楊中華 王維林

《Journal of Pediatric Surgery》2019 年12 期刊登30 余篇文章，開篇介紹了2019 年3 月在新西蘭基督城舉辦的第52 屆環(huán)太平洋小兒外科年會會議紀要，我國上海復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院鄭珊教授榮膺本屆大會主席。 本期內(nèi)容按結(jié)直腸專題、胃腸道專題、肝膽專題、胸科專題、腫瘤專題和泌尿?qū)ｎ}等，介紹了相關(guān)專業(yè)的外科治療方法、技術(shù)和基礎(chǔ)研究，本文對其中一些具有代表性的文章進行簡述，為我國小兒外科醫(yī)生提供經(jīng)驗借鑒。

一、結(jié)直腸專題

復(fù)雜性闌尾炎手術(shù)中腹腔灌洗會影響術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率嗎？ 澳大利亞莫納什大學兒童醫(yī)院的Nataraja 對86 例復(fù)雜闌尾炎患兒進行回顧性研究，對比腹腔灌洗組（n＝44）和腹腔積液吸引術(shù)組患兒的住院時間、術(shù)后腹腔膿腫、切口感染和黏連性腸梗阻的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)腹腔灌洗組出現(xiàn)1 例術(shù)后腹腔膿腫和1 例腸梗阻，腹腔積液吸引術(shù)組無一例術(shù)后并發(fā)癥，但兩組間無統(tǒng)計學差異［1］。

關(guān)于闌尾炎的外科治療費用，來自美國威斯康辛密爾沃基醫(yī)學院的Bence 回顧性分析了970 例闌尾炎患兒的治療情況和治療費用，發(fā)現(xiàn)與三孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)相比，單孔腹腔鏡和雙孔腹腔鏡闌尾切除技術(shù)成本更低，且其治療效果無差異。 因此，他們建議所有腹腔鏡闌尾切除術(shù)均以單孔腹腔鏡開始，再根據(jù)手術(shù)難度增加為二孔或三孔［2］。

近年來，屢有報告先天性巨結(jié)腸經(jīng)肛拖出術(shù)吻合口位置對患兒術(shù)后排便功能有影響。 本期來自日本巨結(jié)腸疾病研究組的Obata 對日本全國范圍內(nèi)2008—2012 年的巨結(jié)腸患兒進行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)327 例行巨結(jié)腸經(jīng)肛拖出術(shù)的患兒中，由于黏膜切除位置不同，其術(shù)后并發(fā)癥受到影響。 一部分醫(yī)師選擇距離齒狀線5 mm 的位置（n＝155），另一部分醫(yī)生選擇＜5 mm 的位置（n＝172），兩組術(shù)后小腸結(jié)腸炎、腸梗阻、肛門狹窄、便失禁、便秘、污便等并發(fā)癥比較雖然無統(tǒng)計學差異，但黏膜切除位置起始點距離齒狀線＜5 mm 的患兒直腸黏膜脫垂發(fā)生率（7／172，4．1%）明顯高于另一組（0／155，0%）［3］。

二、胃腸道專題

克羅恩病是一種病因不明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病，合并纖維化和黏膜潰瘍，病變可累及整個消化道。 小兒肛周克羅恩病約占10%～62%，由于克羅恩病的臨床表現(xiàn)多樣，治療方式尚未統(tǒng)一。 澳大利亞皇家兒童醫(yī)院的Forsdick 等對患有肛周克羅恩病患兒的治療結(jié)果進行系統(tǒng)性回顧。該研究共收集了1997—2017 年的538 例肛周克羅恩病患兒，并對藥物和（或）手術(shù)治療的效果進行分析，發(fā)現(xiàn)采用英夫利昔的治愈率為70%，復(fù)發(fā)率為23．4%；而聯(lián)合治療治愈率為68． 5%，復(fù)發(fā)率僅4．3%。 因此該研究者認為聯(lián)合藥物和手術(shù)治療對于控制肛周克羅恩病效果較好，副反應(yīng)也較少［4］。

乳汁中的乳鐵蛋白一直被認為可以預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎，但作用機制仍不清楚。 來自上海復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院的鄭珊教授團隊聯(lián)合加拿大多倫多大學兒童醫(yī)院的Pierro 研究了乳鐵蛋白對于損傷性小腸上皮細胞的保護作用。 通過建立鼠和人類的體外小腸上皮細胞損傷模型，發(fā)現(xiàn)乳鐵蛋白可以減少IL-6 的表達，增加Lgr 5 和Wnt／β-catenin的表達，可以降低炎癥反應(yīng)和誘導小腸上皮細胞增殖，這表明乳鐵蛋白有預(yù)防和恢復(fù)腸上皮損傷的潛在可能［5］。 而另一項基礎(chǔ)研究來自加拿大多倫多市兒童醫(yī)院Seo 團隊，他們利用C57BL／6 鼠建立壞死性小腸結(jié)腸炎疾病模型，證實了血管活性腸肽可以增加緊密聯(lián)接（Claudin-3）的表達，同時減輕了小腸炎癥反應(yīng)［6］。 日本貴川大學醫(yī)學院小兒外科Fujii 利用SD 大鼠建立小腸切除模型，發(fā)現(xiàn)部分水解瓜爾膠在小腸中具有營養(yǎng)和抗炎作用。 結(jié)果顯示部分水解瓜爾膠能夠減輕小腸黏膜損傷，并且參與小腸微生物的調(diào)節(jié)［7］。

關(guān)于肥厚性幽門狹窄發(fā)病率，來自美國伊利諾斯州皮奧里亞大學醫(yī)學院外科的Mowrer 教授對2011 年1 月至2018 年5 月居住在伊利諾伊的病例進行回顧，發(fā)現(xiàn)較低的社會經(jīng)濟地位和配方奶喂養(yǎng)與肥厚性幽門狹窄的發(fā)生率增加直接相關(guān)，即社會經(jīng)濟地位越低，肥厚性幽門狹窄的發(fā)生率越高，完全用配方奶喂養(yǎng)的患兒更容易發(fā)生肥厚性幽門狹窄［8］。

中國上海鄭珊教授團隊的朱海濤等對39 例Ⅲb型腸閉鎖（蘋果皮樣）進行了術(shù)后長期隨訪，平均隨訪時間5．7 年，發(fā)現(xiàn)該型腸閉鎖術(shù)后短期并發(fā)癥較多，但遠期預(yù)后良好。 低出生體重和相關(guān)畸形是影響該病預(yù)后的獨立危險因素［9］。

三、胸外科專題

先天性膈疝有多種手術(shù)修補方法，美國科羅拉多大學的Dewberry 通過回顧性分析對比了腹壁肌肉皮瓣修復(fù)與補片修補的治療效果，發(fā)現(xiàn)兩組患兒的檢查結(jié)果、住院時間、30 天死亡率和1 年死亡率均相似，但完全復(fù)發(fā)發(fā)生率（10%vs．7%）及癥狀復(fù)發(fā)的發(fā)生率（3%vs．0%）在補片修補組中較高，中位復(fù)發(fā)時間為3 個月。 這說明采用皮瓣治療可以降低膈疝復(fù)發(fā)率，并推測膈疝復(fù)發(fā)率降低可能與皮瓣會隨著兒童的生長而伸展有關(guān)［10］。

墨爾本皇家兒童醫(yī)院的Tan Tanny 系統(tǒng)性回顧了1980 年1 月至2018 年5 月長段缺失型食管閉鎖患兒的生存質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)相對于正常兒童，長段缺失型食管閉鎖患兒術(shù)后存在較多的胃腸道癥狀，但是與其他類型食管閉鎖患兒相比，生存質(zhì)量并無明顯差異［11］。

來自英國大奧蒙德街醫(yī)院的Tandon 分析了該院2003—2018 年行自擴張食管支架治療的良性難治性食管狹窄患兒的恢復(fù)情況和并發(fā)癥，同時對1978—2018 年評價自擴張食管支架治療的文獻進行系統(tǒng)回顧。 結(jié)果顯示食管支架可以用于手術(shù)前的預(yù)治療和處理食管滲漏，但利用支架植入完全解決狹窄的可能性較低［12］。

臺灣臺北榮民總醫(yī)院的Yeh 等報道了在體外膜肺氧合下，通過氣管成形術(shù)和支氣管鏡可以成功治療嚴重先天性氣管支氣管狹窄。 滑動氣管成形術(shù)對直徑＞3 mm 的孤立性氣管狹窄有良好的治療效果。 在特定患兒中，術(shù)后放置氣管支氣管支架對減少體外膜肺氧合持續(xù)時間和促進拔管至關(guān)重要［13］。

四、腫瘤專題

日本的京都府立醫(yī)科大學Maniwa 利用THMYCN 小鼠制作神經(jīng)母細胞瘤模型，研究新型間充質(zhì)干細胞遞送系統(tǒng)作為治療神經(jīng)母細胞瘤的靶向治療方法。 結(jié)果顯示同種異體mMSCs 對小鼠神經(jīng)母細胞瘤具有歸巢能力，且存在于腫瘤內(nèi)的時間長達兩周，可能成為抗神經(jīng)母細胞瘤藥物的候選載體［14］。

上海復(fù)旦大學附屬兒科醫(yī)院的李凱教授對LINC01296 與神經(jīng)母細胞瘤臨床特點之間的關(guān)聯(lián)進行研究。 通過對5 個早期和5 個晚期神經(jīng)母細胞瘤患兒的腫瘤病理組織進行LncRNA 微陣列研究，發(fā)現(xiàn)LINC01296 在晚期患兒中過表達最為顯著，并且對28 例患兒的腫瘤組織進行RT-PCR 試驗，驗證了這一結(jié)果。 臨床數(shù)據(jù)表明LINC01296 的過表達與年齡超過18 個月、腫瘤晚期有關(guān)，并且與腫瘤大小、乳酸脫氫酶水平和NSE 水平呈顯著正相關(guān)，LINC01296 高表達的患兒生存期明顯短于低表達患兒［15］。 此外，鄭珊教授團隊對神經(jīng)母細胞瘤4S 期的預(yù)后危險因素進行研究，通過分析28 例4S 期患兒的發(fā)病情況和臨床隨訪數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)腹腔間隔室綜合征以及患兒對化療的敏感性是影響預(yù)后的重要因素［16］。

五、其他

來自韓國峨山醫(yī)療中心兒童醫(yī)院的Kwon 回顧性分析了19 例腹腔鏡輔助下肝切除術(shù)患兒的病例資料，發(fā)現(xiàn)無論對于良性還是惡性肝臟腫物，腹腔鏡輔助下肝臟腫物切除術(shù)的出血量都是可以接受的，并且術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低，是兒童肝臟腫物切除術(shù)的安全可行方式［17］。 日本九州大學的Yanagi 等利用吲哚菁綠在近紅外熒光膽管造影術(shù)中的熒光成像特點，將其應(yīng)用在膽道閉鎖手術(shù)中，并與對照組對比發(fā)現(xiàn)，術(shù)后高膽紅素血癥的正?；壤@著提高。 該技術(shù)為膽道手術(shù)提供了重要的客觀依據(jù)［18］。 加州大學圣地亞哥分校的Prieto 等通過分析月經(jīng)初潮前后卵巢扭轉(zhuǎn)患兒的病例特點發(fā)現(xiàn)，月經(jīng)初潮前患兒的臨床表現(xiàn)不同于月經(jīng)初潮后患兒，表現(xiàn)為可能在沒有附件腫物的情況下出現(xiàn)卵巢扭轉(zhuǎn)，具有較高的卵巢壞死風險，并指出當月經(jīng)初潮前患兒在檢查結(jié)果陰性并持續(xù)腹痛的情況下，應(yīng)當高度懷疑卵巢扭轉(zhuǎn)的可能性［19］。

綜上所述，12 月出版的《Journal of Pediatric Surgery》內(nèi)容廣泛豐富，涉及臨床較多問題，帶給我們新的視角和啟發(fā)，推薦小兒外科醫(yī)生對本專業(yè)文章進行深度解讀。