胡引芳

（上海電力醫(yī)院麻醉科，上海 200050）

隨著醫(yī)療保健和人民生活水平的不斷提高，社會人均壽命明顯增高，臨床麻醉工作中老年病人日益增多，老年病人的麻醉安全也顯得日益重要。作者對擇期連續(xù)硬膜外麻醉下行人工股骨頭置換術(shù)25例報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

老年病人人工股骨頭置換術(shù)應(yīng)用連硬外麻醉25例，患者年齡60～81歲，平均69.96歲，其中男10例，女15例，術(shù)前合并高血壓8例，心電圖異常8例，老慢支或肺心病5例。其中心電圖異常包括ST-T改變、房性早搏、室性早搏、右束支傳導(dǎo)阻滯。

1.2 麻醉方法

接手術(shù)通知單后，即訪視病人，全面詢問病史，評估病人對麻醉、手術(shù)的耐受性，對相應(yīng)合并癥予以控制。手術(shù)當(dāng)日所有病人均術(shù)前30分鐘肌注魯米那0.1 g，入手術(shù)室后持續(xù)監(jiān)測EKG、BP、SPO2，持續(xù)低流量吸氧（2～3 L/mim）?；颊呷』贾谏?，側(cè)臥位，取L1～2或L2～3椎間隙硬膜外穿刺，側(cè)入法進(jìn)針，向頭側(cè)置管2～2.5 cm，試驗(yàn)劑量為2%利多卡因或0.5%～0.75%布比卡因3～5 mL，5分鐘無脊麻現(xiàn)象，分次小劑量追加劑量，平均10～15 mL。

2 結(jié) 果

25例病人，除3例穿刺二次成功外，其余均一次穿刺成功，17例未用任何輔助藥，8例經(jīng)輔助用杜冷丁10～30 mg，麻醉止痛效果滿意。術(shù)中麻醉阻滯平面T10以上2例，T10以下23例。未吸氧時(shí)氧飽和度為88～95%，鼻導(dǎo)管吸氧后氧飽和度維持在95%以上。術(shù)中病人血壓均有不同程度下降，最大下降值較基礎(chǔ)血壓下降30 mmHg，經(jīng)麻黃素10 mg iv/次，或羥乙基淀粉快輸液量，血壓恢復(fù)正常范圍，并保持穩(wěn)定。整個(gè)手術(shù)時(shí)間45～120分鐘，失血量50～300 mL，術(shù)中補(bǔ)液為羥乙基淀粉或平衡液1000～2500 mL，麻醉經(jīng)過順利，效果滿意，手術(shù)順利，患者生命體征平穩(wěn)，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)征。

3 討 論

老年病人普遍存在高血壓、心臟病等慢性疾病，臟器功能均有不同程度減退，對手術(shù)、麻醉耐受性較差，股骨頭置換術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，失血多，術(shù)中可能出現(xiàn)心肺循環(huán)功能不良反應(yīng)。

從本組25例硬膜外麻醉來看，25例病人除3例穿刺2次成功外，其余均1次穿刺成功，成功率為100%。由于，老年人脊柱韌帶鈣化和纖維性退變，常使硬膜外穿刺置管操作困難，遇到棘上韌帶鈣化直入法難以成功時(shí)，改用旁入法往往順利達(dá)到目的[1]。我們在穿刺時(shí)首先做到將病人安置一個(gè)舒適準(zhǔn)確的體位，定位準(zhǔn)確后，充分局麻，以減少病人疼痛感，仔細(xì)體會穿刺時(shí)的突破感。由于采取了側(cè)入法進(jìn)針，避開棘間、棘上韌帶，這樣可以減少損傷，便于穿刺，同時(shí)減少術(shù)后腰酸、腰痛的發(fā)生。

對本組25例病人，我們均在收到手術(shù)通知單后，對病人進(jìn)行術(shù)前訪視，詳細(xì)詢問病史，全面體檢。研究表明，老年人心功能儲備降低、血管硬化，如術(shù)前已并存高血壓、冠心病、心律失常和心肌缺血等，則術(shù)中和/或術(shù)后很難使循環(huán)維持穩(wěn)定，應(yīng)強(qiáng)調(diào)術(shù)前對并存癥的積極治療，這是預(yù)防并發(fā)癥的最好措施[1]。本組8例術(shù)前合并高血壓病的病人，在術(shù)前發(fā)現(xiàn)血壓偏高的，要求積極予以降壓治療，待病人血壓控制在一個(gè)較理想狀態(tài)后手術(shù)，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)血壓有很大波動(dòng)，術(shù)后亦無并發(fā)癥。

本組25例病人，所有病人麻醉劑量為試驗(yàn)量3～5 mL，平均追加10～15 mL。我們知道，老年人具有硬膜外腔變窄和椎管內(nèi)用藥明顯減少的特點(diǎn)[2]。因此我們在麻醉過程中掌握低濃度、小劑量、分次用藥原則，同時(shí)嚴(yán)格掌握注藥速度，這樣可避免麻醉藥擴(kuò)散過快、平面擴(kuò)散過高，從而避免麻醉平面過高導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能嚴(yán)重紊亂。

我們體會，對老年病人行人工股骨頭置換術(shù)施行連硬外麻醉，只要認(rèn)真做好術(shù)前訪視及評估，熟練掌握穿刺技巧，嚴(yán)格掌握麻醉濃度及劑量，小劑量分次用藥，保證供氧，對老年人施行連續(xù)硬膜外麻醉是安全、有效、可行的，是下肢手術(shù)施行麻醉的首選方法之一。