楊 屹 劉 鑫

兒童尿失禁涉及一系列生理性及病理性改變，國(guó)際尿控協(xié)會(huì)(International Continence Society，ICS)將尿液不自主流出定義為尿失禁，發(fā)生于5歲以下兒童的尿失禁一般為生理性尿失禁。病理性尿失禁會(huì)嚴(yán)重影響患兒及家長(zhǎng)的心理健康、生活質(zhì)量，一些兒童由于膀胱功能障礙導(dǎo)致尿失禁還可誘發(fā)上尿路損害及遠(yuǎn)期腎功能不全，甚至腎功能衰竭。因此，對(duì)兒童尿失禁的病因進(jìn)行全面準(zhǔn)確的評(píng)估，并在合適的時(shí)機(jī)給予恰當(dāng)?shù)闹委?，有助于改善這些患兒的預(yù)后。本文將著重對(duì)兒童尿失禁的常見病因、外科干預(yù)原則及目前存在的問題進(jìn)行闡述和評(píng)論。

一、兒童尿失禁的常見原因和分類

根據(jù)不同分類標(biāo)準(zhǔn)，兒童尿失禁有很多分類方法，每種分類方法又互相交叉。根據(jù)尿失禁的嚴(yán)重程度可分為間斷性尿失禁(夜遺尿、日間尿濕、原發(fā)性尿失禁、繼發(fā)性尿失禁)和持續(xù)性尿失禁(多由于解剖及神經(jīng)異常因素導(dǎo)致)。根據(jù)體征和尿動(dòng)力檢查結(jié)果分為：壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁、無意識(shí)尿失禁、持續(xù)性尿失禁、夜間遺尿、排尿后滴瀝、充溢性尿失禁、尿道外尿失禁。根據(jù)泌尿系功能和解剖學(xué)特征分為：經(jīng)尿道尿失禁和經(jīng)尿道外尿失禁(由泌尿系統(tǒng)瘺管或異位輸尿管開口導(dǎo)致)。經(jīng)尿道尿失禁包括膀胱功能失調(diào)、逼尿肌過度活動(dòng)、順應(yīng)性損害、括約肌功能失調(diào)、固有括約肌功能不全、尿道支持結(jié)構(gòu)缺陷(過度移動(dòng))。根據(jù)病因可分為： ①生理性尿失禁：尿失禁作為一種癥狀，在5歲之前被認(rèn)為是正常的。正常尿控發(fā)育范圍很廣，一些兒童在5歲后也可出現(xiàn)生理性尿失禁(late development)。②病理性尿失禁：包括3類。第一類，解剖性尿失禁：包括異位輸尿管開口、膀胱外翻、尿道畸形；第二類，腎臟疾病導(dǎo)致的尿失禁：包括引起多尿的腎臟疾病(腎小管病變、慢性腎衰、尿崩癥)；第三類，神經(jīng)源性疾病導(dǎo)致的尿失禁：包括先天性疾病(神經(jīng)管缺陷、骶骨發(fā)育不全、尾端發(fā)育畸形等)或中樞神經(jīng)系統(tǒng)獲得性腫瘤、創(chuàng)傷或炎癥及廣泛的盆底手術(shù)。③功能性尿失禁：是指沒有明顯神經(jīng)病變及解剖缺陷的兒童尿失禁：包括單純夜遺尿(monosymptomatic nocturnal enuresis，MEN)，非單純夜遺尿(non-MEN)，夜遺尿伴隨其他下尿路(lower urinary tract，LUT)癥狀和存在膀胱功能障礙的單純?nèi)臻g尿失禁。根據(jù)病因進(jìn)行分類的方法更適合臨床醫(yī)生對(duì)尿失禁兒童進(jìn)行正確評(píng)估并指導(dǎo)治療方案的選擇。需要外科干預(yù)的兒童尿失禁通常為解剖型尿失禁，以及功能性和神經(jīng)源性尿失禁經(jīng)保守治療無效、存在上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)的患兒。

二、全面評(píng)估尿失禁兒童，識(shí)別出有上尿路損害風(fēng)險(xiǎn)及需要外科干預(yù)的患者

對(duì)于尿失禁患兒，首先應(yīng)通過全面的病情評(píng)估明確是否存在解剖及神經(jīng)源性疾病。首先是詳細(xì)詢問病史，對(duì)于判斷尿失禁的病因至關(guān)重要[1,2]。對(duì)于病史的記錄除了詳細(xì)的現(xiàn)病史，還要包括圍產(chǎn)期健康史、生長(zhǎng)發(fā)育情況、既往手術(shù)史、治療史，可以通過問卷調(diào)查全面了解患兒飲食習(xí)慣、消化道癥狀、有無神經(jīng)和先天異常、家族史、學(xué)習(xí)情況及心理狀況，確定是否合并器質(zhì)性疾病，并評(píng)估精神社會(huì)誘因，連續(xù)記錄至少2 d的排尿日記或14 d的大小便失禁日記[2-4]。評(píng)估的第二步是體格檢查，包括明確患兒的發(fā)育狀態(tài)，是否存在行為異常，要關(guān)注便秘腹部體征、膀胱不能排空增大的體征，明確是否存在導(dǎo)致尿失禁的解剖和神經(jīng)異常相關(guān)因素，同時(shí)結(jié)合全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查、會(huì)陰和肛周區(qū)及外生殖器檢查以及直腸指診進(jìn)行評(píng)估[1-3]。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果一般無特殊性。影像學(xué)檢查方面，可通過泌尿系超聲確定是否存在泌尿系先天畸形并測(cè)量膀胱殘余尿，正常值為0～5 mL，閾值為6～20 mL；4～6歲，單次測(cè)量大于30 mL或20%膀胱容量(bladder capacity，BC)，或重復(fù)測(cè)量大于20 mL或10%BC考慮存在殘余尿；7～12歲，單次測(cè)量大于20 mL或10%BC或重復(fù)測(cè)量大于10 mL或6%BC考慮存在殘余尿。上述指標(biāo)需排尿后立即測(cè)量，每推遲檢查1分鐘，殘余尿就會(huì)增加1～2 mL；同時(shí)也需要多次測(cè)量，如果均達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)則確定有殘余尿。同時(shí)測(cè)量膀胱壁增厚情況，當(dāng)膀胱充盈>50%時(shí)，膀胱壁厚度>5 mm考慮為異常，并通過測(cè)量直腸擴(kuò)張判斷是否存在便秘。存在神經(jīng)系統(tǒng)異常體征時(shí)(下肢感覺運(yùn)動(dòng)障礙、反射異常、肛周感覺異常、臀圍偏斜等)，需要行脊髓磁共振檢查。尿流率檢查可以對(duì)尿失禁患者做出初步篩查，病理性尿流率需要進(jìn)一步確認(rèn)，當(dāng)懷疑存在排尿協(xié)同失調(diào)時(shí)，要記錄盆底肌活動(dòng)(尿流率-盆底肌電圖)。

特殊評(píng)估包括尿流動(dòng)力學(xué)(urinary dynamic，UD)和排尿性膀胱尿道造影檢查(voiding cystourethrogram，VCUG)[1,3]。當(dāng)懷疑患兒存在以下情況建議行尿流動(dòng)力學(xué)檢查： ①器質(zhì)性尿失禁(如脊膜膨出，骶骨發(fā)育不良，膀胱外翻術(shù)后及再次重建手術(shù)前異位輸尿管囊腫)； ②功能性尿失禁存在腎臟損害風(fēng)險(xiǎn)時(shí)； ③保守治療仍然存在尿失禁，或內(nèi)科治療成功后癥狀復(fù)發(fā)； ④VCUG顯示膀胱小梁改變和(或)括約肌痙攣； ⑤持續(xù)應(yīng)用抗生素仍反復(fù)發(fā)作的泌尿系感染(urinary tract infection，UTI)； ⑥任何年齡段存在的大小便失禁，以及需要更明確的診斷時(shí)。尿失禁合并解剖異常時(shí)先做尿流率和殘余尿測(cè)定，如果存在明顯異常再考慮做UD檢查。當(dāng)患兒存在反復(fù)UTI或發(fā)熱性UTI、多次超聲提示膀胱不能完全排空，或合并雙腎輸尿管積水、懷疑功能性或解剖性膀胱出口，或尿道梗阻、神經(jīng)源性膀胱、膀胱尿道存在解剖異常或異常瘺道時(shí)，建議行VCUG檢查。

對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估的過程中，外科醫(yī)生應(yīng)特別關(guān)注并識(shí)別出存在上尿路損害高風(fēng)險(xiǎn)因素的患者，風(fēng)險(xiǎn)因素包括：尿流動(dòng)力學(xué)提示逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)、膀胱過度活動(dòng)、高排尿壓(>100 cm H2O)、高漏尿點(diǎn)壓力(detrusor leak point pressure，DLPP >40 cm H2O)、存在反復(fù)UTI、合并膀胱輸尿管反流(vesicoureteral reflux，VUR)的尿失禁兒童，對(duì)這些患兒需要終生監(jiān)測(cè)，早期給予系統(tǒng)規(guī)范的治療，包括清潔間歇導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization，CIC)及藥物治療。一旦保守治療無效，需及時(shí)外科干預(yù)。

需要外科干預(yù)的指征： ①存在解剖異常的尿失禁； ②功能性、神經(jīng)源性或非神經(jīng)源性尿失禁，經(jīng)保守治療無法阻止低順應(yīng)性膀胱，或逼尿肌過度活動(dòng)持續(xù)存在導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓增高； ③括約肌功能障礙經(jīng)保守治療無效且尿失禁影響生活質(zhì)量，需考慮外科手術(shù)干預(yù)。對(duì)于需要外科手術(shù)干預(yù)的患者手術(shù)前需要明確以下內(nèi)容： ①膀胱及尿道的解剖、功能及功能損害的程度； ②上尿路功能及是否存在上尿路損害； ③是否合并其他器官功能障礙[5-7]。

三、對(duì)需要外科干預(yù)的尿失禁兒童個(gè)體化選擇合理的手術(shù)方式

存在解剖異常的尿失禁患兒通過手術(shù)修復(fù)解剖異常，通?？梢垣@得較好的預(yù)后。功能性和神經(jīng)源性尿失禁的治療原則為識(shí)別下尿路功能異常，預(yù)防泌尿系感染，保護(hù)腎臟功能，保持儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍，使膀胱能夠低壓貯尿和完全排空，同時(shí)獲得排尿控制。不同時(shí)期治療的目標(biāo)不同，新生兒期的目標(biāo)是保存腎臟功能，學(xué)齡期為保存腎臟功能和排尿控制，青少年及成人期需要考慮作為獨(dú)立個(gè)體的社會(huì)獨(dú)立性及性功能。兒童功能性或神經(jīng)源性尿失禁首選保守治療，包括排尿訓(xùn)練、藥物治療、生物反饋、各種神經(jīng)調(diào)節(jié)治療、CIC治療[1,2]。當(dāng)充盈期膀胱逼尿肌壓力超過30～40 cm H2O，排尿時(shí)逼尿肌壓力超過80～100 cm H2O時(shí)，行CIC和(或)同時(shí)配合抗膽堿能藥物，使膀胱壓力盡量保持在30 cm H2O以下，可使泌尿系功能惡化的發(fā)生率維持在8%～10%。對(duì)于保守治療失敗仍存在尿失禁或上尿路損害的患兒可考慮手術(shù)干預(yù)。

目前沒有特定的通用外科手術(shù)適合所有人，必須全面考慮患兒的年齡、尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)以及是否合并其他疾病，同時(shí)考慮患兒及家長(zhǎng)的意愿以及配合度。兒童泌尿外科醫(yī)生的首要任務(wù)是在達(dá)到手術(shù)目的的前提下減少手術(shù)次數(shù)，并為每個(gè)患兒量身定制個(gè)體化手術(shù)治療方案?；純杭捌浼议L(zhǎng)能否具有良好的依從性、能否給予患兒細(xì)致的護(hù)理也是影響尿路重建手術(shù)效果的重要因素。家長(zhǎng)下決心實(shí)施此項(xiàng)工作通常是非常困難的，但絕不能低估其重要性。

外科干預(yù)主要針對(duì)已經(jīng)存在的功能異常，分為改善儲(chǔ)尿功能(改善膀胱順應(yīng)性，增加膀胱容量)和改善括約肌尿控功能。需要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于一些患兒?jiǎn)渭兏纳瓢螂醉槕?yīng)性、增加膀胱儲(chǔ)尿功能后尿失禁即明顯改善，但是單純改善括約肌功能后雖然尿失禁好轉(zhuǎn)，卻常常導(dǎo)致膀胱順應(yīng)性惡化，上尿路功能受損加重，需要再次行膀胱擴(kuò)大手術(shù)，因此二者是互相影響的。無論選擇哪種術(shù)式，術(shù)前均需要充分評(píng)估膀胱尿道功能及上尿路功能，術(shù)后也要注重膀胱功能及上尿路功能的監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)上尿路功能的惡化，及時(shí)干預(yù)。

(一)改善儲(chǔ)尿功能的手術(shù)方式

主要包括注射肉毒素和膀胱擴(kuò)大術(shù)兩種。對(duì)于抗膽堿能藥物治療無效或產(chǎn)生無法忍受不良事件的患者，下一步可考慮逼尿肌注射A型肉毒素(botulinum toxin A，BTX-A)。該方法已被用于治療神經(jīng)源性膀胱順應(yīng)性差、逼尿肌過度活動(dòng)以及非神經(jīng)源性膀胱的膀胱過度活動(dòng)癥狀。目前使用的最小年齡是2歲，相當(dāng)于FDA和EMEA批準(zhǔn)用于治療腦癱痙攣的最小年齡。在大多數(shù)已發(fā)表的研究中，BTX-A的劑量為10 U/kg，最大劑量為300 U。BTX-A在2周時(shí)達(dá)到療效水平，并在4～6周內(nèi)達(dá)到最大療效；作用的持續(xù)時(shí)間為3至8個(gè)月不等[8]。選擇該治療前醫(yī)生應(yīng)把握以下原則： ①注射后大多數(shù)患者都需要CIC； ②需要監(jiān)測(cè)殘余尿量和UTI； ③需要監(jiān)測(cè)上尿路情況； ④重復(fù)注射才能維持理想的治療效果； ⑤不應(yīng)對(duì)患有尿道狹窄、不愿進(jìn)行CIC或者存在禁忌證的患者進(jìn)行注射。

如果抗膽堿能藥物和BTX-A逼尿肌注射治療無法維持膀胱低壓、高容和良好的順應(yīng)性(即膀胱容量<50%膀胱功能容量時(shí)逼尿肌壓力>29 cm H2O)，應(yīng)選擇膀胱擴(kuò)大術(shù)。禁忌證包括：存在先天腸道異常、炎性腸道疾病、放射性腸炎、短腸綜合征、膀胱惡性腫瘤，不能保證安全應(yīng)用腸膀胱擴(kuò)大術(shù)；或由于患兒肢體靈活性下降、認(rèn)知功能障礙或其他原因不能行CIC導(dǎo)尿。膀胱擴(kuò)大術(shù)又分為自體膀胱擴(kuò)大術(shù)和消化道膀胱擴(kuò)大術(shù)。自體膀胱擴(kuò)大術(shù)需行部分逼尿肌切除術(shù)或逼尿肌切開術(shù)，使黏膜層完好無損且膨出，成為寬口憩室，增加膀胱容量和順應(yīng)性[9]。該方法的最大優(yōu)勢(shì)是無需使用腸組織，但是該方法擴(kuò)大膀胱容量有限，有15%～45%的失敗率，需要再次行腸膀胱擴(kuò)大。有研究表明，自體膀胱擴(kuò)大術(shù)適用于膀胱容量大小為75%理想膀胱容量大小的患兒，對(duì)于這部分患兒，自體膀胱擴(kuò)大是一種安全、簡(jiǎn)單的方法，并發(fā)癥發(fā)生率低。在神經(jīng)源性膀胱兒童各項(xiàng)研究中，自體膀胱擴(kuò)大術(shù)應(yīng)用結(jié)果存在差異，相距甚遠(yuǎn)且成功率不高，阻礙了自體膀胱擴(kuò)大的廣泛應(yīng)用[10,11]。消化道膀胱擴(kuò)大術(shù)是一種安全、低壓的手術(shù)方法，可使患者膀胱容量平均增加3倍。大多數(shù)患者在干預(yù)后1年反流及積水消失，失敗率約為12%，并發(fā)癥發(fā)生率為1%～10%。首選距回盲瓣25 cm的回腸，也可選擇結(jié)腸，胃擴(kuò)大膀胱術(shù)已不建議作為兒童擴(kuò)大膀胱的常規(guī)術(shù)式。每種腸段各有優(yōu)缺點(diǎn)，因?yàn)榛啬c較結(jié)腸的順應(yīng)性更好，結(jié)腸管腔更大，更靠近膀胱。無論選擇哪部分消化道來擴(kuò)大膀胱都會(huì)不同程度地出現(xiàn)一些近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，部分報(bào)道中膀胱擴(kuò)大術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率可高達(dá)40%[12-15]。對(duì)于已經(jīng)患有慢性腎臟疾病者，盡管已經(jīng)做了膀胱擴(kuò)大，但疾病也會(huì)進(jìn)展，并且目前尚無行膀胱擴(kuò)大術(shù)肌酐清除率的閾值，因此對(duì)于慢性腎臟疾病合并腎臟功能不全的患者需慎重考慮該術(shù)式。也有聯(lián)合應(yīng)用自體膀胱擴(kuò)大和腸代膀胱擴(kuò)大手術(shù)的報(bào)道，將逼尿肌切除自體膀胱擴(kuò)大的同時(shí)用去黏膜的腸道覆蓋，這樣有利于同時(shí)保留兩種治療方式的優(yōu)點(diǎn)，保留腸道黏膜下層有利于防止攣縮發(fā)生，但也可能促進(jìn)腸黏膜的再生[16]。非消化道代膀胱還包括輸尿管代膀胱，針對(duì)一側(cè)腎臟無功能同時(shí)合并輸尿管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的患者[16]。膀胱擴(kuò)大后的輸出道常用尿道和闌尾輸出道。1980年Mitrofanoff[17]首創(chuàng)可控性闌尾輸出道手術(shù)，控尿成功率高達(dá)85%，已成為可控性尿流改道的主要方法。另一個(gè)可控輸出道為應(yīng)用回腸作為輸出道的Monti技術(shù)。

由于消化道代膀胱手術(shù)存在較高的近遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率，許多學(xué)者們致力于尋找不需用腸道就能擴(kuò)大膀胱的方法(如組織工程材料)，期望獲得無免疫排斥、可重塑、可長(zhǎng)期保持順應(yīng)性以及機(jī)械彈性的可收縮器官。從1957年Bohne用塑料模型重建膀胱，到2006年Atala報(bào)道自體同源膀胱上皮和平滑肌細(xì)胞培養(yǎng)后種植在膠原和聚乙醇酸(polyglycolic acid，PGA)支架替代膀胱，一期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)獲得突破性進(jìn)展，但是二期臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果不盡人意。7例脊髓脊膜膨出患者術(shù)后漏尿點(diǎn)壓力有不同程度降低，但1例術(shù)后膀胱最大容量減小，其他病例術(shù)后平均膀胱最大容量?jī)H升高至術(shù)前的1.58倍，膀胱順應(yīng)性有不同程度增加，術(shù)后3～12個(gè)月6例膀胱順應(yīng)性改善，但是術(shù)后13～24個(gè)月僅4例患者順應(yīng)性改善，術(shù)后36個(gè)月4例改善，但均未達(dá)到有意義的臨床水平[18]。2012至2014年，3家機(jī)構(gòu)利用小腸黏膜下組織(small intestinal submucosa，SIS)重建膀胱，雖然術(shù)后膀胱容量都有所增加，但其他功能指標(biāo)改善都未達(dá)到預(yù)期水平，因此該方法無法替代腸道膀胱擴(kuò)大術(shù)[19]。至今仍然沒有可以有效應(yīng)用于臨床的再生組織替代膀胱。

膀胱造口/造瘺手術(shù)：目前很少用，通常用于以下情況： ①不能耐受抗膽堿能藥物； ②盡管每2～3 h進(jìn)行1次導(dǎo)尿，但仍無法保持較低的存儲(chǔ)壓力； ③重度反流用CIC和抗膽堿能藥物治療不能改善上尿路的引流； ④父母不能接受CIC； ⑤不適宜行膀胱擴(kuò)大術(shù)。該方法可以改善或完全緩解積水，降低UTI的發(fā)生率，緩解VUR，改善或穩(wěn)定腎臟功能。對(duì)于新生兒或嬰兒，當(dāng)存在嚴(yán)重的膀胱輸尿管反流、CIC導(dǎo)尿困難、不能耐受抗膽堿能藥物的時(shí)候，也可以行暫時(shí)的膀胱經(jīng)皮造口分流手術(shù)[20]。關(guān)閉瘺口后需CIC和抗膽堿能藥物，一些需膀胱擴(kuò)大。

(二)改善括約肌功能手術(shù)

如果尿失禁是由于膀胱頸或尿道阻力不足所致，可以通過膀胱頸注射Deflux、膀胱頸懸吊、膀胱頸成形、人工括約肌增加出口阻力，如果膀胱順應(yīng)性差，還需聯(lián)合膀胱擴(kuò)大術(shù)。對(duì)于同時(shí)存在膀胱功能障礙的患者，增加出口阻力手術(shù)后通常需要配合CIC導(dǎo)尿。對(duì)于因膀胱逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào)(detrusor-sphincter dyssynergia，DSD)導(dǎo)致膀胱出口梗阻充盈性尿失禁者，為改善排尿、減少殘余尿量，可行括約肌切開(因其不可逆，臨床很少應(yīng)用)、放置支架或括約肌注射肉毒素。

增加膀胱出口阻力的筋膜吊帶術(shù)包括采用自體筋膜條、固定在腹直肌筋膜、恥骨聯(lián)合上的人造材料懸吊膀胱頸，控尿率可達(dá)40%～100%，并發(fā)癥主要包括導(dǎo)尿困難和直腸損傷[21]。需要強(qiáng)調(diào)的是，在有關(guān)神經(jīng)源性膀胱患兒筋膜吊帶的研究中，筋膜吊帶術(shù)后患兒會(huì)出現(xiàn)膀胱順應(yīng)性下降及尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)惡化，為防止膀胱功能長(zhǎng)期惡化以獲得更高的手術(shù)成功率，最終都進(jìn)行了膀胱擴(kuò)大術(shù)，同時(shí)該方法對(duì)DLPP改善并不明顯。

1973年，Scott推出了人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter，AUS)。AUS在實(shí)現(xiàn)控尿的同時(shí)又不影響自主排尿。植入后的控尿率很高，不同研究發(fā)表的成功率在70%～85%之間[22]。人工括約肌主要用于治療神經(jīng)源性尿失禁，最適于青春期前、存在自主排尿意愿且可以完全排空膀胱的患兒。正確選擇手術(shù)適應(yīng)證是該手術(shù)取得良好療效和降低手術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵。手部靈活性、手部功能以及坐輪椅時(shí)能否操作陰囊泵是選擇病人的標(biāo)準(zhǔn)。隨著AUS不斷完善，平均壽命約8年的新型型號(hào)人工括約肌耐用性提高，但是對(duì)于青春期患者仍然存在返修問題。另外，AUS放置后約15%的患兒會(huì)出現(xiàn)上尿路改變，膀胱頸閉合后會(huì)引起逼尿肌反射亢進(jìn)和順應(yīng)性降低，大約50%的患者還需要進(jìn)行膀胱擴(kuò)大術(shù)[23]。因此，需要對(duì)每一例患兒進(jìn)行密切隨訪，識(shí)別高危患兒，在發(fā)生上尿路改變之前及時(shí)干預(yù)。

內(nèi)鏡下膀胱頸部注射膨大劑可以增加排尿阻力，但長(zhǎng)期療效不確定?？偨Y(jié)目前關(guān)于膀胱頸注射的研究結(jié)果可以得出以下結(jié)論：膀胱頸注射在部分患者中是有效的，并且可以改善多達(dá)一半的患者控尿間隔；在任何患者中進(jìn)行3次以上的注射并不能獲得更多益處，并且不同注射劑治療效果類似。注射效果隨時(shí)間下降，尤其是在最初的18～24個(gè)月中。但單純膀胱頸注射治療的結(jié)果并不令人滿意，先行膀胱擴(kuò)大后再進(jìn)行膀胱頸注射效果更好，如果增加注射量可能改善效果。膀胱頸注射不影響后續(xù)治療，尤其是在進(jìn)行吊帶術(shù)或人工括約肌植入術(shù)時(shí)。需要重視隨訪，因?yàn)樽⑸浜罂赡軙?huì)出現(xiàn)膀胱惡化[24]。膀胱頸重建手術(shù)包括Young-Dees術(shù)、Leadbetter術(shù)、Kropp術(shù)以及Salle改良術(shù)，經(jīng)Salle改良使CIC插管更容易；手術(shù)原則應(yīng)盡可能減少膀胱容量損失或使膀胱功能惡化、保護(hù)上尿路功能、方便導(dǎo)尿、避免繼發(fā)導(dǎo)致行膀胱擴(kuò)大手術(shù)、允許pop-off機(jī)制，即當(dāng)膀胱高壓時(shí)尿液可溢出。Young-Dees-Leadbetter膀胱頸修復(fù)術(shù)主要用于治療膀胱外翻-尿道上裂相關(guān)的尿失禁，其成功率為70%～80%，但對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的兒童收效甚微。

(三)神經(jīng)調(diào)節(jié)和神經(jīng)電刺激

對(duì)于兒童排尿障礙尿失禁的患者，膀胱內(nèi)電刺激、骶神經(jīng)刺激和經(jīng)皮神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)仍處于探索中。同理，硬膜內(nèi)體神經(jīng)-交感神經(jīng)吻合術(shù)也不能作為推薦技術(shù)。膀胱內(nèi)電刺激治療需要專業(yè)人員操作，若想達(dá)到治療效果需要刺激頻率和時(shí)長(zhǎng)均達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，且這一治療方法存在爭(zhēng)議。 在一項(xiàng)22年的大型機(jī)構(gòu)經(jīng)驗(yàn)中，治療后膀胱容量增加20%或更多，并且達(dá)到的安全逼尿肌壓力<40 cm H2O，效果良好[25]。但在另一多中心研究中，膀胱內(nèi)電刺激的療效較差。在唯一的一項(xiàng)隨機(jī)、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)中，未證明膀胱內(nèi)電刺激對(duì)兒童有效[26]。骶神經(jīng)刺激最初用于治療非神經(jīng)源性病變的膀胱，該治療手段已獲得FDA批準(zhǔn)，適用于尿潴留和(或)DO癥狀失敗或不能耐受更保守治療的個(gè)體。對(duì)于16歲以下兒童或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，尚未確定其安全性和有效性。在神經(jīng)源性膀胱功能障礙的兒童中進(jìn)行的唯一研究報(bào)道結(jié)果好壞參半[27]。骶神經(jīng)調(diào)節(jié)后漏點(diǎn)壓力有改善，在術(shù)后6個(gè)月和9個(gè)月時(shí)順應(yīng)性和功能性膀胱容量顯著改善，但在術(shù)后12個(gè)月時(shí)沒有改善?？傊?，目前骶神經(jīng)刺激治療還處于研究階段。

綜上所述，兒童尿失禁病因復(fù)雜，包括生理性、解剖性、功能性、神經(jīng)源性及非神經(jīng)源性膀胱導(dǎo)致的尿失禁，病理改變差別很大，對(duì)尿失禁兒童全面評(píng)估，識(shí)別上尿路損害高風(fēng)險(xiǎn)患者，終生監(jiān)測(cè)，盡早治療，適時(shí)外科干預(yù)對(duì)于改善患兒預(yù)后至關(guān)重要，而外科干預(yù)時(shí)不要過分強(qiáng)調(diào)恢復(fù)下尿路正常功能和提高尿控能力，而忽略保護(hù)腎臟，要在達(dá)到控尿目的的同時(shí)保護(hù)上尿路功能，減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善生活質(zhì)量。