李文錚 吳錚 彭紅玉 趙東暉 趙燁婧 鄭澤 王韶屏 李世英 程姝娟 李佳宣 郭祈涵 劉昊 柳景華

慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）中的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。已有研究表明，血運(yùn)重建可以改善CTO患者的預(yù)后，減少嚴(yán)重不良心臟事件，如心血管事件［1-3］。近些年，器械的進(jìn)步和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的提升，尤其是逆向途徑的普及，大幅提高了CTO-PCI的成功率［4］。我國還推出了規(guī)范化診療的CTO-PCI入徑圖［5］。既往失敗的CTO病變特征不同于初次嘗試的病變，鈣化、迂曲和長病變更為常見，支架內(nèi)閉塞發(fā)生率更高，手術(shù)策略方面術(shù)者更常使用逆向途徑。因此Morino等［6］認(rèn)為既往失敗是CTO-PCI失敗的獨(dú)立預(yù)測因素之一。本研究回顧性分析了既往失敗CTO再次嘗試成功的預(yù)測因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究回顧性分析了首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院心內(nèi)科2016年1月至2019年12月既往CTO-PCI失敗再次嘗試的患者的臨床和造影資料，入選流程見圖1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）至少存在一處CTO病變；（3）采用對側(cè)造影充分顯示閉塞段以遠(yuǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜18歲；（2）急診PCI。所有操作由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的CTO術(shù)者完成。

1.2 研究方法

所有患者均使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或替格瑞洛的雙聯(lián)抗血小板治療，術(shù)中使用肝素抗凝（70～100 U/kg），活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）＞300 s。擇期PCI前術(shù)者團(tuán)隊(duì)對既往手術(shù)資料進(jìn)行深入分析，制定手術(shù)策略。術(shù)中使用雙側(cè)指引導(dǎo)管（通常為7 F）以顯示CTO病變血管和供血血管，并對病變形態(tài)進(jìn)行評估。術(shù)者根據(jù)患者解剖特征制定手術(shù)策略和選擇器械。

圖1 患者入選流程

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者的性別、年齡等臨床信息，以及PCI過程中的病變、器械和介入技術(shù)信息。預(yù)后觀察指標(biāo)包括：術(shù)后30 d內(nèi)死亡、Q波心肌梗死、緊急靶血管血運(yùn)重建［PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）］、心臟壓塞和卒中等。

CTO是指冠狀動(dòng)脈病變心肌梗死溶栓治療試驗(yàn)（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級0級且閉塞時(shí)間至少3個(gè)月。閉塞時(shí)間判斷基于臨床，如心絞痛出現(xiàn)時(shí)間、靶血管供血心肌的既往心肌梗死病史、以及既往造影數(shù)據(jù)。介入性側(cè)支是指術(shù)者認(rèn)為適合導(dǎo)絲和微導(dǎo)管通過的側(cè)支血管。鼠尾樣近端纖維帽是指漸細(xì)的或漏斗樣近端纖維帽。充足的遠(yuǎn)端著陸區(qū)是指閉塞段以遠(yuǎn)血管直徑≥2 mm且無彌漫病變。Rentrop分級反映了心肌側(cè)支的血流，0級是指側(cè)支循環(huán)無對比劑填充顯影；1級是指對比劑填充至閉塞段以遠(yuǎn)血管的邊支，心外膜血管段無顯影；2級是指閉塞段以遠(yuǎn)心外膜血管段部分顯影；3級是指通過側(cè)支血管心外膜血管段完全顯影。側(cè)支使用Werner CC分級評價(jià)：CC0級是指沒有供血和受血血管間無連續(xù)的連接，CC1級是指細(xì)線樣連接，CC2級是指小邊支樣連接。夾層再入技術(shù)（dissection and re-entry，DR）是指將指引導(dǎo)絲有意送入內(nèi)膜下通過閉塞段后再入真腔，包括器械DR和導(dǎo)絲DR。逆向途徑是指使用指引導(dǎo)絲經(jīng)過側(cè)支血管到達(dá)CTO病變以遠(yuǎn)完成CTO-PCI。技術(shù)成功是指成功開通CTO且殘余狹窄＜30%、TIMI血流分級Ⅲ級。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件（IBM，Chicago，Illinois）進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（x-±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位數(shù)間距［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；分類變量以率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。再次PCI成功的預(yù)測因素分析使用logistic回歸分析。將P＜0.10的變量或具有臨床意義的變量納入logistic多因素回歸。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

本研究回顧性分析了1136例行擇期CTO-PCI患者的臨床資料，其中194例為再次嘗試CTO-PCI患者。所有操作均由有經(jīng)驗(yàn)的CTO術(shù)者完成。患者中位年齡58（49，64）歲，男性占85.6%。兩組患者基線資料中除既往心肌梗死史差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其余資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者影像介入資料與并發(fā)癥比較

共入選194例CTO靶血管，86例（44.3%）位于左前降支（left anterior descending artery，LAD），24例（12.4%）位于左回旋支（left circumflex coronary artery，LCX），84例（43.3%）位于右冠狀動(dòng)脈（right coronary artery，RCA）。128例獲得技術(shù)成功，技術(shù)成功率為66.0%。成功組非鈣化占比（54.7%比33.3%）、Rentrop分級≥2級占比（88.3%比56.1%）、Werner CC分級≥1級占比（89.9%比69.7%）、介入性側(cè)支占比（68.8%比34.9%）、足夠的遠(yuǎn)端著陸區(qū)占比（61.7%比36.4%）、逆向技術(shù)占比（53.9%比31.8%）、DR技術(shù)占比（32.0%比15.2%）、血管內(nèi)超聲（intravenous ultrasound，IVUS）占比（38.3%比18.2%）明顯高于失敗組，分叉占比明顯低于失敗組（71.9%比84.9%），遠(yuǎn)端血管直徑明顯長于失敗組［2.0（1.0，2.0）mm比1.0（0.7，2.0）mm］，放射線劑量明顯低于失敗組［4.6（2.3，8.2）Gy比6.6（4.4，10.9）Gy］，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 兩組患者基線資料比較

2.3 兩組患者術(shù)后30 d不良事件發(fā)生情況比較

出院30 d內(nèi)隨訪結(jié)果顯示，全因死亡、Q波心肌梗死、急診再次血運(yùn)重建和嚴(yán)重出血均未發(fā)生。技術(shù)成功組卒中發(fā)生率顯著低于失敗組（0.0%比6.1%，P=0.023），輕微出血發(fā)生率顯著高于失敗組（18.8%比6.1%，P=0.030），兩組嚴(yán)重出血發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表3）。

2.4 既往失敗再次CTO-PCI的logistic單因素和多因素回歸分析結(jié)果

logistic單因素回歸分析中P＜0.10的變量或具有臨床意義的變量為距上次嘗試時(shí)間≥3個(gè)月、慢性完全閉塞病變介入策略預(yù)測評分（predictive score in chronic total occlusions percutaneous recanalization，J-CTO）、鼠尾樣近端纖維帽、迂曲病變、分叉、Werner CC分級≥1級、介入性側(cè)支、閉塞段＜20 mm、非鈣化病變、遠(yuǎn)端著陸區(qū)充足、Rentrop分級≥2級、DR技術(shù)、逆向技術(shù)、首選策略為逆向和血管內(nèi)超聲。多因素logistic回歸分析顯示，閉塞段＜20 mm（OR2.94，95%CI1.36～6.37）、非鈣化病變（OR2.93，95%CI1.36～6.30）、遠(yuǎn)端著陸區(qū)充足（OR4.46，95%CI2.06～9.66）、Rentrop分級≥2級（OR5.98，95%CI2.46～14.51）和首選策略為逆向（OR10.28，95%CI3.58～29.50）均為再次嘗試成功的獨(dú)立預(yù)測因素（均P＜0.05，表4）。

表2 兩組患者影像介入資料與并發(fā)癥比較

表3 兩組患者術(shù)后30 d 不良事件發(fā)生情況比較［例（%）］

表4 既往失敗再次CTO-PCI 的單因素和多因素logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

CTO-PCI的預(yù)測因素一般包括病變形態(tài)學(xué)特征和年齡、CABG史等特征。長病變、近端纖維帽不清晰、迂曲、鈣化、側(cè)支循環(huán)不發(fā)達(dá)一般提示CTO-PCI的成功概率降低。這些指標(biāo)也納入了不同的評分預(yù)測模型中。除了病變特征，患者的既往史等特征也是PCI成功的預(yù)測因素，J-CTO評分將既往失敗作為一個(gè)評分項(xiàng)，臨床和病變相關(guān)評分（clinical and lesion related score，CL）和歐洲CTO（EuroCTO）評分項(xiàng)則包含了年齡和CABG史［7］。

本研究發(fā)現(xiàn)，閉塞段長度、鈣化、遠(yuǎn)端著陸區(qū)質(zhì)量和側(cè)支Rentrop評分是再次CTO-PCI成功的獨(dú)立預(yù)測因素，這與既往研究的結(jié)果類似［8］。本研究中兩組病變?nèi)肟谛螒B(tài)和血管迂曲比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，再次PCI會制訂完備的手術(shù)方案，因此逆向技術(shù)的使用率接近50%，逆向?qū)Ыz可以反向通過病變，解決了顯影不清對正向?qū)Ыz的影響。冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管造影對于血管迂曲的走行有提示作用，另外逆向?qū)Ыz進(jìn)入閉塞段對正向?qū)Ыz的前進(jìn)也具有提示作用，能提高手術(shù)成功率。

手術(shù)策略也會影響再次嘗試CTO-PCI的成敗。已有研究表明，J-CTO評分較高的復(fù)雜CTO病變，住院期間的主要不良心血管事件（major adverse cardiovascula events，MACE）發(fā)生率高，術(shù)前應(yīng)做好更充分的準(zhǔn)備［9］。本研究入選對象為既往失敗的CTO病變，平均J-CTO評分為3分，60.3%的病變≥3分，屬于非常難的病變。經(jīng)過充分準(zhǔn)備，55例（28.4%）手術(shù)將逆向作為初始策略，技術(shù)成功率為89.1%。本研究發(fā)現(xiàn)逆向作為初始策略是既往失敗擇期CTO-PCI成功的獨(dú)立預(yù)測因素。logistic單因素回歸分析顯示，逆向策略和逆向作為初始策略都是CTO-PCI成功的預(yù)測因素，但在多因素回歸分析中，逆向策略被排除，這提示對于適當(dāng)?shù)牟∽?，初始選擇逆向更為重要。初始啟動(dòng)逆向可以避免正向過度操作造成不必要的夾層，節(jié)省對比劑用量和放射線劑量，還節(jié)省術(shù)者體力。逆向技術(shù)不能盲目使用，雖然間隔支側(cè)支可使用沖浪（surfing）技術(shù)，但通常存在介入性側(cè)支是啟動(dòng)逆向的前提條件［10］。本研究中沒有介入性側(cè)支的病變都沒有選擇逆向技術(shù)作為初始策略，這些患者中只有2例通過逆向技術(shù)獲得技術(shù)成功。

本研究還評價(jià)了再次CTO-PCI的圍術(shù)期安全性和短期預(yù)后。穿孔、心臟壓塞和對比劑腎病的整體發(fā)生率和既往研究類似［8，11］；圍術(shù)期心肌梗死發(fā)生率超過了50%，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與手術(shù)時(shí)間長、使用更具侵略性的操作有關(guān)。出院30 d內(nèi)未見全因死亡、Q波心肌梗死和急診再次血運(yùn)重建發(fā)生。技術(shù)失敗組患者發(fā)生4例卒中，這些患者均是術(shù)中出現(xiàn)了神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，手術(shù)及時(shí)終止。整體輕微出血發(fā)生率為14.4%。成功組輕微出血發(fā)生率顯著高于失敗組。筆者認(rèn)為，這與手術(shù)時(shí)間長、頻繁交換器械造成的失血有關(guān)。失敗組雖然手術(shù)時(shí)間也長，但由于導(dǎo)絲交換更頻繁，出血量并不大。

本研究還存在一定的局限性：入選部分患者第一次失敗的CTO-PCI于外院嘗試，技術(shù)水平不一致。另外本研究為單中心回顧性研究，入選樣本量有限，需要多中心、大樣本量研究來驗(yàn)證。

既往失敗CTO-PCI患者再次嘗試技術(shù)成功的預(yù)測因素包括閉塞段＜20 mm、非鈣化病變、良好的著陸區(qū)、Rentrop分級≥2級和首選逆向途徑。圍術(shù)期心肌梗死和輕微出血是術(shù)后常見不良事件。