鄒飛，林嬴男，鄭獻(xiàn)召

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海200040；2.焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南焦作454150

腦卒中是一種急性腦血管疾病，由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致的血液不能流入大腦而引起腦組織損害的一種疾病[1]，是老年人的主要疾病之一。在全球范圍內(nèi)，腦卒中已成為老年群體的第2 大死亡原因[2]，在中國(guó)，隨著醫(yī)療診治水平的提高，腦卒中患者的死亡率下降，但存活者中仍有80%左右留有不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響患者的日常生活自理能力和生存質(zhì)量，給患者及家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[3]。

老年人作為特殊群體，發(fā)病的同時(shí)多伴有多系統(tǒng)功能減退和多病共存等特點(diǎn)。因此，針對(duì)老年腦卒中患者的發(fā)病特點(diǎn)以患者為中心和多學(xué)科合作建立卒中中心，使患者盡早得到及時(shí)的救治，救治后通過(guò)與神經(jīng)內(nèi)科以及康復(fù)科的銜接形成了良性循環(huán)的院內(nèi)全周期模式，并根據(jù)腦卒中功能障礙的終生康復(fù)需求進(jìn)行護(hù)理延伸，實(shí)現(xiàn)對(duì)老年腦卒中患者全周期管理，可以最大程度的改善患者的生活質(zhì)量。

1 老年腦卒中常見(jiàn)的功能障礙

老年腦卒中患者的全面康復(fù)需要圍繞功能障礙開(kāi)展院內(nèi)全周期模式，老年腦卒中常見(jiàn)的功能障礙包括：運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言、認(rèn)知、吞咽、心、肺、疼痛、精神及二便。

1.1 運(yùn)動(dòng)功能障礙 研究[4]表明，老年人表現(xiàn)出的運(yùn)動(dòng)能力喪失與年齡的增長(zhǎng)有關(guān)，從輕微的肌肉力量和體積的下降、速度和靈活性的降低到伴隨殘疾的明顯的運(yùn)動(dòng)障礙。老年人發(fā)生腦卒中后存在多種運(yùn)動(dòng)功能障礙，肌無(wú)力和肌肉痙攣是影響卒中后患者運(yùn)動(dòng)功能的主要因素。痙攣可以導(dǎo)致肌肉短縮、姿勢(shì)異常、疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，是速度依賴(lài)的緊張性牽張反射過(guò)度活躍的表現(xiàn)，攣縮會(huì)限制受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)，引起疼痛，進(jìn)而妨礙康復(fù)并限制患者恢復(fù)的潛力。單純應(yīng)用抗痙攣藥物只能暫時(shí)降低肌張力，因此聯(lián)合藥物并進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療才可以更好的改善肢體功能。腦卒中后機(jī)體出現(xiàn)平衡反射異常、視覺(jué)異常、感覺(jué)異常、肌張力異常和肌力低下或不均衡等問(wèn)題，也是老年腦卒中患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)增高的主要原因。此外，有研究[5]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)跖屈肌肉痙攣與肌肉力量呈負(fù)相關(guān)，證實(shí)了肌力強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的積極作用。

1.2 感覺(jué)功能障礙 感覺(jué)是運(yùn)動(dòng)的前提，在運(yùn)動(dòng)肌力正常的情況下，感覺(jué)障礙也會(huì)使患者軀體不協(xié)調(diào)，平衡和運(yùn)動(dòng)明顯受到影響。感覺(jué)功能障礙是老年腦卒中發(fā)病后常見(jiàn)的功能障礙，約3/4 存在不同程度的感覺(jué)障礙。根據(jù)患者感覺(jué)障礙的嚴(yán)重程度不同，可表現(xiàn)為感覺(jué)缺失、減退、過(guò)敏、倒錯(cuò)、過(guò)度、異常、錯(cuò)位及疼痛等，而感覺(jué)的喪失和遲鈍，增加了燙傷、創(chuàng)傷以及感染等風(fēng)險(xiǎn)。另外，老年腦卒中患者本體感覺(jué)障礙會(huì)因感覺(jué)不到患側(cè)足部的位置在行走時(shí)踏空將增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)。研究[6]發(fā)現(xiàn)，觸覺(jué)（淺感覺(jué)）和肌肉運(yùn)動(dòng)知覺(jué)（深感覺(jué)）可通過(guò)特定感覺(jué)訓(xùn)練而得以改善，感覺(jué)關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練可有助于患者功能的改善。值得一提的是，如果感覺(jué)障礙不能恢復(fù)，患者需要通過(guò)代償避免受到各種傷害。

1.3 語(yǔ)言功能障礙 老年腦卒中患者由于疾病和身體機(jī)能衰退等原因引起聽(tīng)理解（閱讀）、語(yǔ)言信號(hào)的形成、語(yǔ)言表達(dá)、發(fā)聲能力（書(shū)寫(xiě)）的喪失或下降。據(jù)統(tǒng)計(jì)[7]，我國(guó)平均年齡為66.4 歲的急性腦血管疾病患者中有近40%出現(xiàn)語(yǔ)言障礙。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人與其他年齡段相比，語(yǔ)言理解和語(yǔ)言產(chǎn)生方面主要表現(xiàn)為找詞能力、聽(tīng)理解功能、閱讀、書(shū)寫(xiě)和語(yǔ)篇能力的下降。在老年腦卒中疾病的不同時(shí)期，患者的語(yǔ)言功能狀態(tài)不一，并且與認(rèn)知和感覺(jué)等其他功能障礙關(guān)系密切，相應(yīng)的治療也不盡相同。此外，語(yǔ)言功能障礙會(huì)導(dǎo)致老年腦卒中患者不愿與他人交流，造成注意力不集中、表達(dá)能力下降、詞匯喚起困難和記憶力衰退，從而進(jìn)一步加重語(yǔ)言功能障礙。

1.4 認(rèn)知功能障礙年齡和教育程度是腦卒中后認(rèn)知功能減退的危險(xiǎn)因素。有證據(jù)表明，65 歲以后患者腦卒中后認(rèn)知功能減退的患病率呈指數(shù)增長(zhǎng)[8]。老年腦卒中認(rèn)知功能障礙主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力和注意力障礙等。認(rèn)知障礙與卒中后不良預(yù)后相關(guān)，如住院時(shí)間延長(zhǎng)和獨(dú)立性降低。對(duì)大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，認(rèn)知能力的喪失可能出現(xiàn)在腦卒中后的早期，即使是那些沒(méi)有四肢無(wú)力的患者。大多數(shù)日常活動(dòng)都依賴(lài)于一系列的能力，因此對(duì)每一個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域（如感知、注意和記憶）的治療都不應(yīng)該孤立地考慮。

1.5 吞咽功能障礙 吞咽障礙常對(duì)老年腦卒中患者的生理和心理健康造成嚴(yán)重影響[9]。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、脫水和營(yíng)養(yǎng)不良。腦卒中后誤吸可能與發(fā)生肺炎的高危險(xiǎn)性有關(guān)。對(duì)于有吞咽障礙的腦卒中患者需要及時(shí)正確的評(píng)估，采取適當(dāng)?shù)挠嗅槍?duì)性的康復(fù)治療措施及營(yíng)養(yǎng)支持。但目前許多醫(yī)院腦卒中后吞咽障礙的檢出明顯不足，處理相對(duì)滯后。因此，早期發(fā)現(xiàn)吞咽異常，采用適當(dāng)?shù)姆椒▉?lái)增加食物和液體的攝入，可以減少吞咽障礙造成的病死率。另外，老年腦卒中吞咽障礙還應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括誤吸、肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良和心理與社會(huì)交往障礙。

1.6 心功能障礙 老年腦卒中患者常常合并心血管疾病。有研究[10]報(bào)道，70 歲以上的腦卒中患者心功能不全的發(fā)病率可高達(dá)50%。高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病、糖尿病和心房纖顫等心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素同時(shí)也是大部分老年腦卒中患者的基礎(chǔ)疾病。如果沒(méi)有重視心臟功能的評(píng)估和監(jiān)測(cè)，很可能導(dǎo)致患者訓(xùn)練中出現(xiàn)心血管意外甚至危及患者生命。如果沒(méi)有早期和堅(jiān)持進(jìn)行心臟康復(fù)干預(yù)將使得患者的心功能進(jìn)一步惡化，從而直接影響患者的整體康復(fù)預(yù)后。因此，老年腦卒中患者心臟康復(fù)過(guò)程中要特別注意心功能的評(píng)估和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度監(jiān)測(cè)，循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的反應(yīng)隨時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.7 肺功能障礙 在意識(shí)障礙及吞咽困難狀態(tài)下發(fā)生的誤吸導(dǎo)致相關(guān)性肺炎是老年腦卒中肺功能障礙的最主要原因。老年腦卒中患者長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致咳嗽能力的下降，排痰困難繼發(fā)墜積性肺炎等。有研究[11]表明，腦卒中死亡病例中死于肺部感染者占1/3。另外，在系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的腦卒中死亡，肺部感染是最常見(jiàn)的原因，15%～25%腦卒中患者死于細(xì)菌性肺炎。因此，有效控制肺部感染影響著老年卒中患者的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后。

1.8 疼痛 疼痛的發(fā)生與卒中類(lèi)型、病灶部位、發(fā)病年齡、高肌張力、肢體運(yùn)動(dòng)減少和感覺(jué)障礙有關(guān)。導(dǎo)致老年腦卒中后的疼痛因素包括中樞、外周機(jī)制和心理因素。疼痛的發(fā)生與卒中類(lèi)型、病灶部位、發(fā)病年齡、高肌張力、肢體運(yùn)動(dòng)減少和感覺(jué)障礙有關(guān)?；颊甙橛刑弁磿?huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的認(rèn)知和功能下降、生活質(zhì)量低、疲勞和抑郁[12]。嚴(yán)重的疼痛可以造成精神心理問(wèn)題，甚至能夠使患者喪失勞動(dòng)能力。老年腦卒中后的疼痛嚴(yán)重影響患者康復(fù)，其中持續(xù)疼痛所造成的長(zhǎng)期焦慮及抑郁癥狀嚴(yán)重影響癱瘓側(cè)肢體的功能恢復(fù)。

1.9 精神心理障礙 老年腦卒中精神心理障礙以情感障礙的抑郁和焦慮最常見(jiàn)，與一般人群相比，卒中患者抑郁癥發(fā)生率更高，綜合醫(yī)院患者抑郁和焦慮障礙患病率高但既往就診率低。老年人較青年人更容易出現(xiàn)卒中后抑郁。抑郁狀態(tài)將增加認(rèn)知功能損害，使患者的注意力和記憶力下降，進(jìn)而對(duì)康復(fù)治療依從性降低，嚴(yán)重妨礙康復(fù)訓(xùn)練和日常生活活動(dòng)能力，增加患者病死率?；颊咭蛞钟魧?dǎo)致不良生活方式的增加，降低了卒中后二級(jí)預(yù)防，導(dǎo)致卒中的復(fù)發(fā)，而研究報(bào)告顯示，抑郁狀態(tài)是增加卒中發(fā)病及復(fù)發(fā)的重要風(fēng)險(xiǎn)因素[13]。

1.10 二便功能障礙 排泄是機(jī)體將新陳代謝所產(chǎn)生的廢物排出體外的生理活動(dòng)過(guò)程，隨著老年人機(jī)體功能下降，腸胃功能也逐漸減退，出現(xiàn)胃腸道平滑肌收縮無(wú)力，腸管松弛，排空速度慢，致使糞便長(zhǎng)時(shí)間停留于大腸內(nèi)，且老年人更偏好精細(xì)食物，有食少、大便量少和活動(dòng)意愿低的特點(diǎn)，更容易大便干結(jié)。研究表明，腦卒中造成排便中樞的損傷、自主活動(dòng)受限及減少、飲食結(jié)構(gòu)改變、排便環(huán)境的改變、精神心理因素、性別因素（女性）、飲水量＜800 mL/d、年齡＞65 歲、消化道病史和大腦前循環(huán)受損等都可造成患者便秘[14]。另外，應(yīng)用抗抑郁藥物治療腦卒中也是引起便秘的原因之一，大多數(shù)抗精神病藥物都具有抗膽堿能作用，并由此使腸蠕動(dòng)減弱而造成藥源性便秘，且有少量研究[15]表明年齡與腦卒中后大便失禁發(fā)生率有一定的關(guān)系。老年腦卒中除常伴有大便及直腸功能障礙，還可伴有小便及膀胱功能障礙，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響到中樞便導(dǎo)致膀胱和（或）尿道功能障礙，引起膀胱儲(chǔ)存和（或）排空障礙，進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥。

2 老年卒中的全周期康復(fù)模式

國(guó)家重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃“主動(dòng)健康與老齡化科技應(yīng)對(duì)”專(zhuān)項(xiàng)”老年全周期康復(fù)技術(shù)體系與信息化管理研究”（項(xiàng)目編號(hào)：2018YFC2002300）中，賈杰教授等提出老年全周期康復(fù)技術(shù)體系概念，提出以全周期模式為患者提供全方位和多維度的康復(fù)治療。全周期康復(fù)是指圍繞疾病的功能障礙，實(shí)施的全范圍和全流程的康復(fù)介入。老年腦卒中患者作為一個(gè)特殊群體，存在多種功能障礙，加之患者多病共存的疾病狀態(tài)，嚴(yán)重影響老年患者的生活質(zhì)量。既往老年腦卒中的臨床管理缺乏“功能觀”，因此提出全周期的功能康復(fù)觀，對(duì)建立多學(xué)科銜接與護(hù)理延伸，以減少早期并發(fā)癥、改善功能和提高生活自理能力有積極作用。

2.1 疾病全周期 疾病全周期指根據(jù)原發(fā)疾病的病程特點(diǎn)，在疾病發(fā)生發(fā)展的各個(gè)時(shí)期（包括疾病前的預(yù)防與恢復(fù)后的家庭管理）對(duì)其功能障礙進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)介入。老年腦卒中的疾病全周期應(yīng)從腦卒中的預(yù)防期開(kāi)始，對(duì)于存在高血壓、高血脂和冠心病等危險(xiǎn)因素的老年患者，需進(jìn)行藥物治療指導(dǎo)及生活方式干預(yù)，盡量避免腦卒中的發(fā)生，并對(duì)腦卒中高危人群及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，在腦卒中發(fā)生后盡可能地挽回缺血缺氧的腦細(xì)胞。而對(duì)于腦卒中患者，充分評(píng)估存在的功能障礙，進(jìn)行時(shí)期性和個(gè)性化的康復(fù)治療，并給予患者家庭康復(fù)方案，以提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 老年卒中的院內(nèi)全周期康復(fù)模式 老年全周期康復(fù)技術(shù)體系中提出的院內(nèi)全周期是急診入口，臨床相關(guān)科室銜接，康復(fù)出口的全周期模式。醫(yī)院建立卒中中心，針對(duì)腦卒中形成多學(xué)科診療模式。急診聯(lián)合急救120 采用急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)接診腦卒中患者，應(yīng)用靜脈溶栓和血管內(nèi)取栓等血管再通治療技術(shù)，必要時(shí)結(jié)合移動(dòng)中風(fēng)單元，最大限度的提高腦卒中患者的血管再通率，在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步整合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診、重癥、康復(fù)、護(hù)理和醫(yī)技等學(xué)科力量，通過(guò)多學(xué)科的密切合作，建立起一個(gè)包含急性期救治、早期康復(fù)、二級(jí)預(yù)防和隨訪(fǎng)宣教等功能為一體的學(xué)科聯(lián)合體系，實(shí)現(xiàn)了腦卒中患者急診入院，神經(jīng)內(nèi)科過(guò)渡，康復(fù)科出院的院內(nèi)全周期康復(fù)。老年腦卒中病程較長(zhǎng)，甚至終生。因此，介于患者長(zhǎng)期的康復(fù)需求，護(hù)理延伸也顯得尤為重要。

3 老年腦卒中護(hù)理延伸

院內(nèi)全周期康復(fù)銜接護(hù)理延伸應(yīng)結(jié)合老年腦卒中特點(diǎn)，基于ICF 框架及全周期康復(fù)理念，增加康復(fù)護(hù)理延伸。康復(fù)護(hù)理人員觀察患者康復(fù)治療期的各種反應(yīng)和效果，協(xié)助康復(fù)醫(yī)師和治療師執(zhí)行和調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方，協(xié)調(diào)飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物治療的關(guān)系，重視對(duì)老年患者的心理康復(fù)，協(xié)助醫(yī)生開(kāi)展宣教和科普工作。與臨床醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生和康復(fù)治療師密切合作，將康復(fù)護(hù)理延伸到老年腦卒中的全周期康復(fù)中，形成完整的“臨床-康復(fù)-護(hù)理”老年康復(fù)技術(shù)體系。

4 總結(jié)

在目前腦卒中的康復(fù)模式及康復(fù)現(xiàn)狀下，貫穿著功能障礙的老年腦卒中全周期康復(fù)為今后的康復(fù)工作提出了巨大挑戰(zhàn)，需要各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和多學(xué)科合作，多種衛(wèi)生人員在實(shí)際工作中不斷摸索，為老年腦卒中院內(nèi)全周期康復(fù)及護(hù)理延伸提供循證依據(jù)，進(jìn)而推廣全周期康復(fù)理念，形成符合我國(guó)國(guó)情的老年全周期康復(fù)范式，這需要我們的共同努力。