劉慶輝

(萊州市人民醫(yī)院，山東 萊州 261400)

近年來，山東萊州灣地區(qū)相繼發(fā)現(xiàn)的以發(fā)熱伴血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的散發(fā)病例，是由新型布尼亞病毒引起的新發(fā)傳染病，其中少數(shù)病情危重患者可因神經(jīng)系統(tǒng)損害而導致死亡。本研究對山東省萊州市人民醫(yī)院2012年6月—2018年9月收治的78 例發(fā)熱伴血小板減少綜合征(SFTS)伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年6月—2018年9月在萊州市人民醫(yī)院確診SFTS并出現(xiàn)神經(jīng)損害表現(xiàn)的患者78 例，其中男40 例，女38 例，年齡44～89 歲。診斷標準參照衛(wèi)生部辦公廳2010年10月8日印發(fā)的《發(fā)熱伴血小板減少綜合征防治指南(2010版)》[1]，入院后詳細詢問患者病史、流行病學史及診治經(jīng)過，并監(jiān)測患者病情變化，立即留取患者血清標本送山東省煙臺市疾病預防控制中心。采用逆轉錄-聚合酶鏈反應(RT-PCR)方法檢測新型布尼亞病毒核酸陽性為確診病例，同時采用實時熒光定量(PCR)方法檢測嗜吞噬細胞無形體核酸陰性，排除人粒細胞無形體病。

1.2 實驗室檢查項目

血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血電解質、心肌酶譜、超敏C反應蛋白、肌鈣蛋白、腦鈉素、心電圖、腦電圖、胸部CT、顱腦CT等。

1.3 療效判斷

經(jīng)治療后患者體溫正常、癥狀消失、實驗室檢查異常指標基本恢復正?；蛎黠@改善判斷為治愈出院，并進行電話隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

資料記錄采用EXCEL2003，導入到SPSS-Statistics 22進行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計分析。統(tǒng)計方法為頻數(shù)分析和χ2檢驗。

2 結 果

2.1 臨床表現(xiàn)

78 例均急性起病，其中年齡≥60 歲的老齡患者56 例(71.8%)。早期出現(xiàn)發(fā)熱78 例(100.0%)，肌肉酸痛77 例(98.7%)，乏力77 例(98.7%)，惡心38 例(48.7%)，腹瀉12 例(15.4%)。患者神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀出現(xiàn)在病程第1天至第10天。其中精神萎靡不振70 例(89.7%)，伸舌震顫23 例(29.5%)，下頜震顫18 例(23.1%)，四肢不自主抖動(以雙上肢多見)19例(24.4%)，反應遲鈍3例(3.8%)，躁動不安3 例(3.8%)，四肢頻繁抽搐3 例(3.8%)，神志恍惚或昏迷15 例(19.2%)，一過性意識障礙或言語不清1 例(1.3%)。31 例(39.7%)合并缺血性心臟病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、椎基底動脈供血不足等基礎性疾病。

2.2 實驗室檢查

患者均出現(xiàn)血小板(PLT)、白細胞(WBC)進行性減少，以中性粒細胞降低為主。PLT平均42×109/L，21 例(26.9%)小于30×109/L；WBC平均1.21×109/L，18例(23.1%)小于1.0×109/L；78 例(100.0%)出現(xiàn)尿蛋白陽性(+～++++)；38 例(48.7%)大便潛血陽性。肝腎功能檢查示：肝功損害72 例(92.3%)，丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高59 例(75.6%)，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)升高71 例(91.0%)，其中AST升高幅度大于ALT；血肌酐(SCr)升高18 例(23.1%)，肌酸激酶(CK)升高53 例(67.9%)，乳酸脫氫酶(LDH)升高48 例(61.5%)。心電圖異常24 例(30.8%)，主要表現(xiàn)為心肌缺血、心動過緩、心房顫動、房室傳導阻滯。腦電圖表現(xiàn)多無特異性，背景活動呈現(xiàn)較多彌漫性低中幅慢波，在半球后部表現(xiàn)較顯著。78 例患者中呈現(xiàn)正常腦電圖3 例(3.8%)，界限性2 例(2.6%)，輕度異常20 例(25.6)，中度異常19 例(24.3%)，重度異常9 例(11.5%)。78 例患者均行顱腦CT排除腦出血，但因患者病情無法配合，未完成顱腦強化磁共振檢查。同時因血小板低，易合并出血，未行腰穿腦脊液檢查。

2.3 轉歸

78 例患者經(jīng)積極治療，62 例患者體溫正常，癥狀及體征消失，實驗室異常指標恢復或接近正常，達到治愈出院標準。1 個月后電話隨訪無復發(fā)。16 例(20.5%)因病情危重，經(jīng)搶救無效死亡。

3 討 論

患者感染新型布尼亞病毒后表現(xiàn)為SFTS，多以流感樣癥狀首發(fā)，部分患者病情發(fā)展迅速，可伴發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，部分進展為多器官功能衰竭。SFTS伴神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者多來自萊州灣農(nóng)村地區(qū)，基層醫(yī)療機構缺乏診斷手段，醫(yī)務人員特別是診所醫(yī)生對此病認識不夠，缺乏經(jīng)驗，易延誤病情。本研究中臨床表現(xiàn)方式多種多樣，大部分患者均出現(xiàn)發(fā)熱(100.0%)、乏力(98.7%)、全身肌肉酸痛(98.7%)、精神萎靡不振(89.7%)的癥狀，這些首發(fā)癥狀類似流感樣表現(xiàn)，缺乏特異性。典型的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀表現(xiàn)為：伸舌震顫(29.5%)、下頜震顫(23.1%)、四肢不自主抖動(24.4%)、反應遲鈍(3.8%)、躁動不安(3.8%)、四肢頻繁抽搐(3.8%)、神志恍惚或昏迷(19.2%)、一過性意識障礙、言語不清(1.3%)，因布尼亞病毒存在嗜神經(jīng)性[2-3]，當患者同時出現(xiàn)多種中樞神經(jīng)受損癥狀時，表明病毒已侵入神經(jīng)系統(tǒng)，多在感染后6 d左右出現(xiàn)。伴神經(jīng)系統(tǒng)癥狀患者的腦電圖表現(xiàn)常無特異性，且患者病情無法配合完成顱腦磁共振，也給該病的診治增加了困難。

PLT和WBC減少是本病的特征性改變。本研究中78 例患者均出現(xiàn)PLT和WBC減少，且下降幅度大。引起粒細胞、巨核細胞兩系減少的原因為病毒感染導致一過性骨髓抑制[4]。肝功能檢測大多數(shù)患者AST和ALT升高，提示患者入院時即存在嚴重的肝細胞實質損害。本研究提示超過67.9%，61.5%和23.1%的患者分別有CK，LDH和SCr等酶學指標的異常，說明CK和LDH升高可能更容易出現(xiàn)在伴神經(jīng)系統(tǒng)損害患者中，臨床應予以重視，這也與相關研究結果[5-6]一致。針對新型布尼亞病毒，目前無特異性的治療藥物，所有患者給予綜合治療。本組16 例伴多種神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀患者病情迅速進展，未有效控制，經(jīng)積極搶救無效死亡。有研究[3]發(fā)現(xiàn)SFTS神經(jīng)系統(tǒng)受累患者發(fā)病1 個月后查頭顱MRI示左側皮質可見廣泛異常信號，腦皮質溝回減少，提示皮質水腫。發(fā)病2 個月后復查頭顱MRI異常信號大部分消失。因此不能排除死亡病例存在腦干水腫引起的呼吸心跳中樞受累，及時給予保護腦細胞、減輕腦水腫等干預非常有必要。

SFTS伴神經(jīng)系統(tǒng)損害患者的臨床特點、發(fā)病機制、診療方案還需要更深入的研究，掌握神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病情特點及早干預、早判斷、早治療非常重要，便于我們進行正確的臨床決策，最大限度地降低病死率。本研究表明，SFTS伴神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀表現(xiàn)方式多種多樣，腦電圖表現(xiàn)無特異性，高齡、意識障礙、高LDH、高CK對于伴神經(jīng)系統(tǒng)損害的患者有預測價值。