詹永通, 李嘉敏, 李雅蘭

(暨南大學附屬第一醫(yī)院: 1麻醉科, 2乳腺外科, 廣東 廣州 510000)

1 患者資料

患者, 女, 39歲, 身高153 cm, 體質(zhì)量57 kg。 主訴“腦出血術后3月余”入院, 自訴既往腦出血史, 無肝腎病史, 否認高血壓、 糖尿病、 冠心病史, 無藥物過敏史。 診斷為煙霧病、 腦出血術后。 查體: 無明顯異常。 輔助檢查: DSA提示煙霧病; 雙側腦室外引流術后, 胚胎型大腦后動脈。 頭顱MR: (1)左側基底節(jié)區(qū)-額葉少量出血并破入腦室系統(tǒng), 左側腦室內(nèi)少量積血; (2)雙側大腦半球及小腦半球腦血流量(CBF)改變。 血常規(guī)提示輕度貧血。 其余輔助檢查無明顯異常。 ASA分級Ⅱ級。 擬全麻插管下行顱內(nèi)外血管搭橋術。

患者入室血壓(BP)112/78 mmHg, 心率(HR)107次/min, 脈搏血氧飽和度(SpO2) 97%。 術前用藥: 硫酸阿托品0.5 mg以及苯巴比妥鈉0.1 g。 開放靜脈通道, 入室30 min后輸注琥珀酰明膠注射液預擴容(輸注速度為8 mL/min), 輸注5 min約40 mL時, 即出現(xiàn)頭面部、 胸腹部斑丘疹, 流涎, 聽診雙肺聞及明顯的哮鳴音, 呼吸困難, HR 115次/min, BP下降至45/31 mmHg, SpO2下降至80%, 意識消失。 考慮琥珀酰明膠過敏, 立即停用琥珀酰明膠注射液, 改用復方電解質(zhì)注射液(勃脈力)快速擴容, 面罩正壓輔助呼吸, 靜脈注射地塞米松10 mg、 甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg, 腎上腺素0.5 mg肌肉注射, 經(jīng)面罩吸入沙丁胺醇100 μg, 緊急橈動脈穿刺行有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。 肌肉注射腎上腺素5 min后HR上升至150次/min, SpO2上升至92%, BP上升至52/35 mmHg。 BP糾正不明顯, 再次靜脈注射腎上腺素50 μg, 去氧腎上腺素0.2 mg。 30 min后BP升至80/42 mmHg, 40 min后BP升至106/56 mmHg。 搶救期間輸液量共1750 mL。 患者意識清醒, 觀察30 min后監(jiān)護下送回神經(jīng)外科監(jiān)護室觀察。

2 討論

過敏反應為再次接觸相同過敏原時, 預先產(chǎn)生的免疫介質(zhì)立即并持續(xù)地從肥大細胞和嗜堿性粒細胞中釋放, 引起多個器官系統(tǒng)發(fā)生相應病理生理改變的臨床綜合征, 可表現(xiàn)為皮膚紅斑水腫、 瘙癢, 動脈性低血壓, 心動過速以及支氣管和胃腸道平滑肌收縮等臨床表現(xiàn)[1-2], 嚴重時可導致患者死亡。 對于過敏反應的診斷方法主要包括臨床診斷, 生物學診斷以及病原學診斷[3-4]。 其中最重要的是臨床診斷, 以利于我們快速判斷, 及時采取措施。 實際上過敏反應是一種臨床診斷[5]。 只要滿足以下3個標準中的一個則極有可能為過敏反應: (1)急性起病(數(shù)分鐘至數(shù)小時), 累及皮膚和/或黏膜組織并且至少包括其中一個: ①呼吸系統(tǒng)損害(如呼吸困難、 支氣管痙攣、 喘鳴、 低氧血癥); ②血壓降低或與末梢器官功能障礙相關的癥狀(如肌張力減退、 暈厥)。 (2)急性起病(數(shù)分鐘至數(shù)小時), 接觸可疑過敏原后迅速發(fā)生以下4種情況的至少2種: ①涉及皮膚黏膜組織(如蕁麻疹、 血管性水腫、 瘙癢); ②呼吸功能受損(如呼吸困難、 支氣管痙攣、 喘鳴、 低氧血癥); ③血壓降低或與末梢器官功能障礙相關的癥狀(如肌張力減退、 暈厥); ④持續(xù)的胃腸道癥狀(如腹痛、 嘔吐)。 (3)急性起病(數(shù)分鐘至數(shù)小時), 接觸已知過敏原后迅速發(fā)生低血壓: ①嬰兒和兒童: 低收縮壓(SBP)[1月～1歲: 低于70 mmHg; 1～10歲: 低于70～90 mmHg; 11～17歲: 低于90 mmHg, 或SBP降低超過基礎血壓的30%]; ②成年人: SBP< 90 mmHg或下降超過基礎血壓的30%[6]。 生物學診斷包括類胰蛋白酶試驗、 組胺、 嗜堿性粒細胞活化試驗、 IgE介導的放射性過敏原吸附試驗及血清IgE[7-8]。 當生物學診斷出現(xiàn)陰性時不能排除過敏, 并且不能明確過敏原因, 必須借助皮膚試驗(點刺試驗和皮內(nèi)試驗)。

關于過敏性休克的治療, 各指南均認為腎上腺素為搶救過敏性休克的一線用藥[9]。 腎上腺素的使用方法一般采用肌肉注射或者靜脈注射的方法, 而不推薦皮下注射, 因為過敏性休克發(fā)生時, 皮下循壞較差, 效果不可靠。 肌肉注射相對安全, 而靜脈注射起效時間更快, 在嚴重的過敏反應或者肌肉注射效果不好時可以考慮通過靜脈注射給藥[9]。 腎上腺素的使用劑量應參考過敏反應的臨床分級。 關于過敏反應的臨床分級方法有多種, 而Rose等[10]總結的臨床分級更為實用, 當SBP<60 mmHg和/或SpO2<90%時為B級, 當呼吸心搏驟停為C級, 其他輕癥為A級。 成人的腎上腺素推薦使用劑量為: A級: 靜脈注射5～20 μg; B級: 靜脈注射100～200 μg 或者肌肉注射0.3～0.5 mg; C級: 靜脈注射1 mg[3, 7]。 在使用腎上腺素時要同時注意腎上腺素的使用劑量以及濃度, 避免不規(guī)范使用導致的不良反應, 甚至死亡[11]。 另外當前的急性過敏反應液體復蘇指南指出, 可能需要大量的液體復蘇, 建議在最初30 min內(nèi)多次注射10～50 mL/kg的補液量[12]。 同時指南多推薦晶體液[13], 膠體液有再次過敏風險。 過敏反應的其他輔助治療還包括糖皮質(zhì)激素治療(幫助不大, 非一線用藥)、 抗組胺藥物治療(非一線用藥)、 沙丁胺醇(支氣管痙攣時)以及其他相應對癥處理[13]。

本例患者為煙霧病患者, 由于煙霧病的危害主要體現(xiàn)在大腦缺血和出血2個方面[14-15], 當出現(xiàn)腦卒中時可出現(xiàn)呼吸循環(huán)的衰竭以及意識改變, 但同時多伴有肢體功能障礙以及神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。 經(jīng)神經(jīng)外科醫(yī)生緊急查體以及結合患者的臨床表現(xiàn), 腦卒中的可能性不大。 該患者接觸可疑過敏原后迅速出現(xiàn)皮膚黏膜組織以及呼吸循壞系統(tǒng)的病變, 符合上述過敏反應的臨床標準中的3個, 可診斷為過敏反應。 明確患者的過敏原主要依賴于, 因患者拒絕4～6周后進行皮膚試驗, 所以無法在病原學水平上確診過敏原。 該患者的過敏反應出現(xiàn)在麻醉誘導前, 發(fā)生過敏的原因只能是術前用藥(硫酸阿托品以及苯巴比妥鈉)或者是琥珀酰明膠注射液。 圍手術期的過敏反應中, 明膠發(fā)生過敏反應約占0.35%[8, 16], 而硫酸阿托品以及苯巴比妥鈉過敏的相關報道相對較少, 且術前用藥與過敏反應的時間間隔較長(過敏前1 h), 因此考慮琥珀酰明膠過敏的可能性較大。 診斷為過敏性休克后, 立即停用琥珀酰明膠(可疑過敏原), 予面罩正壓輔助通氣, 快速靜脈擴容, 吸入沙丁胺醇, 靜注糖皮質(zhì)激素, 肌肉注射腎上腺素等措施抗過敏和循壞支持后, 患者生命體征逐漸穩(wěn)定。 但本例患者過敏性休克的治療方面存在較大的不足, 患者已經(jīng)出現(xiàn)呼吸循壞衰竭, 病情危急, 且已經(jīng)開放了靜脈通道, 腎上腺素的使用應該優(yōu)先靜脈足量給藥。 而本病例中卻是使用0.5 mg的腎上腺素肌肉注射的方式, 5 min后才改為靜脈使用腎上腺素, 劑量還是只有50 μg, 所以導致患者血壓糾正不理想。 當遇到類似的過敏性休克時, 可根據(jù)上述的臨床分級足量給藥。 未能及時開放靜脈通道的情況下, 可肌肉注射適合劑量的腎上腺素, 盡快開放靜脈通道。 本病例為過敏反應臨床分級B級, 可一次靜脈注射腎上腺素100～200 μg, 再根據(jù)患者的情況進行追加。 相對于普通的過敏性休克, 由于煙霧病是一種慢性閉塞性腦血管病[15], 對于低血壓以及低血容量的耐受性更差, 容易出現(xiàn)腦灌注不足進而引起腦損傷。 因此, 當煙霧病患者出現(xiàn)過敏性休克時, 升壓藥盡量不用血管收縮劑, 應選擇增加心肌收縮力為主的升壓藥。 同時, 通過輸入晶體或者血液制品等方法保持足夠的血容量, 避免腦缺血的發(fā)生。 另外通過冰帽進行頭部的局部降溫也有利于患者的腦保護。 總之, 當煙霧病患者發(fā)生過敏性休克時, 需首先排除腦卒中的可能。 其次在糾正過敏性休克的過程中需特別關注患者的腦血流灌注, 通過各種措施避免腦損傷的發(fā)生。

圍術期過敏反應時有發(fā)生(發(fā)生率為1/10 000～1/20 000[17]), 且過敏性休克時死亡率較高(死亡率3%～9%[18]), 因此, 避免過敏反應的發(fā)生顯得尤為重要。 術前訪視時應注重詢問患者的過敏史, 避免使用患者既往過敏的藥物, 并對同種藥物進行皮膚試驗以尋找可替代藥物, 必要時可行脫敏治療。 若術前評估發(fā)現(xiàn)患者的過敏風險較高時, 建議在手術前3～4 d使用H1受體拮抗劑和皮質(zhì)醇[19]。 過敏性體質(zhì)的患者有條件時可進行皮膚試驗以篩查出低過敏風險的麻醉藥物, 麻醉過程中應嚴密觀察, 早期識別過敏反應并及時處理。 同時盡量避免使用過敏發(fā)生率較高的藥物, 如肌松藥、 抗生素、 膠體等, 使用時應警惕過敏的發(fā)生。 有報道[20]建議抗生素在麻醉平穩(wěn)后使用, 以明確過敏原以及防止過敏性休克被麻醉引起的血壓下降所掩蓋。