年10—11 月就職于本院的ICU 護士165 名，進行問卷調(diào)查。納入標準：持有中華人民共和國護士執(zhí)業(yè)證書；工作年限1 年及以上；工作科室為ICU；對本研究知情同意并自愿參與。 排除標準：病假、事假或外出進修。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法由研究者向ICU 護士發(fā)放問卷。 問卷采用統(tǒng)一的指導語說明問卷的填寫方法，匿名填寫，指導護士按照真實的想法回答， 選擇與真實想法最為接近的選項。所有問卷均當場發(fā)放并回收，共發(fā)放問卷170 份，回收有效問卷165 份，有效回收率97.1%。

1.2.2 調(diào)查工具

1.2.2.1 一般資料調(diào)查表該問卷由研究者自行設(shè)計，包括性別、年齡、護齡、學歷、職稱、接受臨終關(guān)懷教育情況等13 項內(nèi)容。

1.2.2.2 佛羅梅爾特臨終關(guān)懷態(tài)度量表中文版（Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B，F(xiàn)ATCOD-B）FATCOD-B 量 表 由Frommelt［6］研制，經(jīng)王麗萍［7］于2016 年進行漢化，經(jīng)過文化調(diào)試及修改后形成FATCOD-B 量表中文版。 該量表共29 個條目，按Likert 5 級評分法計分，包括非常不同意、不同意、不確定、同意、非常同意5 個等級，總分為29～145 分，得分越高，說明態(tài)度越積極。 該量表分為針對臨終關(guān)懷患者利益的態(tài)度、 針對臨終關(guān)懷患者的關(guān)懷態(tài)度、針對家屬支持必要性的態(tài)度、與臨終患者交流的態(tài)度、 針對患者家屬的關(guān)懷態(tài)度和針對照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度6 個維度。 總量表的Cronbach’ α 系數(shù)為0.79，內(nèi)容效度為0.92。

1.2.2.3 死亡焦慮量表中文版 （Chinese Version of Templer's Death Anxiety Scale，CT-DAS）CT-DAS量表由Templer 設(shè)計， 經(jīng)楊曉紅等對其進行修訂形成CT-DAS 量表中文版。 該量表共15 個條目，評分采用是/非方式，總分0～15 分，分值越高，其死亡焦慮越嚴重。 該量表分為情感、壓力與痛苦、時間意識和認知4 個維度［8］。 該量表Cronbach’α 系數(shù)為0.71，重測信度為0.83。

1.2.2.4 人際反應(yīng)指針量表中文版（Interpersonal Response Index-C，IRI-C）IRI-C 量表［9］由Davis 等編制，經(jīng)吳靜吉等修訂形成IRI-C 量表中文版。 該量表包括22 個條目，總分為0～88 分，得分越高，說明共情能力越強。 該量表分為觀點采擇、想象力、同情關(guān)心和個人痛苦4 個維度。 該量表的Cronbach’ α 系數(shù)為0.71，重測信度為0.56～0.82。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0 軟件進行統(tǒng)計分析。 計量資料以均數(shù)± 標準差描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比描述。共情能力、死亡焦慮和臨終關(guān)懷態(tài)度的相關(guān)性應(yīng)用Pearson 相關(guān)分析。探索共情能力是否為死亡焦慮和臨終關(guān)懷態(tài)度中介變量應(yīng)用回歸分析。 采用AMOS 24.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 一般資料165 名ICU 護士中，男3 名，女162 名；平均年齡（31.4 ± 4.8）歲；護齡：＜10 年83 名，≥10 年82 名；科室：中心ICU 29 名，心臟ICU41 名，急診ICU 54 名，神經(jīng)內(nèi)科ICU 30 名，神經(jīng)外科ICU 11 名；學歷：中專8 名，大專27 名，本科127 名，研究生及以上3 名；職稱：護士42 名，護師86 名，主管護師及以上37 名；接受臨終關(guān)懷教育情況：系統(tǒng)學習課程34 名，其他課程有涉及121 名，從未涉及10 名。

2.2 ICU 護士臨終關(guān)懷態(tài)度、死亡焦慮、共情能力得分情況ICU 護士臨終關(guān)懷態(tài)度總分為（97.3±10.4）分，各維度的得分情況：針對臨終關(guān)懷患者利益的態(tài)度（22.1±3.1）分，針對臨終關(guān)懷患者的關(guān)懷態(tài)度（20.3±3.9）分，針對家屬支持必要性的態(tài)度（17.2±1.6）分，與臨終患者交流的態(tài)度（12.4 ± 2.7）分，針對患者家屬的關(guān)懷態(tài)度（15.9±2.4）分，針對照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度（9.5±2.4）分。 ICU 護士死亡焦慮總分為（8.5±2.9）分，各維度的得分情況：情感（2.5 ± 1.4）分，壓力與痛苦（3.1 ± 1.0）分，時間意識（1.2 ± 0.8）分，認知（1.7 ± 1.0）分。 ICU 護士共情能力總分為（53.8±10.4）分，各維度的得分情況：觀點采擇（11.7 ± 3.7）分，想像力（15.3 ± 4.3）分，同情關(guān)心（17.9±3.8）分，個人痛苦（8.9±4.3）分。

2.3 ICU 護士臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮、共情能力的相關(guān)性分析見表1。

表1 ICU 護士臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮、共情能力的相關(guān)性分析

2.4 共情能力在臨終關(guān)懷態(tài)度、死亡焦慮的中介效應(yīng)分析ICU 護士臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮和共情能力均存在相關(guān)性，采用溫忠麟等［10］提出的中介效應(yīng)檢驗方法， 檢驗共情能力在臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮間的中介作用。 以臨終關(guān)懷態(tài)度為因變量（Y），以為死亡焦慮自變量（X），以共情能力為中介變量（M）。第1 步：以死亡焦慮為自變量， 臨終關(guān)懷態(tài)度為因變量進行回歸分析，得到c=-0.805；第2 步：以死亡焦慮為自變量，共情能力為因變量進行回歸分析，得到a=0.773；第3 步，以共情能力、死亡焦慮為自變量，臨終關(guān)懷態(tài)度為因變量進行回歸分析，得到c’=-1.032，b=0.293。c’＜c，即共情能力納入回歸方程后，死亡焦慮的回歸系數(shù)減少,說明共情能力在臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮間的中介作用，此效應(yīng)為部分中介效應(yīng)。 見表2。

表2 共情能力在臨終關(guān)懷態(tài)度、死亡焦慮的中介效應(yīng)分析

2.5 結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建為進一步探討共情能力在死亡焦慮和臨終關(guān)懷態(tài)度的中介作用， 采用AMOS 24.0 軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型對中介作用進行驗證。 根據(jù)中介效應(yīng)檢驗的結(jié)果， 模型的構(gòu)建方式為以死亡焦慮為自變量，同時將情感、壓力與痛苦、時間意識和認知4 個維度作為死亡焦慮的潛變量指標； 以共情能力為中介，同時將觀點采擇、想像力、同情關(guān)心和個人痛苦4 個維度作為共情能力的潛變量指標； 以臨終關(guān)懷態(tài)度為因變量，同時將針對臨終關(guān)懷患者利益的態(tài)度、針對臨終關(guān)懷患者的關(guān)懷態(tài)度、 針對家屬支持必要性的態(tài)度、與臨終患者交流的態(tài)度、針對患者家屬的關(guān)懷態(tài)度和針對照顧臨終患者出現(xiàn)恐懼不安心理的態(tài)度6 個維度作為臨終關(guān)懷態(tài)度的潛變量指標（掃描文末二維碼可了解共情能力在死亡焦慮與臨終關(guān)懷態(tài)度的關(guān)系模型圖的更多圖文信息）。 模型構(gòu)建后，根據(jù)模型修正指數(shù)(Modification Indices，MI)進行模型修正，添加了3 條路徑后， 模型的各項指標為：x2/df=1.451，GFI=0.906；CFI=0.926；IFI=0.927；TLI=0.919；RMSEA=0.052（標準：x2/df＜2.00；GFI、CFI、IFI、TLI＞0.90；RMSEA＜0.08），各項擬合指標均達到標準，認為該模型可以接受，且各路徑系數(shù)均達到顯著水平， 擬合較好。 應(yīng)用Bootstrap法對中介作用進行檢驗, 結(jié)果顯示，死亡焦慮對臨終關(guān)懷態(tài)度的總效應(yīng)、直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間均不包括0， 證明共情能力在死亡焦慮對臨終關(guān)懷態(tài)度的影響中起中介作用，此中介效應(yīng)為部分中介效應(yīng)，與回歸檢驗的結(jié)果相同，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的20%。

3 討論

3.1 ICU 護士臨終關(guān)懷態(tài)度有待提高本研究結(jié)果顯示，ICU 護士臨終關(guān)懷態(tài)度總分為（97.3± 10.4）分，與我國學者對該群體的研究結(jié)果基本一致［11］，但與國外護士群體比較時，ICU 護士臨終關(guān)懷態(tài)度處于較低水平［12］，表明ICU 護士群體在面對臨終患者時， 照護積極性不高，原因可能為ICU 護士經(jīng)常面對患者的死亡，護士易產(chǎn)生內(nèi)疚感、挫敗感等負性情緒，影響對疾病終末期患者的臨終關(guān)懷態(tài)度。 此外，ICU 護士工作繁瑣，壓力較大，面對患者的死亡只能投入更繁瑣的工作中，而缺乏過多的時間思考護理質(zhì)量和臨終關(guān)懷。 因此，護理管理者在安排合理的工作量的同時， 應(yīng)關(guān)注護士的臨終關(guān)懷態(tài)度，可通過系統(tǒng)的臨終關(guān)懷教育培訓，教會護士為患者提供正確的臨終關(guān)懷照護，提高護士的人文關(guān)懷能力，最終將有利于提升ICU 護理人文關(guān)懷的整體氛圍［13］。

3.2 ICU 護士死亡焦慮較高在死亡焦慮及各維度的得分中，ICU 護士死亡焦慮總分為（8.5 ± 2.9）分，總分及各維度得分均高于國內(nèi)外其他學者的研究結(jié)果［14］。 原因可能為ICU 特殊的職業(yè)環(huán)境，是由監(jiān)視器、泵、通風機等儀器和傳呼機、警報器等持續(xù)不斷的噪音所構(gòu)成的工作場所， 給護士帶來了巨大的生理和心理壓力；其次，ICU 護士面臨搶救的患者，搶救無效的結(jié)果經(jīng)常出現(xiàn)，與ICU 拯救生命的使命產(chǎn)生沖突，護士會因此感到沮喪、失望，甚至害怕面對死亡；同時，患者時刻面臨著死亡的威脅，恐懼、絕望等心理應(yīng)激給患者帶來了巨大的心理壓力， 護士在與患者的接觸中也會感知負性情緒，加重自身的死亡焦慮。

3.3 ICU 護士共情能力偏低共情是護患溝通所應(yīng)具備的基本技能， 幫助護士能真正理解患者。 本研究中，ICU 護士共情能力總分為（53.8 ± 10.4）分，該結(jié)果與我國其他學者的研究結(jié)果基本一致［15-16］，共情能力總分和各維度得分均處于較低水平， 其中觀點采擇和個人痛苦得分最低，均低于中間值。觀點采擇就是感知他人傳遞的想法， 而ICU 護士常常無法理解危重患者的需求，常見原因包括護士工作節(jié)奏快、患者無法正常溝通表達等。 個人痛苦指因為他人的痛苦事件給自己帶來悲傷的感覺，ICU 護士在長期面臨患者的痛苦經(jīng)歷后，會產(chǎn)生情感耗竭，以減輕個人痛苦。 而共情是護士溝通能力必不可少的部分， 護士在與臨終患者的溝通中不具備足夠的共情能力，患者將難以感到被理解、被尊重。因此，對護士共情能力的培養(yǎng)也是拉近與患者溝通距離的有效方法。

3.4 ICU 護士臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮、共情能力的相關(guān)關(guān)系ICU 護士臨終關(guān)懷態(tài)度與死亡焦慮總分呈負相關(guān)，與國內(nèi)外學者的觀點基本一致［17-18］，也就是死亡焦慮對護士的臨終關(guān)懷態(tài)度起負向預(yù)測作用。 護士在與臨終患者的接觸過程中， 直接或間接受到來自患者或家屬痛苦的影響，產(chǎn)生較高的死亡焦慮，改善死亡焦慮可以幫助護士轉(zhuǎn)變臨終關(guān)懷態(tài)度， 提高臨終關(guān)懷的質(zhì)量。臨終關(guān)懷態(tài)度與共情能力呈正相關(guān)關(guān)系，與李紅梅等［19］的結(jié)果基本一致，ICU 護士在配合搶救工作的同時， 面臨患者的死亡不可避免地給護士帶來悲傷等負性情緒，長期的情感消耗使護士產(chǎn)生共情疲勞，減少了共情能力［20］，影響自身對臨終關(guān)懷的看法。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示， 共情能力在ICU 護士死亡焦慮對臨終關(guān)懷態(tài)度的影響中起部分中介作用， 提示死亡焦慮不僅對臨終關(guān)懷態(tài)度有負向的預(yù)測作用， 還會以共情能力為中間變量間接正向預(yù)測臨終關(guān)懷態(tài)度。 結(jié)果表明，ICU 護士死亡焦慮會影響自身對死亡的態(tài)度，不愿意面對死亡，導致臨終關(guān)懷態(tài)度水平較低；同時，死亡焦慮也能幫助護士站在患者的角度， 更易與患者產(chǎn)生共情，更能理解臨終患者的需求，改善臨終關(guān)懷態(tài)度。因此， 適當?shù)乃劳鼋箲]水平， 且保持與患者的共情能力，對改善ICU 護士的臨終關(guān)懷態(tài)度有重要意義。護理管理者可對ICU 護士等高死亡焦慮群體增加死亡教育的相關(guān)課程， 幫助護士在參與臨終患者救治的同時理解患者的不良情緒，對患者展開相應(yīng)的死亡教育，提高患者的臨終質(zhì)量。此外，護理管理者還應(yīng)對ICU 護士定期開展共情培訓課程， 增加護士與臨終患者的情感共鳴，改善護士的臨終關(guān)懷態(tài)度。