彭燕

(太原恒倫悅倫口腔醫(yī)院有限公司，山西 太原 030001)

位于頜骨部位的囊腫通常會(huì)導(dǎo)致明顯的骨質(zhì)吸收，尤其發(fā)生于上頜前牙區(qū)者，囊腫摘除并同期拔除患牙后骨缺損更為嚴(yán)重，給后期修復(fù)帶來很大困難[1]。由于能夠取得較高的咀嚼效率及更好的功能恢復(fù)[2]，目前種植修復(fù)已經(jīng)成為牙齒缺失后常用的修復(fù)方法，但其應(yīng)用在很大程度上受局部骨質(zhì)、骨量的限制。目前多種骨增量技術(shù)可有效解決這一問題，其中引導(dǎo)骨再生術(shù)(GBR)是常用手段[3]，但囊腫摘除并同期骨增量治療后，延期種植修復(fù)治療的臨床效果如何，目前報(bào)道較少。本研究對(duì)我院的此類患者資料進(jìn)行回顧分析和效果評(píng)價(jià)，旨在為臨床提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月—2016年12月太原恒倫口腔醫(yī)院口腔外科接受上頜前牙區(qū)頜骨囊腫(圓錐光束斷層錐形術(shù)CT示直徑范圍1.0～4.2 cm)摘除并拔除累及殘根、延期種植的患者33 例，其中4 例患者隨訪記錄不全，1 例患者影像學(xué)資料留存不全，最終28 例患者納入研究。其中男18 例，女10 例，年齡(41.0±9.8)歲，種植牙數(shù)28顆。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：上頜前牙區(qū)囊腫切除并拔除累及殘根的患者；選擇延期種植；簽署知情同情書；病例資料完整；影像學(xué)資料保存完好；患者完成了連續(xù)3年的隨訪觀察，隨訪記錄資料詳實(shí)；種植機(jī)、骨粉、可吸收膠原膜、種植體的品規(guī)和質(zhì)量無差。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有全身系統(tǒng)性疾病(血液病、肝病、腎病、糖尿病、骨質(zhì)疏松癥等)；口腔衛(wèi)生差、牙周炎癥狀未良好控制者；夜磨牙、緊咬牙等口腔不良習(xí)慣者；吸煙酗酒患者；資料不全依從性差者。

1.3 治療步驟及方法

頜骨囊腫累及患牙術(shù)前一天行一次性根管治療，術(shù)后均拍攝X線片進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：根充材料影像致密；根充材料距根尖部0.5～2.0 mm；根尖部無X線透射的根管影像。上頜骨囊腫摘除術(shù)：術(shù)中拔除累及殘根，行角形或梯形切口，翻開唇側(cè)黏骨膜瓣，充分暴露術(shù)區(qū)，徹底刮除囊腫組織，清除囊壁，唇腭側(cè)貫通者骨缺損處仔細(xì)分離，避免軟組織穿通，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗；搔刮術(shù)區(qū)牙槽骨可見新鮮血液滲出，填塞CGF及Bio-Oss骨粉于骨腔內(nèi)，唇側(cè)CGF膜及Bio-Guide膜雙層覆蓋(骨質(zhì)貫通缺損者腭側(cè)需覆蓋Bio-Guide膜)，嚴(yán)密縫合；術(shù)后抗生素預(yù)防感染，10～15 d拆線。術(shù)后延期種植體植入：上頜骨囊腫摘除術(shù)后6個(gè)月，經(jīng)口腔檢查，評(píng)估患者口腔情況，要求牙齦色澤正常，頸部齦緣可見不明顯瘢痕組織；圓錐光束斷層錐形術(shù)CT詳細(xì)記錄術(shù)區(qū)骨量(骨高度、寬度及密度均滿足種植條件)，對(duì)其行種植體植入術(shù)。上部結(jié)構(gòu)修復(fù)：種植體植入術(shù)后6個(gè)月，行上部結(jié)構(gòu)修復(fù)，瓷基臺(tái)+全瓷冠修復(fù)，要求種植體及義齒均無松動(dòng)，牙齒咬合、咀嚼功能好，種植體周圍齦緣無紅腫、溢膿。

1.4 隨訪

對(duì)修復(fù)后患者進(jìn)行定期隨訪，拍攝X線片并進(jìn)行軟組織檢查。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 種植體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

種植修復(fù)完成后分別對(duì)患者6個(gè)月、3年種植體效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下。成功：種植體穩(wěn)定無X線暗影，軟組織正常，患者對(duì)功能和外觀滿意；優(yōu)良：種植體無松動(dòng)，X線檢查種植體與牙槽骨間有線型低密度影；失?。悍N植體松動(dòng)，牙齦紅腫充血或溢膿，有疼痛感，X線檢查植體從牙槽骨中脫落或折斷。種植成功率=(成功+優(yōu)良)例數(shù)/種植例數(shù)×100%。

1.5.2 軟組織評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用紅色美學(xué)指數(shù)(PES)對(duì)軟組織進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括軟組織形態(tài)、近中齦乳頭、遠(yuǎn)中齦乳頭、軟組織顏色、牙槽突、齦緣、軟組織質(zhì)地7個(gè)變量，每個(gè)變量分值0～2分，總分14分。種植修復(fù)即刻為基線標(biāo)準(zhǔn)，修復(fù)6個(gè)月、3年后分別由經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師進(jìn)行7個(gè)變量的評(píng)估測量。

2 結(jié) 果

修復(fù)6個(gè)月復(fù)查，26 例種植成功，2 例種植優(yōu)良；3年后復(fù)查，24 例種植成功，4 例種植優(yōu)良，種植成功率均為100%。種植修復(fù)即刻(基線水平)、修復(fù)6個(gè)月及3年P(guān)ES評(píng)分分別為(5.62±0.46)分、(6.87±0.72)分、(8.85±0.64)分。修復(fù)6個(gè)月、3年P(guān)ES評(píng)分與基線比較均有明顯增高(P<0.05)，但修復(fù)6個(gè)月與3年P(guān)ES評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，軟組織美學(xué)效果滿意且比較穩(wěn)定。

3 討 論

上下前牙區(qū)因處于牙槽骨突出部位，受各種因素影響，易導(dǎo)致殘根合并根尖周囊腫，因臨床癥狀不明顯，早期患者多無自覺癥狀，在患者就診時(shí)發(fā)現(xiàn)囊腫已較大，骨破壞嚴(yán)重，唇腭側(cè)貫通的病例亦不在少數(shù)。囊腫摘除及殘根拔除后，導(dǎo)致大量的骨組織缺損，為缺失牙的種植修復(fù)帶來了難題，需要植入骨替代材料來恢復(fù)種植所需要的骨量。目前，臨床應(yīng)用骨移植的材料種類繁多，大體上可分為自體骨、同種異體骨、異種骨和異質(zhì)骨。自體骨移植是骨增量的金標(biāo)準(zhǔn)，但由于其吸收率較高和需開辟第二術(shù)區(qū)，使其在臨床上的應(yīng)用受到影響[4]。人工骨替代材料與生物膜的聯(lián)合應(yīng)用，即GBR已成為解決臨床骨量不足的常用手段，并獲得了較好的效果[5]。其中Bio-Oss骨粉是目前臨床上較多使用的骨替代材料之一[6]。Bio-Guide膜是一種天然的、未經(jīng)化學(xué)交聯(lián)處理的膠原膜，為雙層結(jié)構(gòu)，易于放置貼附，膜通透性好，可保證膜下植入物的營養(yǎng)[7]。濃縮生長因子(CGF)作為目前最新一代血液提取物，含有的生長因子比富血小板血漿(PRP)、富血小板纖維蛋白(PRF)更豐富且濃度更高，并且有更理想的纖維蛋白結(jié)構(gòu)，可以更好地促進(jìn)口腔頜面部軟硬組織再生。基礎(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明其具有促進(jìn)軟硬組織愈合的效果，目前也被應(yīng)用于口腔再生治療中[8]。有的學(xué)者提出在囊腫摘除后行即刻種植[9]，但在囊腫范圍較大、術(shù)后同期種植無法獲得初期穩(wěn)定性時(shí)，這種可能性幾乎為零。本研究在囊腫摘除后，采用CGF聯(lián)合引導(dǎo)骨再生生物膜技術(shù)充填骨缺損區(qū)，成骨效果良好，延期種植成功率100%，軟組織美學(xué)效果滿意且比較穩(wěn)定。種植修復(fù)6個(gè)月、3年P(guān)ES與基線水平比較明顯提高(P<0.05)，這與牙齦具有可塑性、在牙冠誘導(dǎo)作用下軟組織會(huì)逐漸形成與初期相比較好的美學(xué)效果有關(guān)[10]。一般認(rèn)為骨組織在6個(gè)月后吸收趨于穩(wěn)定，故6個(gè)月與3年P(guān)ES評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[11]。本研究受研究病例數(shù)和研究時(shí)間的限制，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。