朱斌斌, 曹芳, 張煒偉, 何勇, 李紅寶, 桂煜

(寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院: 1麻醉科; 2耳鼻喉顱底外科, 浙江 寧波 315020)

小兒麻醉術(shù)后蘇醒期是圍麻醉期的關(guān)鍵時(shí)期之一, 若患兒氣管拔管不久出現(xiàn)屏氣或呼吸暫停時(shí)間超過10 s, 或是喉痙攣或持續(xù)氣道正壓通氣大于2 min 等情況, 就意味著拔管失敗。 但對(duì)于全身麻醉后意識(shí)沒有完全恢復(fù)的患兒, 需要嚴(yán)格把握拔管指征, 即便通過了拔管前氣道通暢性評(píng)估, 依然可能出現(xiàn)延遲性呼吸暫停, 現(xiàn)將我院鎮(zhèn)靜藥物過量致小兒術(shù)后延遲性呼吸暫停思考1例報(bào)道如下。

1 患兒資料

患兒, 男, 6歲, 身高110 cm, 體質(zhì)量25 kg。 因“鼻塞2年” 耳鼻喉科診斷為腺樣體肥大, 住院常規(guī)檢查正常, ASA分級(jí)Ⅰ級(jí), Mallampati 評(píng)分Ⅰ級(jí)。 擇期行腺樣體切除術(shù)。

患者入室后, 給予心電監(jiān)護(hù), 腘動(dòng)脈無創(chuàng)血壓(NIBP)98/60 mmHg, 心率(HR)110次/min, 脈搏血氧飽和度(SpO2) 99%。 開放外周靜脈通路后, 給予100 mL的葡萄糖氯化鈉溶液, 8:30開始誘導(dǎo), 麻醉醫(yī)生將25 μg的右美托咪定注入葡萄糖氯化鈉溶液, 持續(xù)靜脈滴注, 滴注速度約為45 μg/h。 同時(shí)給氧去氮, 靜脈誘導(dǎo)如下: 芬太尼0.1 mg, 順式阿曲庫銨5 mg, 阿托品0.25 mg, 咪達(dá)唑侖2 mg, 丙泊酚50 mg。 患兒不耐受丙泊酚注射痛, 扭動(dòng)肢體, 隨即將右美托咪定速度調(diào)節(jié)至100～150 μg/h (10 min滴完), 患者入睡睫毛反射消失, 喉鏡直視下插入4.5#鋼絲氣管導(dǎo)管。 雙側(cè)聽診呼吸音對(duì)稱, 固定氣管導(dǎo)管后開始手術(shù)。 8:40手術(shù)開始, 手術(shù)時(shí)間30 min, 術(shù)中給予2%的七氟醚持續(xù)吸入, 新鮮氣流量2 L/min, 吸入氧濃度(FiO2)50%。 聯(lián)合瑞芬太尼200 μg/h持續(xù)泵注, 止血完畢停用七氟醚和瑞芬太尼。 9:10手術(shù)結(jié)束, 轉(zhuǎn)運(yùn)患兒過床時(shí), 患兒有皺眉和搖頭, 張口吐管的動(dòng)作, 此時(shí)呼吸頻率(RR)30次/min, 潮氣量(VT)為3～4 mL/kg, 吸盡口咽分泌物后拔去氣管導(dǎo)管, SpO297%, 9:15送麻醉恢復(fù)室(PACU), 送到PACU時(shí), 發(fā)現(xiàn)患者嘴唇略有紫紺, SpO289%, 呼喚患兒名字, 患兒扭動(dòng)身體仰臥位改為側(cè)臥位, 再觀察SpO2為96%～98%, 因患兒不配合PACU醫(yī)護(hù)人員給予鼻導(dǎo)管吸氧, 在PACU停留期間, 患者FiO20.21, SpO2維持在95%～98%之間。 觀察30 min后, 麻醉醫(yī)生看到患兒仍然嗜睡, 但呼喚患兒名字應(yīng)答、 睜眼, 此時(shí)Aldrete評(píng)分為9分。便讓PACU護(hù)士送患兒至病房。 9:45出PACU, 9: 50到達(dá)病房, 因病房過道狹窄, 轉(zhuǎn)運(yùn)人員請(qǐng)患兒父親仰臥位抱到床上。 病房護(hù)士心電監(jiān)測(cè)顯示血壓(BP)101/50 mmHg, HR 98次/min, SpO297%。 PACU護(hù)士返回手術(shù)室, 2 min(誘導(dǎo)后72 min)后患兒母親發(fā)現(xiàn)患兒嘴唇紫紺, SpO240%, 呼叫護(hù)士和值班醫(yī)生, 9:55 病區(qū)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患兒胸廓無起伏, 提示無自主呼吸, 脈搏細(xì)弱不易辨明, 隨機(jī)給予面罩正壓通氣, 同時(shí)呼叫病區(qū)主任準(zhǔn)備心肺復(fù)蘇(CPR), 呼叫麻醉科緊急會(huì)診。 病區(qū)主任趕到時(shí)SpO2顯示為90%。 不給予正壓通氣SpO2降到67%, 9:58麻醉科醫(yī)生趕到給予氣管插管, 喉鏡下見到患兒口咽部組織內(nèi)無明顯出血和水腫。 插管后 SpO2恢復(fù)到100%。 給予氟馬西尼0.2 mg拮抗咪達(dá)唑侖, 聽診呼吸節(jié)律不規(guī)則給予鹽酸多普沙侖10 mg。 5 min后(10:10, 即誘導(dǎo)后 100 min)患者睜眼躁動(dòng), 胸廓起伏明顯, 拔去氣管導(dǎo)管后繼續(xù)監(jiān)護(hù), SpO2100%。

術(shù)后6 h和24 h后隨訪, 患者生命體征穩(wěn)定, 情緒和認(rèn)知良好, 術(shù)后3 d出院, 2周后復(fù)查無特殊。

2 討論

該病例是一例麻醉藥物殘余導(dǎo)致上呼吸道梗阻和延遲性呼吸暫停的案例。 從病情上分析, 患兒在PACU側(cè)臥位自主呼吸, SpO2吸空氣尚可, 在轉(zhuǎn)運(yùn)病房過程中被患兒父親仰臥位抱到病床后2 min內(nèi)出現(xiàn)窒息, 考慮肌松藥物殘余的可能性小, 而鎮(zhèn)靜藥物引起的上呼吸道塌陷以及呼吸暫?？赡苄源蟆?/p>

該例麻醉反映了諸多原則性的錯(cuò)誤。 主要體現(xiàn)在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物誘導(dǎo)劑量不規(guī)范, 以及PACU拔管指征把握不嚴(yán)格、 PACU離室指征把握不嚴(yán)格。

2.1 誘導(dǎo)藥物劑量偏大

芬太尼的推薦誘導(dǎo)劑量按體質(zhì)量1～3 μg/kg[1], 芬太尼脂溶性很強(qiáng), 在肝臟被肝微粒體細(xì)胞色素P450酶CYP3A4降解, 10%以原型隨尿液排出, 其代謝產(chǎn)物甲芬太尼在注射后48 h仍在尿中檢出。 該例麻醉誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛用藥相對(duì)過量, 導(dǎo)致呼吸抑制。 通常芬太尼對(duì)呼吸的抑制作用體現(xiàn)在靜脈注射后5～15 min, 該例報(bào)道延遲性呼吸抑制發(fā)生在術(shù)后1 h, 值得同行借鑒。 對(duì)于芬太尼的精準(zhǔn)用藥, 如果是肥胖的患兒, 基于體質(zhì)量的給藥會(huì)導(dǎo)致穩(wěn)態(tài)濃度的增加, 或許需要調(diào)節(jié)劑量[2]; Roberts等[3]調(diào)查表明在扁桃體切除阻塞性呼吸睡眠暫停(OSA)的患兒, 有麻醉醫(yī)生會(huì)酌情減少劑量, 該病例中患兒BMI在正常范圍, 雖然不存在上述的考慮, 但超量的使用延長(zhǎng)了芬太尼的作用時(shí)間, 是導(dǎo)致患者蘇醒延遲的重要原因之一。

但是, 咪達(dá)唑侖的使用劑量也存在爭(zhēng)議。 在國(guó)外不少醫(yī)院, 咪達(dá)唑侖通常是術(shù)前口服0.5 mg/kg來緩解患兒焦慮, 但國(guó)內(nèi)通常采用注射制劑。 使用的劑量在0.05～0.1 mg/kg, 盡管0.1 mg/kg的咪達(dá)唑侖靜脈使用在小兒支氣管鏡檢查被證實(shí)是安全可行的[4], 而且單劑量0.1 mg/kg能夠減輕七氟醚維持牙科操作蘇醒期譫妄[5], 但該案例中GABA(γ-氨基丁酸)受體激動(dòng)劑可能協(xié)同其他鎮(zhèn)靜藥物延緩了患兒蘇醒的時(shí)間。 同樣, 由于UDP-葡萄糖醛糖基轉(zhuǎn)移酶和細(xì)胞色素P450異構(gòu)體及藥物的多態(tài)性, 丙泊酚因藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)在個(gè)體間存在變異, 不易預(yù)測(cè)其血藥濃度, 可能導(dǎo)致臨床負(fù)面事件的發(fā)生[6]。

右美托咪定作為α2受體激動(dòng)藥物, 國(guó)外的研究[7-8]證實(shí)能夠降低小兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率, 但在國(guó)內(nèi)的說明書寫明右美托咪定在18歲以下患者的安全性和有效性尚不明確, 不推薦用于這些患者。 因此, 在國(guó)內(nèi)兒科麻醉臨床實(shí)踐中, 右美托咪定常作為非處方用藥。 常用的方法包括經(jīng)鼻給藥[7]和靜脈給藥, 報(bào)道靜脈用藥的劑量參照說明書的成人劑量, 通常為0.4～1.0 μg/kg[9-10]。 然而國(guó)內(nèi)對(duì)右美托咪定導(dǎo)致的上呼吸道梗阻研究不多。 Lodenius等[11-12]通過一系列的試驗(yàn)證明, 右美托咪定能夠?qū)е轮袠行院粑鼤和?用電感體積描記法監(jiān)測(cè)到胸式呼吸腹式呼吸運(yùn)動(dòng)的氣流停止長(zhǎng)達(dá)10 s)和上呼吸道梗阻(觀察到志愿者打鼾和呼吸氣流減少或通過胸腹阻抗測(cè)量的力量增加), 并且其和丙泊酚一樣會(huì)損傷患者的缺氧和高碳酸血癥通氣反應(yīng), 導(dǎo)致相似程度的上呼吸道塌陷。 該例患兒在術(shù)后出現(xiàn)明顯的上呼吸道梗阻與體位改變相關(guān), PACU之所以沒有發(fā)現(xiàn)患兒的呼吸道塌陷性改變也許是因?yàn)閭?cè)臥位下不易導(dǎo)致上呼吸道梗阻[13], 然而, 深麻醉下拔管的小兒離開PACU的指征更應(yīng)該嚴(yán)格把握。

2.2 沒有嚴(yán)格把握氣管拔管指征和離開PACU指征

盡管臨床醫(yī)生使用的拔管標(biāo)準(zhǔn)可能會(huì)有很大的差異, 并且與個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練相關(guān)。 但安全起見, 麻醉醫(yī)生應(yīng)該知曉清醒拔管的條件: 意識(shí)完全恢復(fù), 吞咽反射、 咳嗽反射完全恢復(fù)、 VT恢復(fù)正常、 TOF 90%以上肌力恢復(fù)。 即便是深麻醉下拔管, 如果患兒始終不具備共軛注視、 皺眉、 睜眼、 有目的運(yùn)動(dòng)、 VT>5 mL/kg這5個(gè)預(yù)測(cè)因素, 提示麻醉蘇醒后拔管可能失敗[14]; 雖然手術(shù)室環(huán)境各不相同, 但是并沒有指南規(guī)定患兒在PACU停留的時(shí)間, 離開PACU的條件必須滿足Aldrete評(píng)分10分, 該病例中患兒呼喚名字能夠回答僅9分, 不符合出室標(biāo)準(zhǔn)。 麻醉醫(yī)生僅根據(jù)皺眉和睜眼拔管, 而共軛注視、 有目的運(yùn)動(dòng)和VT>5 mL/kg這3條均不具備的情況下拔管失敗是造成SpO2下降和呼吸延遲恢復(fù)的重要原因。 此外, PACU停留期間因患兒不合作而未進(jìn)行鼻導(dǎo)管吸氧也不符合臨床規(guī)范。

該文報(bào)道了一例過量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物誘導(dǎo)小兒腺樣體切除引發(fā)術(shù)后延遲性呼吸抑制和呼吸暫停的病例, 其中患兒中樞性呼吸暫停的時(shí)間發(fā)生在靜脈誘導(dǎo)給藥72 min以后, 蘇醒時(shí)間在誘導(dǎo)后100 min, 超過了平均水平。 通過該病例希望對(duì)基層麻醉醫(yī)生臨床技能提高有警示意義: 嚴(yán)格遵守麻醉工作規(guī)范, 術(shù)后拔管一定要符合指征, 一切要以患者安全為中心。