王樹青，裴進(jìn)寬

（辛集市第二醫(yī)院，1.麻醉科；2.骨科，河北 辛集 052300）

疼痛刺激幾乎是所有骨科術(shù)后患者面臨的考驗(yàn)，盡管術(shù)后醫(yī)務(wù)人員會采取多形式進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理，但是患者在很長一段時(shí)間內(nèi)仍會飽受疼痛折磨，更為重要的是，鎮(zhèn)痛處理期間，患者還會面臨不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，致使身心損害加重。本文就骨科術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛泵留置引起的不良反應(yīng)及其應(yīng)對措施進(jìn)行了深入研究和探討，旨在尋找更加有效的鎮(zhèn)痛泵留置干預(yù)措施，改善骨科術(shù)后患者預(yù)后。現(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容整理如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

擇取2016年5月～2018年2月行骨科手術(shù)治療的125例患者為研究對象，術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。125例入選者中，男性71例，女性54例，31例年齡不足30歲，44例年齡介于30-55歲之間，50例年齡超過55歲。所有患者病情診斷明確，均接受外科手術(shù)治療，手術(shù)類型涉及腰椎術(shù)（51例）、肌骨骨折內(nèi)固定術(shù)（30例）、脛腓骨骨折內(nèi)固定術(shù)（6例）、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（38例）。經(jīng)小劑量藥敏測試，未見患者伴有研究用藥過敏反應(yīng)。

1.2 方法

所有患者均接受外科手術(shù)治療，術(shù)前，麻醉師及主治醫(yī)師協(xié)同進(jìn)行硬膜外麻醉，術(shù)畢，為患者接通硬膜外鎮(zhèn)痛泵，以每小時(shí)2 mL的速度輸注鎮(zhèn)痛藥液，總輸注量為100 mL。鎮(zhèn)痛藥液內(nèi)含16 mL羅哌卡因，2.5 mg氟哌利多，5 mg嗎啡以及濃度為0.9%的生理鹽水適量。藥液輸注完畢后（大致需48～72 h），由麻醉師將鎮(zhèn)痛設(shè)備摘除。藥液輸注期間，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，警惕不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者在鎮(zhèn)痛泵應(yīng)用過程中惡心嘔吐、腹脹伴排氣延遲、尿潴留、呼吸抑制、低血壓、皮膚瘙癢、頭暈伴疼痛、嗜睡、意識障礙、壓瘡等不良反應(yīng)的發(fā)生情況

2 結(jié) 果

本組125例患者中，惡心嘔吐者15例，腹脹伴排氣延遲者14例，尿潴留者24例，呼吸抑制者1例、低血壓者9例、皮膚瘙癢者11例、頭暈伴疼痛者9例、嗜睡者6例、意識障礙者2例、壓瘡者1例。對癥處理后，患者不良癥狀均消失，未有后遺癥留存。

3 討論和分析

鎮(zhèn)痛泵是術(shù)后鎮(zhèn)痛常用裝置，能夠經(jīng)靜脈持續(xù)泵注羅哌卡因、芬太尼、嗎啡、曲馬多等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物達(dá)到鎮(zhèn)痛目的。通常情況下，在實(shí)施全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)前，麻醉師會進(jìn)行硬膜外麻醉并留置導(dǎo)管，以便術(shù)后接通鎮(zhèn)痛泵。這一鎮(zhèn)痛方案可操作性較強(qiáng)，且鎮(zhèn)痛效果顯著，易于被患者接納。不少文獻(xiàn)資料證實(shí)，經(jīng)鎮(zhèn)痛泵恒速輸注鎮(zhèn)痛藥物可提高鎮(zhèn)痛藥劑的生物利用率，鎮(zhèn)痛效果持久、穩(wěn)定。在本次研究中，鎮(zhèn)痛泵亦發(fā)揮了高效的作用，持續(xù)泵注羅哌卡因、嗎啡、氟哌利多及生理鹽水后，125例患者疼痛癥狀緩解明顯，未有因疼痛不耐受而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)者。但是，鎮(zhèn)痛泵留置期間，受多重因素的影響，患者仍面臨不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)警惕。以下為本組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及應(yīng)對措施簡析：

3.1 胃腸系統(tǒng)紊亂

本組患者中胃腸系統(tǒng)紊亂者29例，占比23.20%，臨床表現(xiàn)為惡心嘔吐，腹脹伴排氣延遲。分析緣由，多為藥物毒副作用所致。本次研究鎮(zhèn)痛藥液中含嗎啡，該藥進(jìn)入人體后會抑制胃腸蠕動，減弱胃腸功能，因此，應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食，可為患者泡制番瀉葉水，緩解其不適癥狀。同時(shí)，定時(shí)為患者翻身、按摩，輔以針對性心理干預(yù)，使其身心舒暢。值得一提的是，為避免嘔吐物反流誤吸，應(yīng)囑患者盡量將頭部偏向一側(cè)，必要時(shí)給予胃復(fù)安等藥物。為改善患者腹脹癥狀，可準(zhǔn)備熱水袋等敷于腹部，促使廢氣順利排出。同時(shí)，合理規(guī)劃患者飲食，避免進(jìn)食豆制品等易產(chǎn)生氣體的食物，囑患者進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，以免過多的氣體進(jìn)入體內(nèi)。

3.2 尿潴留

尿潴留是膀胱肌神經(jīng)受損的表現(xiàn)，為防止這一癥狀發(fā)生，應(yīng)在術(shù)后妥善留置導(dǎo)尿管，并合理把控留置時(shí)間，鼓勵(lì)患者自主排尿[1]。同時(shí)，導(dǎo)尿管留置期間，應(yīng)警惕感染發(fā)生，做好日常清潔護(hù)理，維持管路流通順暢。若術(shù)后未留置導(dǎo)尿管，應(yīng)及時(shí)為患者進(jìn)行局部按摩、熱敷處理，并管控其體位，利用條件反射誘導(dǎo)患者自行排尿。

3.3 呼吸抑制

在本次研究中，1例患者在術(shù)后8 h時(shí)出現(xiàn)了嚴(yán)重的呼吸抑制，其呼吸頻率為每分鐘6-8次。在病癥發(fā)生的第一時(shí)間，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施了緊急處理，暫停使用鎮(zhèn)痛泵，協(xié)助患者維持舒適體位，并調(diào)整給氧量，施以納洛酮等藥物，以維持呼吸暢通。事后分析，嗎啡等鎮(zhèn)痛劑可引發(fā)呼吸衰竭，因此在用藥期間應(yīng)予以重視，通過提高護(hù)理預(yù)見性降低損害程度。

3.4 低血壓和皮膚瘙癢

本研究使用的嗎啡，能夠增加組胺釋放量，造成外周血管異常舒張，從而引發(fā)局部瘙癢、低血壓癥。針對低血壓者，除24h動態(tài)心電圖監(jiān)測外，我們視情況補(bǔ)充藥液，經(jīng)靜脈注射麻黃等藥物調(diào)控血壓，用藥效果不明顯者則拔除鎮(zhèn)痛泵[2]。泵注期間，患者現(xiàn)皮膚瘙癢，應(yīng)及時(shí)停用鎮(zhèn)痛泵，若患者瘙癢癥狀發(fā)生于藥液泵注完畢后，應(yīng)謹(jǐn)防患者抓撓，及時(shí)應(yīng)用抗組胺藥物加以改善。

3.5 中樞神經(jīng)異常

頭暈伴疼痛、嗜睡、意識障礙均是中樞神經(jīng)功能異常的具體表現(xiàn)。病癥出現(xiàn)后，護(hù)理人員應(yīng)改善患者體位，加強(qiáng)給氧監(jiān)護(hù)，確保呼吸通暢。同時(shí)，監(jiān)測脈搏、瞳孔的生命體征變化，記錄患者睡眠時(shí)間，通過人工干擾使患者保持意識清醒。若癥狀明顯，則拔除鎮(zhèn)痛泵或通過降低鎮(zhèn)痛藥液濃度加以改善。

3.6 壓瘡

本組出現(xiàn)壓瘡癥狀者共1例，病發(fā)部位為骶尾部。這是由于鎮(zhèn)痛處理過程中，患者骶尾部活動不便且疼痛敏感度降低，加之護(hù)理不當(dāng)，極易發(fā)生壓瘡[3]。治療期間，應(yīng)著重骶尾部皮膚防護(hù)，定時(shí)翻身、按摩，以改善局部血液流通狀態(tài)。壓瘡生成后，應(yīng)及時(shí)給予皮膚保護(hù)劑，警惕感染發(fā)生。

4 小 結(jié)

鎮(zhèn)痛泵在骨外科的應(yīng)用率較高，該鎮(zhèn)痛模式方便快捷且效果明顯，但是鎮(zhèn)痛藥劑的選擇應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整，在使用前進(jìn)行小劑量藥敏測試[4]。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)全面掌握不同鎮(zhèn)痛藥劑的毒副反應(yīng)，在日常治療及護(hù)理中提高警惕。本組不良反應(yīng)多集中于胃腸系統(tǒng)、膀胱肌神經(jīng)系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提示骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛泵留置期間應(yīng)警惕尿潴留、惡心嘔吐、腹脹、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)發(fā)生，通過對癥干預(yù)減輕機(jī)體損害，提高患者預(yù)后。