劉婧宇，劉寅，高明東，孫根義 天津市胸科醫(yī)院冠心病重癥監(jiān)護(hù)室，天津300051

高血糖高滲狀態(tài)(HHS)是高血糖危象的一種，其主要特點(diǎn)為血糖和血漿有效滲透壓升高，主要表現(xiàn)為脫水和神經(jīng)系統(tǒng)異常，伴電解質(zhì)紊亂，多為高鈉血癥，而無(wú)明顯的酮癥酸中毒。HHS的病死率較高。合并較多基礎(chǔ)病的患者發(fā)生HHS時(shí)表現(xiàn)多樣，容易漏診、誤診。糖尿病住院患者并發(fā)HHS，進(jìn)而導(dǎo)致低鈉血癥、高鉀血癥臨床少見。如何及時(shí)正確地降低血糖、糾正該病導(dǎo)致的脫水及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，是治療的難點(diǎn)及關(guān)鍵。本文報(bào)道了1例既往慢性心力衰竭，此次因嚴(yán)重緩慢心律失常、高鉀血癥合并低鈉血癥而入住CCU的HHS患者的診治過(guò)程，以期提高臨床對(duì)該病的診療意識(shí)及診療水平。

1 病例資料

1.1 基本資料 患者男，60歲，因“反復(fù)暈厥伴胸悶2 h”于我院就診?；颊哂谌朐呵? h，無(wú)誘因出現(xiàn)胸悶，隨后暈厥，脈搏摸不清，約數(shù)秒鐘恢復(fù)意識(shí)，無(wú)四肢抽搐、二便失禁、口吐白沫，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)胸背痛，無(wú)端坐呼吸，無(wú)少尿，無(wú)水腫。既往冠心病、陳舊性心肌梗死病史22年，冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后20年；后多次因急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛行PCI術(shù)，先后共置入冠狀動(dòng)脈支架11枚；心力衰竭病史16年，多次因急性左心衰發(fā)作入院；2型糖尿病病史12年。高血壓病史27年，最高血壓180/110 mmHg。長(zhǎng)期口服阿司匹林、氯吡格雷、福辛普利、呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛、美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀、二甲雙胍、瑞格列奈等。近1個(gè)月，因情緒欠佳、勞累而食欲極差、乏力，將規(guī)律降糖治療改為偶爾口服降糖藥。1周前，吞咽困難，進(jìn)食需水送服，每日服用中草藥治療。

1.2 入院查體及實(shí)驗(yàn)室檢查 神志模糊，頸靜脈未見充盈，血壓80/50 mmHg，雙肺未聞及干濕啰音，心率24次/min，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。心電圖示竇性停搏，交界性心律，陳舊性前壁心肌梗死。急查血糖35.7 mmol/L，血鉀7.58 mmol/L，血鈉123.9 mmol/L，血氯82.9 mmol/L，計(jì)算血漿有效滲透壓為325.02 mmol/L。血B型腦鈉肽(BNP)6.8 pg/mL，肌酐121 μmol/L，肌酸激酶42 U/L，肌酸激酶同工酶25 U/L，超敏肌鈣蛋白T 0.069 ng/mL，溶栓二聚體0.52 μg/mL。血?dú)夥治觯簆H 7.427，PaCO233.9 mmHg，PaO2140 mmHg，HCO3-20 mmol/L，ABE-1.2 mmol/L，SBE-1.7 mmol/L。肝功能、凝血功能大致正常。尿常規(guī)：尿糖(++++)，尿酮體(-)。超聲心動(dòng)圖：左室舒張內(nèi)徑85 mm，左室射血分?jǐn)?shù)20%，肺動(dòng)脈壓30 mmHg，左心擴(kuò)大，左室壁運(yùn)動(dòng)廣泛減低，心尖部室壁瘤，心包積液少量。

1.3 入院診斷 2型糖尿?。籋HS；高鉀血癥；低鈉血癥；心律失常：竇性停搏，交界性心律；冠心?。宏惻f性前壁心肌梗死,冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后,冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后；心力衰竭，心功能Ⅲ級(jí)(NYHA)；高血壓病3級(jí)(極高危)；腎功能不全。

1.4 治療經(jīng)過(guò) 入院后予降糖、補(bǔ)液、提升心率、抗血小板等治療，同時(shí)暫停福辛普利、呋塞米、螺內(nèi)酯、地高辛、美托洛爾緩釋片和二甲雙胍。予生理鹽水聯(lián)合胰島素靜脈泵入降血糖至15.5 mmol/L，后改為胰島素皮下注射，繼續(xù)予生理鹽水糾正低血鈉并囑患者多飲水。予異丙腎上腺素3 μg/min靜脈泵入，監(jiān)測(cè)心電圖，心臟節(jié)律由竇性停搏恢復(fù)為正常竇性心律，Ⅱ°房室傳導(dǎo)阻滯、Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯。異丙腎上腺素減為1.5 μg/min靜脈泵入漸停用。

入院8 h后，胸悶緩解。查體：神志清，血壓104/67 mmHg，雙肺未聞及干濕啰音，心率67次/min，心律不齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，無(wú)壓痛反跳痛，肝肋下可及，雙下肢水腫減輕。復(fù)查心電圖示竇性心律，室性早搏，陳舊性前壁心肌梗死。復(fù)查血鉀5.32 mmol/L，血糖16.4 mmol/L，血鈉132 mmol/L，計(jì)算血漿有效滲透壓為300.30 mmol/L。調(diào)整原藥物治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)，10 d后出院。

2 討論

本例患者明確診斷冠心病，陳舊性心肌梗死，此次因胸悶、暈厥入院，心電圖提示竇性停搏、交界性心律而首診心內(nèi)科。血心肌酶、肌鈣蛋白及心臟超聲結(jié)果除外急性心肌梗死、急性心肌炎。結(jié)合查體不考慮急性心衰發(fā)作。血?dú)夥治鯬aCO2及PaO2正常，血溶栓二聚體正常，可除外肺栓塞。故考慮胸悶、暈厥僅由竇性停搏所致?；颊叻裾J(rèn)快速心律失常及緩慢心律失常病史，否認(rèn)心肌病病史，現(xiàn)已除外急性心肌梗死及急性心肌炎，結(jié)合血鉀高，故考慮竇性停搏由高鉀血癥所致。治療上需提升心率、維持生命體征，同時(shí)積極去除病因?？紤]本例患者的高鉀血癥來(lái)源于HHS。

HHS的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血糖>33.3 mmol/L，pH>7.30，血漿有效滲透壓>320 mmol/L，血?dú)夥治鯤CO3->18 mmol/L，尿糖強(qiáng)陽(yáng)性而尿酮體陰性或微量。計(jì)算血漿有效滲透壓=2×(血鈉+血鉀)(mmol/L)+血糖(mmol/L)，糾正血鈉=測(cè)定血鈉(mmol/L)+2.4×[血糖(mmol/L)-5.5(mmol/L)]/5.5 mmol/L[1,2]。計(jì)算本患者的有效血漿滲透壓為325.02 mmol/L，結(jié)合血糖、尿糖、尿酮體、血?dú)夥治觯稍\斷為HHS。

國(guó)外報(bào)道，糖尿病住院患者近1%會(huì)并發(fā)HHS，HHS病死率高達(dá)20%左右[3]。主要誘因有血糖控制不佳、治療中斷、急性疾病(如感染、急性心肌梗死、急性胰腺炎、腦血管意外、腎功能衰竭等)、藥物(噻嗪類利尿劑、甘露醇類脫水劑、糖皮質(zhì)激素、β受體阻滯劑等)、藥物濫用(酒精、可卡因)等。HHS發(fā)生時(shí)，胰島素有效作用減弱，而胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素等反向調(diào)節(jié)激素升高，肝和腎臟葡萄糖生成增加，外周組織對(duì)葡萄糖的利用減低，導(dǎo)致高血糖[1]。HHS起病緩慢，可歷經(jīng)數(shù)日或數(shù)周。HHS的臨床表現(xiàn)及預(yù)后主要與脫水的嚴(yán)重程度、有無(wú)合并癥及年齡相關(guān)[3,4]。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦水腫；嚴(yán)重脫水、電解質(zhì)紊亂可導(dǎo)致循環(huán)衰竭及惡性心律失常；HHS的炎癥和高凝狀態(tài)可使心腦血管血栓形成，甚至發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血[1]。

HHS對(duì)水電解質(zhì)影響復(fù)雜。血鈉的下降通常是由于高血糖造成高滲透壓，使細(xì)胞內(nèi)的水轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外稀釋所致。但這并非穩(wěn)態(tài)，高血糖的滲透性利尿作用通常對(duì)水的排泄大于對(duì)電解質(zhì)的排泄，可使血鈉有所回升，而有效血漿滲透壓則繼續(xù)升高?；颊叩目谌胍毫靠捎绊憹B透壓及電解質(zhì)的最終結(jié)果[5]。HHS多發(fā)生于老年人，而老年患者對(duì)口渴反應(yīng)不明顯，故持續(xù)處于低血容量狀態(tài)，因而測(cè)得血鈉水平可低于正常、高于正常或正常[3]。本例患者低鈉血癥尚與長(zhǎng)時(shí)間食欲極差、進(jìn)食不足有關(guān)。滲透性利尿作用也會(huì)使血鉀降低，而胰島素缺乏、細(xì)胞外液高滲狀態(tài)的綜合作用也可使血鉀正常甚至升高[4]。本例患者血鉀明顯高于正常，除上述原因外，腎功能不全、長(zhǎng)期口服福辛普利、螺內(nèi)酯，近期口服中草藥治療，也可能會(huì)導(dǎo)致高鉀血癥。

針對(duì)重度高鉀血癥，常規(guī)治療思路往往是緊急降低血鉀，臨床可選用葡萄糖酸鈣、碳酸氫鈉、袢利尿劑等藥物。本例患者長(zhǎng)期口服地高辛，不宜選擇葡萄糖酸鈣；高滲狀態(tài)，不宜選用碳酸氫鈉；似乎可予利尿治療。然而，本例患者為低鈉血癥合并高鉀血癥。低鈉血癥時(shí)，到達(dá)遠(yuǎn)曲小管的鈉離子減少，Na+-K+交換減少，導(dǎo)致鉀排出顯著減少，發(fā)生高鉀血癥。故高鉀血癥為低鈉血癥所致。若先予利尿劑降低血鉀，則導(dǎo)致鈉泵活性進(jìn)一步減弱，Na+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移增多，加重低鈉血癥和機(jī)體丟鉀。其后，隨低鈉血癥的糾正，鈉泵活性的增強(qiáng)，K+進(jìn)入細(xì)胞，又可出現(xiàn)低鉀血癥，有可能導(dǎo)致更為復(fù)雜的電解質(zhì)紊亂。

治療的關(guān)鍵為補(bǔ)鈉、補(bǔ)液、胰島素治療，密切監(jiān)測(cè)滲透壓、血鉀、血鈉、血糖水平[1,6]。推薦第1小時(shí)內(nèi)予0.9%氯化鈉1～1.5 L補(bǔ)液，后續(xù)補(bǔ)液的速度依據(jù)滲透壓的下降速度調(diào)整，使?jié)B透壓下降速度為3～8 mOsmol/(kg·h)。監(jiān)測(cè)血糖，血糖不再下降時(shí)，開始靜脈泵入胰島素，速度為0.05～0.1 U/(kg·h)。若血糖下降速度未達(dá)到2.8～3.9 mmol/(L·h)，可考慮胰島素劑量加倍。當(dāng)血糖下降至13.9～16.7 mmol/L時(shí)，可將胰島素泵速進(jìn)一步減為0.02～0.05 U/(kg·h)[6,7]。亦可充分補(bǔ)液的同時(shí)予胰島素靜脈泵入[1]。本例患者既往有多次陳舊心肌梗死、心衰合并腎功能不全病史，故未予快速補(bǔ)液，采取了適量補(bǔ)液、補(bǔ)鈉同時(shí)聯(lián)合胰島素靜脈泵入的方法。當(dāng)高糖、高滲、低鈉糾正后，血鉀隨之下降。應(yīng)用異丙腎上腺素恢復(fù)正常竇性心律，病情好轉(zhuǎn)出院。

總之，臨床應(yīng)加強(qiáng)對(duì)合并糖尿病的心血管疾病患者血糖的管理，警惕糖尿病急性并發(fā)癥。對(duì)于一般情況差的老年、意識(shí)障礙者要及時(shí)查血糖及電解質(zhì)。HHS低血鈉患者，應(yīng)用矯正的血鈉公式計(jì)算血鈉值和血漿有效滲透壓。對(duì)于低鈉血癥合并高鉀血癥，糾正電解質(zhì)紊亂須注意血鈉、血鉀紊亂之間的關(guān)聯(lián)。