楊開穎 彭素華 綜述 陳思源 吉 毅 審校

嬰幼兒肝血管瘤（infantile hepatic hemangioma，IHH）是嬰幼兒肝臟最常見的腫瘤，本質(zhì)是嬰幼兒血管瘤（infantile hemangioma，IH）累及肝臟時導(dǎo)致的一種良性病變［1-4］。組織學(xué)上，IHH主要由增殖的血管內(nèi)皮細(xì)胞組成，故IHH也被稱為嬰幼兒肝血管內(nèi) 皮 瘤（hepatic hemangioendothelioma，HHE）［2］。IHH需要與成人肝血管瘤相鑒別：成人肝血管瘤的本質(zhì)是靜脈畸形，來源于上皮樣血管內(nèi)皮瘤，不會消退［2，3］。用“IHH”命名這種疾病比“HHE”更符合疾病自身的特點，因為“IHH”與“皮膚IH”有著相似的生長特點，即先快速增殖后緩慢消退［2，3］。2007年Christison-Lagay等［3］通過分析55例IHH患者的臨床資料、影像學(xué)與病理學(xué)結(jié)果后，首次將IHH分為局灶性、多發(fā)性和彌散性3類，其中局灶性IHH占27%，多發(fā)性IHH占57%，彌散性IHH占16%［5］。本文將著重從IHH的臨床特征、并發(fā)癥、危險因素、影像學(xué)表現(xiàn)、診斷與鑒別診斷以及治療等方面進(jìn)行綜述。

一、臨床特征

IHH的臨床表現(xiàn)不一，輕者無癥狀，嚴(yán)重者可危及生命。常見的臨床表現(xiàn)包括肝臟腫大、腹脹、黃疸、貧血、血小板減少等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸困難、心力衰竭和甲狀腺功能減退等并發(fā)癥，其中肝臟腫大是最常見的癥狀［5-9］。不同類別的IHH其臨床特點及癥狀的嚴(yán)重程度又有所不同。

局灶性IHH由于IH特異性標(biāo)志物葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白（glucose transporter-1，GLUT-1）染色陰性，因而不是真正的IH，而是先天性快速消退型血管瘤［5，10］。局灶性IHH通常在出生前就已經(jīng)生長完成，出生后不會繼續(xù)增長，而是進(jìn)入快速消退階段［3，5，11］。故大多數(shù)局灶性IHH沒有明顯的臨床癥狀，部分患者可有輕微的貧血或血小板減少的表現(xiàn)，少數(shù)患者還可因伴發(fā)動靜脈瘺或門靜脈分流而引發(fā)心力衰竭［3，5］。此外，局灶性IHH很少伴發(fā)皮膚血管瘤，有研究發(fā)現(xiàn)約15%單發(fā)性病變會合并皮膚血管瘤，但確切的概率目前尚不清楚［5］。

多發(fā)性和彌散性IHH是真正的IH，因為二者GLUT-1表達(dá)均為陽性［3，5］。二者的臨床特征也與局灶性IHH有明顯不同，它們通常在出生時不會被發(fā)現(xiàn)，生后與皮膚IH有著相似的生長特征，即先快速增殖后緩慢消退［1，5，6，12］。另外，二者與皮膚IH的聯(lián)系比局灶性IHH更加緊密，但多發(fā)性又比彌散性病灶更易伴有皮膚IH［5，7，9，13］。雖然目前并沒有確切的伴發(fā)率，但國外文獻(xiàn)報道60%～80%的多發(fā)性病變和50%～60%的彌散性病變會合并皮膚IH［5，12，13］。大部分多發(fā)性IHH也是無癥狀的，往往因為存在多發(fā)皮膚IH在篩查有無合并肝臟病變時被發(fā)現(xiàn)；部分未能早期發(fā)現(xiàn)的多發(fā)性IHH患者，可隨著病灶的生長出現(xiàn)腹脹、消耗性甲狀腺功能減退等癥狀，或出現(xiàn)動靜脈瘺或門靜脈分流所導(dǎo)致的高輸出量型心力衰竭［1，3，5，8，12］。

彌散性IHH的臨床癥狀較局灶性或多發(fā)性IHH更嚴(yán)重，因為彌散性IHH正常肝實質(zhì)極大可能被病灶所替代［3，6］；這會導(dǎo)致肝臟腫大，增加腹腔內(nèi)壓力，發(fā)生腹腔間隔室綜合征，最終出現(xiàn)多器官功能衰竭而死亡［1，3，5，6］。此外，在彌散性IHH患者中，約50%會出現(xiàn)心力衰竭的表現(xiàn)，以及大部分患者會出現(xiàn)消耗性甲狀腺功能減退的表現(xiàn)［5-7］。

依據(jù)Christison-Lagay等［3］提出的IHH分類標(biāo)準(zhǔn)，多發(fā)性與彌散性IHH的本質(zhì)區(qū)別為彌散性IHH內(nèi)，正常肝實質(zhì)組織被瘤體廣泛替代，病灶發(fā)生融合；而多發(fā)性IHH尚存在正常肝實質(zhì)組織，病灶未出現(xiàn)融合［1，3］。由于IHH具有先增殖后消退的生長特點，未能及早發(fā)現(xiàn)且又未及時治療的多發(fā)性病變會繼續(xù)生長最終轉(zhuǎn)化為彌散性病變［6，7］。因而在這種轉(zhuǎn)化過程中，會存在一種介于二者之間的“中間型病灶”，使其臨床表現(xiàn)與彌散性病灶接近，而依據(jù)目前分型卻屬于多發(fā)性病變。這一新觀點雖然尚未形成共識，但是近來已有研究支持這一觀點。有研究發(fā)現(xiàn)“中間型IHH”較傳統(tǒng)上多發(fā)性IHH癥狀更為嚴(yán)重，發(fā)生心力衰竭、甲狀腺功能減退等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率更高，與彌散性IHH患者臨床癥狀相似，且都需要積極治療［8，12］。但是，這一觀點還需要進(jìn)一步的臨床研究來證實，尤其是多中心、前瞻性臨床隨機對照試驗。

二、主要并發(fā)癥

雖然IHH是良性病變，大多數(shù)IHH可自然消退不伴發(fā)任何并發(fā)癥，但是部分多發(fā)性和所有彌散性IHH患者在未及時治療的情況下可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。

1．消耗性甲狀腺功能減退（consumptive hypothyroidism）：2000年，Huang等［14］首次報道1例兒童IHH患者伴有甲狀腺功能減退。之后，陸續(xù)有文獻(xiàn)報道IHH患者合并甲狀腺功能減退［15，16］。IHH合并甲狀腺功能減退的患者，體內(nèi)促甲狀腺激素的水平會高于正常值，而T3（3，5，3′-triiodothyronine）、T4（3，5，3′，5′-tetraiodothyronine）水平可以正常，也可以降低，這與患者確診時癥狀嚴(yán)重程度有關(guān)。另外，甲狀腺功能減退的程度又取決于IHH病灶數(shù)量，這與臨床報道甲狀腺功能減退癥狀在彌散性IHH中較多發(fā)性IHH中發(fā)生率更高的情況一致［5，9，16］。生理條件下，體內(nèi)含有3種脫碘酶（deiodinases，D1-3）和2種主要的甲狀腺激素T3和T4。T3是具有生物活性的甲狀腺激素，而T4必須轉(zhuǎn)化為T3后才能發(fā)揮生物學(xué)作用。D1、D2可以將甲狀腺素轉(zhuǎn)化為具有生物活性的T3；D3能將T4和T3分別轉(zhuǎn)化為失去生物活性的rT3（reverse triiodothyronine）和T2（diiodothyronine）［17］。消耗性甲狀腺功能減退癥狀的出現(xiàn)，是因為在多發(fā)性或彌散性IHH的血管內(nèi)皮細(xì)胞中D3過表達(dá)，從而降低了體內(nèi)甲狀腺激素水平［14］。甲狀腺功能減退進(jìn)而會引起心肌收縮力降低，導(dǎo)致心輸出量減少而出現(xiàn)心力衰竭［3，17］。此外，甲狀腺功能減退還會降低身體代謝速率，影響嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育，導(dǎo)致永久性智力受損。

2．心力衰竭（heart failure，HF）：研究報道20%～30%的IHH患者會有心力衰竭的表現(xiàn)［6］。多發(fā)性或彌散性IHH患者發(fā)生高輸出量心力衰竭常常是由于這類患兒伴有大動靜脈分流，導(dǎo)致外周血管阻力降低，從而需心臟泵出更多的血液來維持機體各器官或組織的正常血供。另外，如前所述，IHH患者并發(fā)甲狀腺功能減退時，會導(dǎo)致心肌收縮力減弱，使心排出量減少，進(jìn)而導(dǎo)致低輸出量型心力衰竭。

3．腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）：多發(fā)性或彌散性IHH患者，正常的肝實質(zhì)組織被病灶所代替，在未及時發(fā)現(xiàn)及治療的情況下，病灶會逐漸增長致肝臟腫大。腫大的肝臟不僅導(dǎo)致肝臟自身功能減退，還會壓迫周圍組織，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力增高。腹腔內(nèi)壓力升高主要通過2種方式引起器官功能紊亂，一是壓力直接傳遞到周圍的器官或組織，如腹腔內(nèi)壓力升高后擠壓橫隔導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力升高，引起呼吸困難；二是影響全身血流動力學(xué)的穩(wěn)定［18］。當(dāng)腹腔內(nèi)壓力＞20 mmHg時會導(dǎo)致ACS，ACS可以進(jìn)一步導(dǎo)致多器官功能衰竭，這是IHH致死的主要原因之一，也是彌散性IHH患者死亡的主要原因［6］。

三、死亡危險因素

彌散性病變是IHH中最嚴(yán)重的一類，正常肝實質(zhì)組織被病灶所替代，發(fā)生ACS、HF或消耗性甲狀腺功能減退等嚴(yán)重并發(fā)癥的概率也最高。對比多發(fā)性與彌散性IHH的臨床特征發(fā)現(xiàn)，彌散性IHH出現(xiàn)肝臟腫大、心功能異常、呼吸困難和甲狀腺功能減退等癥狀或并發(fā)癥的概率更高［9］。多因素分析發(fā)現(xiàn)彌散性IHH和呼吸困難是決定是否采取治療的影響因素；而肝臟腫大和心力衰竭可能是影響治療效果的主要因素［9］。彌散性病變是IHH致死的危險因素，這一研究結(jié)論也在臨床注冊研究中得到了證實；但不同的是，有研究還發(fā)現(xiàn)充血性心力衰竭也是IHH致死的獨立危險因素［6］。此外，彌散性病變危害患者生命安全的個案研究也被陸續(xù)報道［15，19］。雖然目前IHH患者死亡的危險因素并未完全闡明，但是以上研究表明：彌散性病變是IHH死亡的危險因素之一，所有確診彌散性IHH患者應(yīng)積極治療。今后仍需要更多的研究加以證實并深入研究IHH發(fā)病和致死的危險因素。

四、影像學(xué)表現(xiàn)

局灶性IHH在超聲下表現(xiàn)為單個球形或類球型低密度影病灶，CT平掃顯示呈向心性增強中央低密度影病灶，增強掃描時病灶外圍密度高于周圍的正常肝實質(zhì)組織［1］。磁共振T1加權(quán)像是低于周圍肝正常組織邊界清晰的低密度影，而T2加權(quán)像下是高密度影［1，3，12］。由于局灶性IHH在出生前就已經(jīng)存在，故是3類IHH中唯一可在產(chǎn)前經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)的病變［3，5］。多發(fā)性與彌散性病變在超聲、CT和磁共振影像學(xué)上表現(xiàn)相似，即表現(xiàn)為多個邊界清晰的球形病灶［5］。多發(fā)性與彌散性病灶的區(qū)別在于：多發(fā)性IHH病灶之間被正常的肝實質(zhì)組織分隔，而彌散性IHH整個肝臟被病灶廣泛占滿。CT平掃為低于肝正常組織的相同的低密度影，增強CT顯示高于肝實質(zhì)組織的向心性增強病灶；磁共振掃描T1低密度影，T2高密度影［1，5，12］。在病灶內(nèi)或病灶周圍可見血管流空效應(yīng)。

五、病理學(xué)特征

IHH鏡下由大量增生的血管構(gòu)成，管腔直徑大小不一。依據(jù)病理特征可以分為兩型：Ⅰ型最常見，主要表現(xiàn)為瘤體由大小不等的血管構(gòu)成，管腔內(nèi)壁可見腫脹增生的單層內(nèi)皮細(xì)胞，核分裂像少見。在疏松、粘稠的結(jié)締組織間可見擴張的毛細(xì)血管，也可見到形態(tài)不規(guī)則的膽小管。Ⅱ型較Ⅰ型少見，主要表現(xiàn)為血管內(nèi)皮細(xì)胞增生明顯，內(nèi)皮細(xì)胞明顯腫脹，呈多形性，核濃染，管腔結(jié)構(gòu)不清或無正常的管腔形成。免疫組化表現(xiàn)為Glut-1、CD31、CD34、Ⅷ因子陽性［20］。

六、鑒別診斷

1．肝母細(xì)胞瘤（hepatoblastomas，HB）：HB多發(fā)生于5歲以下兒童。CT平掃時表現(xiàn)為信號強度不一，可為低密度、混雜密度或等密度實性腫塊。瘤體內(nèi)可見斑片狀或點現(xiàn)狀鈣化影。增強掃描瘤體呈不均勻強化，動脈期多為低密度，門脈期為高密度，但強化程度均較周圍正常肝實質(zhì)低。MRI表現(xiàn)為T1呈低密度信號，T2呈高密度信號，多由瘤體內(nèi)部出血、液化或壞死等所致。增強掃描見不均勻強化，但均低于周圍正常肝實質(zhì)；而IHH卻與之相反，增強掃描時瘤體信號較周圍正常肝實質(zhì)信號高［21］。HB的免疫組化表現(xiàn)為CK、甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、和Glypican-3陽性［22］。此外，在HB患者中，AFP值會顯著性升高，而在IHH患者中往往正常。

2．肝間葉性錯構(gòu)瘤（mesenchymal hamartoma of the liver，MHL）：MHL多發(fā)病于2歲以下患兒，其超聲表現(xiàn)具有鑒別意義：肝內(nèi)可見單個邊界清晰的多房囊實性腫物，以囊性為主，囊腔壁上可有高回聲的壁結(jié)節(jié)［23］。CT平掃可見肝內(nèi)低密度腫塊，多為囊性改變，大部分病灶與周圍正常肝實質(zhì)分界清楚；增強掃描可見實性部分強化，而囊性部分無強化。MRI表現(xiàn)主要取決于病灶內(nèi)實性部分與囊性部分所占的比例。實性病灶在T1、T2像信號強度低于周圍肝實質(zhì)信號，而囊性部分在T2像中為水樣信號［23］。顯微鏡下可見瘤體內(nèi)由膽管、干細(xì)胞、增生小血管、黏液基質(zhì)和纖維組織等組成。此外，MHL肝功能檢查往往正常，AFP水平可有輕至中度增高，但AFP水平較HB患者低［23］。

3．肝未分化胚胎性肉瘤（undifferentiated embryonal sarcoma of liver，UESL）：UESL通常發(fā)生于5歲以上患兒，肝功能及AFP水平均正常。UESL的影像學(xué)表現(xiàn)無特異性。超聲檢查通常表現(xiàn)為肝臟巨大囊實性混合回聲的腫塊。CT檢查多表現(xiàn)為低密度囊性腫塊。MRI檢查主要表現(xiàn)在T1像呈邊界清晰的囊狀低信號，而T2像呈高信號。UESL的診斷主要依靠病理檢查及免疫組化。UESL顯微鏡下呈囊實性，多有假包膜，與周圍分界清楚；腫瘤細(xì)胞形態(tài)呈梭形或星形，細(xì)胞核異形性明顯［24］。腫瘤細(xì)胞質(zhì)或細(xì)胞外基質(zhì)內(nèi)可見到PAS染色陽性的嗜酸性小體，是UESL的特征之一［24］。免疫組化中波性蛋白（vimentin）、結(jié)蛋白（desmin）、α1-抗胰蛋白酶（α1-antitrypsin）、CD68和CD10多為陽性，而S100、肌細(xì)胞生成素（myogenin）、CD34及hepatocyte paraffin 1多為陰性［24］。

七、治療

無臨床癥狀的局灶性或多發(fā)性IHH患者，只需要用超聲監(jiān)測病灶變化直到病變消退即可［20］。局灶性IHH幾乎都無癥狀，且患者出生后都會進(jìn)入快速消退期，因而大部分患者不需要接受進(jìn)一步治療［25］；多發(fā)性病變也主要采用觀察治療，除了因為病變會自動消退外，還因為大部分病變不會導(dǎo)致并發(fā)癥，也不會增殖演化為彌散性病變，病灶之間存在足夠的正常肝組織，它們通常沒有任何表現(xiàn)。對于已經(jīng)或?qū)鸩l(fā)癥的多發(fā)性及彌散性IHH需要積極采取治療，越早治療效果越好。有研究發(fā)現(xiàn)在IHH增殖階段或在這之前采取藥物治療能夠有效的控制病灶增長，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生［7］。

激素在過去很長一段時間內(nèi)被視為是皮膚IH和IHH的一線治療方法。但是激素治療的失敗率高達(dá)25%［26］。此外，激素治療還有著嚴(yán)重的副作用，如生長遲緩、高血糖、庫欣綜合征、高血壓和免疫抑制等［27］。

Léauté-Labrèze等［28］首次發(fā)現(xiàn)并報道普萘洛爾可以治療難治性IH后，IH的治療進(jìn)入了新紀(jì)元。雖然普萘洛爾在治療中可能存在如低血壓、哮喘、低血糖或睡眠障礙等并發(fā)癥，但是這些并發(fā)癥的發(fā)生率很低，通常不會影響普萘洛爾治療的安全性［29-31］。臨床隨機對照試驗已經(jīng)證實普萘洛爾治療IH的療效比激素更好，且副作用更少［32，33］。普萘洛爾治療IH的機制目前并未完全闡明，主要包括誘導(dǎo)血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，促進(jìn)血管瘤周細(xì)胞收縮，抑制兒茶酚胺誘導(dǎo)的血管生成反應(yīng)及調(diào)控β腎上腺受體等［34］。雖然普萘洛爾已經(jīng)成為治療IH的一線治療藥物，但是尚沒有普萘洛爾治療IHH的共識。近期有臨床研究證實，無論是多發(fā)性病變還是彌散性病變，普萘洛爾的治療效果均較好，故建議將普萘洛爾作為治療IHH的一線藥物［15，35，36］。通常治療劑量為2 mg·kg-1·d-1，分3次服用，服用數(shù)月。過早停藥可能導(dǎo)致血管瘤復(fù)發(fā)，因而服藥期間要進(jìn)行嚴(yán)格的隨訪監(jiān)測，評估治療效果。今后研究應(yīng)以大樣本、前瞻性、隨機對照臨床試驗為目標(biāo)，以進(jìn)一步證實普萘洛爾治療IHH的療效及安全性。

在證實藥物治療IHH有效之前，手術(shù)切除病灶或者栓塞治療是主要的治療方式。手術(shù)治療的并發(fā)癥包括內(nèi)出血和肝壞死等，目前手術(shù)治療已經(jīng)很少使用，一般只用于當(dāng)藥物治療無效時。栓塞治療用于動靜脈分流或門靜脈-肝靜脈分流且伴有高輸出量型心力衰竭患者；當(dāng)IHH消退時，血管分流情況通常也會消失。當(dāng)所有治療方法無效時，肝移植是治療IHH的唯一方法。

對于合并消耗性甲狀腺功能減退癥狀的患者，應(yīng)密切監(jiān)測甲狀腺功能，并采取外源性甲狀腺激素替代治療，但常常需要高于常規(guī)治療劑量的甲狀腺激素才能維持甲狀腺的正常功能［14］。隨著IHH治療深入并開始消退，消耗性甲狀腺功能減退的癥狀會逐漸緩解直至甲狀腺功能恢復(fù)正常［37］。

八、發(fā)病的預(yù)測因素

皮膚多發(fā)IH（≥3個）患者行超聲篩查發(fā)現(xiàn)，合并IHH的概率為14．5%［38］?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，IHH患者皮膚多發(fā)IH（≥5個）的比例高達(dá)69%［25］。Horii等［39］前瞻性研究報道，16%的皮膚多發(fā)IH（≥5個）患者合并存在IHH，而皮膚IH＜5個者中沒有人伴發(fā)IHH，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將皮膚多發(fā)IHs（≥5個）分為組1（≥10個）和組2（5～9個）兩組，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)組1（≥10個）中有29．6%的患者合并IHH，而組2（5～9個）中沒有人合并IHH［40］。雖然尚沒有大樣本研究報道皮膚多發(fā)IH伴發(fā)IHH的發(fā)病率，但是有研究證實了皮膚多發(fā)IH與IHH之間有著緊密的聯(lián)系，皮膚多發(fā)IH患者更易合并IHH，這種聯(lián)系的機制尚未闡明。當(dāng)皮膚出現(xiàn)多發(fā)IH時，要積極進(jìn)行肝臟IHH篩查。目前普遍認(rèn)為，＜6月齡伴皮膚多發(fā)IH（≥5個）者要及早進(jìn)行肝臟超聲篩查排除IHH［7，39］。不僅是因為皮膚多發(fā)IH更易合并危害性更大的多發(fā)性或彌散性IHH，還因為早期篩查可為早期干預(yù)治療提供可能，使心力衰竭和甲狀腺功能減退等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生的概率更小，從而降低多發(fā)性或彌散性IHH的病死率［9，25，39］；此外，有研究發(fā)現(xiàn)超聲篩查是減少IHH死亡極其重要的因素［7］。

綜上所述，正確認(rèn)識IHH的本質(zhì)和臨床特征，有助于提升臨床診治效果。對于多發(fā)皮膚IH患者需要積極行IHH篩查，彌散性病變不僅會引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且會增加IHH患者的病死率。普萘洛爾應(yīng)作為治療IHH的首選藥物，未來應(yīng)著力于大樣本前瞻性研究來進(jìn)一步證實普萘洛爾治療IHH的有效性及安全性。