孫程程 熊輝

心臟病是全球導致女性死亡的主要病因。近40年來，全球冠心病的死亡率逐步下降，但在35歲以上人群中，冠心病仍然是死亡的主要原因［1-2］。冠狀動脈總事件的發(fā)生率隨年齡增長而增加。絕經(jīng)前女性作為冠心病的非易感人群，在就診時容易被漏診誤診。絕經(jīng)前期女性冠狀動脈疾病的嚴重表現(xiàn)（如心肌梗死和猝死）比較少見，且年輕女性急性心肌梗死的死亡率高于同齡男性［2-3］。但對女性急性心肌梗死的研究有限。本研究收集了2009年1月至2019年11月北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的確診為急性心肌梗死的絕經(jīng)前女性以及同期入院的匹配的男性患者，分析其臨床特征和危險因素的差異。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2009年1月至2019年11月在北京大學第一醫(yī)院心內(nèi)科住院的首次發(fā)生急性心肌梗死的年齡18～50歲的絕經(jīng)前女性。根據(jù)年齡（±3歲）和住院時間（14±7）d按照1∶2的比例匹配男性患者。將女性患者進一步分為青年女性組（年齡18～45歲）和中年女性組（年齡46～50歲）。診斷標準：急性ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)相鄰兩個或者兩個以上導聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV，并有動態(tài)演變；急性非ST段抬高型心肌梗死表現(xiàn)ST下降、T波倒置，之后符合急性心肌梗死動態(tài)演變；心肌酶和肌鈣蛋白均明顯升高。

1.2 臨床資料

根據(jù)病歷記錄收集臨床資料，包括人口學信息、癥狀（典型胸痛、既往心絞痛史）、合并疾?。ǜ哐獕翰?、脂代謝紊亂、糖尿病、自身免疫病、慢性腎病）史、吸煙、早發(fā)冠心病家族史；入院時血壓；生化指標［入院時血脂、肌酐、估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）］；心肌梗死后超聲心動圖左心室射血分數(shù)。

1.3 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行處理。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布的采用組間獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用組間非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以頻數(shù)（率）表示，組間比較采用χ2檢驗。logistic單因素和多因素分析采用二元回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析

共收治18～50歲心肌梗死女性患者58例（其中青年女性組患者20例，中年女性組患者38例），同期匹配男性患者116例。女性組患者合并高血壓病38例（65.5%）、男性組患者69例（59.5%）；女性組患者合并糖尿病21例（36.2%），男性組患者37例（31.9%）。女性組患者典型胸痛發(fā)作（69.0%比83.6%，P=0.026）、既往心絞痛發(fā)作（31.0%比62.1%，P＜0.001）、ST段抬高型心肌梗死（41.4%比66.4%，P=0.002）、吸煙（13.8%比83.6%，P＜0.001）、脂代謝紊亂的比例（36.2%比70.7%，P＜0.001）及體重指數(shù)（body mass index，BMI）［（24.14±3.48）kg/m2比（25.87±2.99）kg/m2，P=0.001］血清肌酐［69.5（45.0，874.0）μmol/L比87.0（50.0，1487.0）μmol/L，P＜0.001］及三酰甘油［1.45（0.43，11.65）mmol/L比1.81（0.55，6.02）mmol/L，P=0.035］均顯著低于男性組患者，但慢性腎病比例（22.4%比6.9%，P=0.003）及心肌梗死后左心室射血分數(shù)＜50%比例（37.9%比20.7%，P=0.015）均顯著多于男性組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（表1）。

青年女性組患者慢性腎病比例（40.0%比13.2%，P=0.043）、血液透析比例（35.0%比10.5%，P=0.042）、收縮壓［（151.40±25.43）mmHg（1 mmHg=1.33 kPa）比（133.55±30.01）mmHg，P=0.032］及舒張壓［（91.90±16.96）mmHg比（80.66±18.91）mmHg，P=0.034］均顯著多于中年女性組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（表1）。

2.2 與性別相關的冠心病危險因素分析

將不同性別比較的logistic單因素分析中有顯著差異的變量納入方程，進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結果顯示年齡（OR0.902，95%CI0.831～0.980，P=0.015）、既往心絞痛（OR2.770，95%CI1.138～7.751，P=0.026）、吸煙（OR36.201，95%CI12.495～104.883，P＜0.001）、脂代謝紊亂（OR4.988，95%CI1.844～13.493，P=0.002）和慢性腎?。∣R0.220，95%CI0.056～0.868，P=0.031）與冠心病危險因素相關性（表2）。

2.3 與女性年齡相關的冠心病危險因素分析

將青年女性與中年女性的冠心病危險因素的單因素分析中有顯著差異的變量納入方程（將年齡分組作為因變量，合并慢性腎病、血液透析、入院查體收縮壓、舒張壓作為協(xié)變量），進行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，結果顯示青年組與中年組女性患者4個指標（慢性腎病、血液透析、入院查體收縮壓及舒張壓）中均未顯示與冠心病危險因素相關（表3）。

表1 急性心肌梗死女性和男性以及青年女性與中年女性的冠心病危險因素和入院檢查結果比較

2.4 女性患者關于合并慢性腎病的情況

合并慢性腎病的13例女性患者中，青年女性8例，中年女性5例；確診慢性腎病的時間最短為5個月，最長者為20年，均為慢性腎病4期或5期。13例女性慢性腎病的病因中，ALPORT綜合征1例，IgA腎病1例，慢性腎小球腎病1例，糖尿病腎病7例，高血壓腎損害2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例。其中中年女性慢性腎病病因4例為糖尿病腎病，1例為慢性腎小球腎病。在13例女性慢性腎病患者中，4例進行了血液透析，2例進行了腹膜透析。這13例患者中，從有心肌缺血癥狀到發(fā)生心肌梗死就診小于1天的有2例，5天至1個月有4例，1個月以上至1年的5例，1年以上的2例。心肌梗死后2例選擇藥物保守治療，9例進行了介入治療，2例進行了冠狀動脈旁路移植術，最終死亡2例。

表2 與性別相關的冠心病危險因素logistic 單因素及多因素回歸分析

表3 青年女性與絕經(jīng)前中年女性的冠心病危險因素logistic單因素及多因素回歸分析

3 討論

心臟病是全球婦女死亡的主要原因和致殘的主要因素。在美國，每年有超過15 000例55歲的女性死于心臟?。?］。此外，年輕女性急性心肌梗死的死亡率高于同齡男性［5-6］。在我國，急性心肌梗死死亡率2002年至2015年呈上升趨勢，45歲以下人群發(fā)病率呈逐年上升趨勢，年輕女性心肌梗死住院率也在上升［7］。絕經(jīng)前女性由于有雌激素的保護通常被認為是冠心病的低危人群，但是由于不良的生活方式和飲食習慣以及生活壓力的增加，高血壓病、血脂異常、糖尿病、高尿酸血癥、肥胖等冠心病傳統(tǒng)危險因素發(fā)病年齡提前，冠心病發(fā)病也呈現(xiàn)年輕化趨勢。在心肌梗死的年輕女性中，高血壓病、糖尿病、慢性腎病發(fā)病率比男性更高，收入和教育水平較低，有更高的抑郁癥發(fā)生率和壓力下的高應激反應，并且還有女性特有的危險因素：多囊卵巢綜合征、過早絕經(jīng)、先兆子癇等［8］。

對我院近十年來的絕經(jīng)前女性急性心肌梗死患者的臨床資料的統(tǒng)計分析顯示，高血壓病、糖尿病、慢性腎病是女性患者的重要冠心病危險因素。在發(fā)生心肌梗死的絕經(jīng)前女性中，盡管吸煙與脂代謝紊亂的比例較少，但患高血壓病、糖尿病的比例與男性相似且均比例較高，而慢性腎病的比例顯著高于男性，該結果與2014年我國對14 854例心肌梗死患者研究的結果相一致［9］。值得注意的是，在logistic多因素二元回歸分析中，慢性腎病是與性別獨立相關的因素。

進一步比較發(fā)現(xiàn)，青年女性心肌梗死患者中慢性腎病的比例又明顯高于中年女性。合并慢性腎病的13例女性患者中，青年女性8例，中年女性5例；其中有4例進行了血液透析，2例進行了腹膜透析。在合并慢性腎病的女性患者中，傳統(tǒng)危險因素（高血壓病、糖尿病、血脂異常）在急性心肌梗死的發(fā)病中起到了重要作用，慢性腎病本身也促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展［10-11］。在血液透析患者中，由于心血管事件引起的死亡率比普通人群高出10～20倍，年輕人群的差異更是高于100倍［12-13］。在大量的透析患者中，還發(fā)現(xiàn)隱匿性和（或）無癥狀性心肌缺血［14-15］。因此必須重視中青年慢性腎病女性患者的冠心病預防工作。

與男性組患者相比，女性組患者典型胸痛、既往心絞痛發(fā)作和ST段抬高型心肌梗死比例少于男性組，但冠狀動脈血管病變程度、復雜病變比例、置入支架數(shù)量和總長度與男性組相似。表明女性患者發(fā)病更具有隱匿性，癥狀不典型，容易誤診漏診；女性患者的冠狀動脈病變的復雜程度又與男性患者相似，而在診斷和治療上應給予同等的重視。

鑒于絕經(jīng)前女性急性心肌梗死的發(fā)病率逐年上升，并趨于年輕化，我們需要改善絕經(jīng)前女性自身的風險識別、臨床管理和患者教育［16-17］，強化對高血壓病、高血糖的控制，定期進行冠心病風險評估，從而加強冠心病二級預防。對于合并有慢性腎病、終末期腎病血液透析的患者，要進行完整的病史評估和體格檢查、監(jiān)測心電圖和左心室射血分數(shù)，如果出現(xiàn)冠心病的癥狀和體征，要及時評估冠狀動脈［18-19］。