崔錦鋼 田濤 管浩 王天杰 胡奉環(huán) 楊偉憲 袁建松 吳永健 楊躍進(jìn) 喬樹賓

僵硬鈣化的冠狀動脈病變的經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）仍然是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。常規(guī)順應(yīng)性球囊無法擴(kuò)張的冠狀動脈病變是介入性心臟病專家面對的嚴(yán)重問題。不能完全擴(kuò)張的病變可能會導(dǎo)致支架不能通過或支架不能充分?jǐn)U張，從而增加了支架急性血栓形成及支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)［1］。正確地識別、評估鈣化病變，選擇恰當(dāng)?shù)慕槿胫委熂夹g(shù)，對于提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥發(fā)生率非常重要［2］。臨床工作中，有各種策略和技術(shù)以應(yīng)對鈣化病變引起的問題，其中包括使用標(biāo)準(zhǔn)球囊的簡單擴(kuò)張和使用“聚力”的血管成形裝置，如切割球囊、棘突球囊、雙導(dǎo)絲球囊，使用冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)的斑塊修飾，以及未廣泛采用的超聲振波技術(shù)和激光斑塊消蝕技術(shù)［3-8］。但其中一些設(shè)備需要特定的培訓(xùn)、專業(yè)知識和經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)操作的復(fù)雜性不可避免地導(dǎo)致更高的并發(fā)癥發(fā)生率。在一項(xiàng)多中心研究中，冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)的冠狀動脈穿孔發(fā)生率為0.7%，與標(biāo)準(zhǔn)球囊擴(kuò)張操作程序（0.1%）相比，風(fēng)險(xiǎn)明顯增加［9］。棘突和切割球囊通過性差，對于真正的僵硬鈣化不能擴(kuò)張病變治療效果有限，同時(shí)在病變處理中有出現(xiàn)脫落和穿孔的報(bào)道［10-11］。

本研究回顧性分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病中心使用非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張?zhí)幚沓Ｒ?guī)球囊不能擴(kuò)張的病變的臨床結(jié)果，初步評估對于常規(guī)球囊不能擴(kuò)張的病變使用非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院2016年1月至2019年12月住院期間常規(guī)使用半順應(yīng)性預(yù)擴(kuò)張球囊不能充分?jǐn)U張病變的36例行PCI的患者，其中男22例，女14例，年齡58～78歲，平均（67.8±6.8）歲，均在常規(guī)順應(yīng)性球囊未達(dá)到滿意的擴(kuò)張效果后使用非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張。

1.2 介入方法及過程

所有患者均選用經(jīng)橈動脈入徑，使用6 F或7 F指引導(dǎo)管。術(shù)前均服用阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次或替格瑞洛90 mg、每日2次，在PCI開始時(shí)，通過動脈鞘管給予肝素100 U/kg，維持激活的凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）在250～300 s。對于冠狀動脈病變，首先根據(jù)冠狀動脈血管大小及狹窄程度，選擇半順應(yīng)性球囊擴(kuò)張；在達(dá)到16 atm（1 atm=101.325 kPa）后病變?nèi)圆荒軘U(kuò)張的情況下，采用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張。首選直徑2.5 mm非順應(yīng)性球囊［波士頓科學(xué)quantum 2.5 mm×（8～15）mm，美敦力NC Sprinter 2.5 mm×（9～15）mm，雅培NC TREK 2.5 mm×（8～15）mm］，在擴(kuò)張病變前給予充分回吸，排空裝置內(nèi)空氣，避免在高壓擴(kuò)張過程中球囊破裂造成氣體栓塞，在球囊擴(kuò)張過程中密切觀察球囊病變處形態(tài)，在非順應(yīng)性球囊壓力達(dá)到22 atm以上，每5～8 s加壓2 atm，最大球囊擴(kuò)張壓力30 atm，直至病變充分?jǐn)U張。將球囊保留在病變處，檢查無血管穿孔后再撤出球囊，隨后完成不能擴(kuò)張病變的后續(xù)介入治療。

手術(shù)成功定義為非順應(yīng)性球囊通過病變，并對不能擴(kuò)張病變進(jìn)行高壓擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張后通過藥物涂層支架或藥物涂層球囊處理病變，介入治療完成后病變局部殘余狹窄＜20%，無冠狀動脈夾層、穿孔、血栓形成，且前向血流為心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級。

非順應(yīng)性球囊高壓相關(guān)并發(fā)癥主要包括冠狀動脈穿孔、夾層和急性血管閉塞。住院期間主要不良心腦血管事件（main adverse cardiovascular and cerebrovascular events，MACCE）包括死亡、心肌梗死、卒中和緊急血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用頻率（%）表示。

2 結(jié)果

所有36例患者的臨床基本情況見表1。36例常規(guī)球囊不能擴(kuò)張患者中，左主干病變1例（2.8%），左前降支病變18例（50.0%），右冠狀動脈病變15例（41.7%），左回旋支病變2例（5.6%）。使用高壓非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張后，25例（69.4%）達(dá)到了病變充分?jǐn)U張（典型病例1，圖1），隨后順利置入支架（3例為支架術(shù)后膨脹不全再狹窄患者）；8例使用非順應(yīng)性球囊高壓不能擴(kuò)張病變，采用旋磨治療，其中5例（13.9%）經(jīng)旋磨治療后使用半順應(yīng)性球囊擴(kuò)張成功，2例旋磨后常規(guī)半順應(yīng)性球囊仍不能充分?jǐn)U張病變，經(jīng)非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張成功（典型病例2，圖2），1例（2.8%）旋磨后使用非順應(yīng)性球囊高壓仍不能擴(kuò)張病變；2例（5.6%）由于血管鈣化迂曲，半順應(yīng)性小球囊擴(kuò)張病變后非順應(yīng)性球囊通過困難，到達(dá)病變后僅使用額定壓力擴(kuò)張病變，病變未充分?jǐn)U張后放棄高壓擴(kuò)張；1例（2.8%）經(jīng)高壓球囊擴(kuò)張后置入支架發(fā)現(xiàn)病變?nèi)晕闯浞謹(jǐn)U張，使用非順應(yīng)性球囊高壓后擴(kuò)張未成功（圖1），建議術(shù)后予加強(qiáng)抗血小板治療，住院期間無MACCE發(fā)生。使用非順應(yīng)性球囊治療常規(guī)球囊不能擴(kuò)張病變有2例冠狀動脈夾層，分別使用1.5 mm和2.0 mm半順應(yīng)性球囊低壓擴(kuò)張后，TIMI血流分級恢復(fù)至Ⅲ級，術(shù)中2例在高壓（分別為22、24 atm）時(shí)出現(xiàn)非順應(yīng)性球囊破裂，患者一過性胸悶，無血管穿孔并發(fā)癥發(fā)生。住院期間無急性和亞急性支架內(nèi)血栓閉塞及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。病變情況及操作特點(diǎn)見表2。

表1 患者基本臨床資料（36 例）

3 討論

圖2 嚴(yán)重鈣化旋磨后以非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張 A.造影提示左前降支嚴(yán)重鈣化狹窄；B.單純透視下可見左前降支輪廓（箭頭所示）；C.用1.75 mm直徑旋磨頭行旋磨治療；D.用2.5 mm×15.0 mm非順應(yīng)性球囊額定壓力（20 atm）擴(kuò)張病變失敗（箭頭所示）；E.用2.5 mm×8.0 mm非順應(yīng)性球囊高壓（26 atm）擴(kuò)張；F.用2.75 mm×15.00 mm非順應(yīng)性球囊高壓（24 atm）擴(kuò)張；G.左前降支置入支架后結(jié)果

表2 非順應(yīng)性球囊在不同病變中的使用和操作結(jié)果（36 例）

冠狀動脈鈣化病變會降低血管的順應(yīng)性，介入治療過程中血管擴(kuò)張困難，或者不能均一擴(kuò)張，引起明顯的“狗骨頭”現(xiàn)象或者血管夾層損傷，影響介入治療的效果，這是造成介入失敗的原因之一［1］。對于常規(guī)半順應(yīng)性球囊不能擴(kuò)張病變者，冠狀動脈內(nèi)旋磨術(shù)是處理冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變的重要手段，正確使用可有效地消蝕冠狀動脈鈣化病變，為最終置入支架創(chuàng)造良好的手術(shù)條件［3］。但目前能開展旋磨技術(shù)的醫(yī)院數(shù)量有限，且旋磨并發(fā)癥發(fā)生率較單純球囊擴(kuò)張明顯增加，費(fèi)用較高，需要特殊的裝備和技術(shù)訓(xùn)練，以上均限制了它的應(yīng)用。國內(nèi)對于鈣化病變采用計(jì)劃與非計(jì)劃旋磨技術(shù)的相關(guān)并發(fā)癥報(bào)道相似［12］。切割球囊對于治療不能擴(kuò)張的病變有一定效果，但刀片硬度過高，通過性差，對于嚴(yán)重鈣化病變，有使用切割球囊刀片脫落和血管穿孔的報(bào)道［10-11］。有報(bào)道，超高壓球囊額定爆破壓力達(dá)35 atm，最大測定壓力達(dá)42 atm，在治療鈣化不能擴(kuò)張的病變中取得了良好的效果［13-15］。但國內(nèi)尚無此種超高壓球囊的臨床應(yīng)用。本研究為國內(nèi)應(yīng)用非順應(yīng)性球囊高壓治療常規(guī)球囊不能擴(kuò)張病變總結(jié)了臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，提示非順應(yīng)性球囊在不能擴(kuò)張的鈣化病變中的使用是安全有效的。使用過高的壓力擴(kuò)張鈣化病變的風(fēng)險(xiǎn)在于球囊破裂和血管穿孔。本研究中使用的非順應(yīng)性球囊直徑較小，以能擴(kuò)張病變最窄處即可，這樣可避免出現(xiàn)病變周圍血管損傷和“狗骨頭”現(xiàn)象。本研究使用非順應(yīng)性球囊高壓成功地?cái)U(kuò)張了常規(guī)順應(yīng)性球囊擴(kuò)張失敗的病變，操作方法簡便，而且對于旋磨后不能擴(kuò)張的病變，使用非順應(yīng)性高壓球囊擴(kuò)張也取得了良好的效果，避免病變預(yù)處理不充分引起的不良后果。非順應(yīng)性球囊爆破壓一般為18～20 atm。本研究中非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張壓力超出爆破壓擴(kuò)張，有發(fā)生球囊破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中2例發(fā)生球囊破裂，壓力分別為22、24 atm，考慮與鈣化病變中鈣化小結(jié)引起球囊不均勻受力引起，其后采用旋磨治療后成功擴(kuò)張。因此在球囊準(zhǔn)備中要充分回吸，排空裝置中的氣體，避免球囊破裂引起氣體栓塞風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)在擴(kuò)張病變過程中，要密切觀察病變擴(kuò)張情況，用最低的壓力達(dá)到最滿意的處理病變的效果。對于冠狀動脈穿孔并發(fā)癥的處理，要準(zhǔn)備相應(yīng)的治療措施，以確保患者安全。

本研究還存在一定的局限性：首先，作為單中心、回顧性研究，病例數(shù)偏少，對研究結(jié)論的闡述可能存在偏倚；其次，對于半順應(yīng)性球囊不能擴(kuò)張的鈣化病變，缺乏足夠的影像學(xué)評估，對何種病變采用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張尚需進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)；再次，對使用非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張鈣化病變的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)仍有待提高，國外有報(bào)道使用高壓球囊有穿孔的發(fā)生［14］，需密切關(guān)注高壓擴(kuò)張的安全性；同時(shí)要加強(qiáng)器械的改進(jìn)，進(jìn)一步提高球囊器械的耐高壓和通過性能，減少處理不能擴(kuò)張鈣化病變過程中球囊破裂的發(fā)生。

總之，在當(dāng)前藥物洗脫支架介入治療的時(shí)代，鈣化病變成為介入醫(yī)師面臨的重要問題。本研究采用非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張常規(guī)球囊不能擴(kuò)張的鈣化病變，不需要額外的裝備和特殊的培訓(xùn)。因此，對于不能擴(kuò)張的鈣化病變，非順應(yīng)性球囊擴(kuò)張是費(fèi)效比很好的選擇，也是一種簡便易行的策略選擇。