孔文文，郭宏敏

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210023）

糖尿病是多起因于一種內(nèi)分泌新陳代謝的疾病，包括胰島素分泌物和機(jī)能不良，描繪為慢性高血糖癥。 主要臨床顯示為多食、多尿和消瘦。長(zhǎng)期代謝紊亂可產(chǎn)生多種并發(fā)癥，引起眼、腎臟、神經(jīng)、心臟、血管等的多系統(tǒng)受損和器官病變嚴(yán)重的后果?；驊?yīng)激反應(yīng)時(shí)可出現(xiàn)急性代謝紊亂，如酮癥酸中毒、高滲性昏迷、并發(fā)各種感染等。2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制主要是由于胰島素分泌不足和胰島素抵抗[1]。當(dāng)前臨床治療老年2型糖尿病主要通過(guò)飲食控制、運(yùn)動(dòng)、降低體重并聯(lián)合降糖藥物。錦箭合劑是郭教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)而成，經(jīng)臨床實(shí)踐證明能有效降血糖，改善老年2型糖尿病癥狀，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)將郭教授在治療老年2型糖尿病的經(jīng)驗(yàn)匯總?cè)缦隆?/p>

1 病機(jī)特點(diǎn)

饑渴病主要是在于陰虧津少，燥熱，以陰虛為主，熱為本，二者是因果關(guān)系，越陰虧則越燥熱，越燥熱則越陰虛。其重疾主要在于肺，胃，腎臟，特別是腎臟為最關(guān)鍵。三臟其內(nèi)，雖然可能有一些偏重，但經(jīng)常和相互影響作用。肺部的主要空氣是水之上方的來(lái)源，敷布津液。肺部被燥熱損傷，然后液體不能敷布而直下。排尿作為瀉泄，所以排尿頻率高;正如《醫(yī)學(xué)鋼目·消癉門(mén)》所說(shuō)：“蓋肺藏氣，肺無(wú)病則氣能管攝津液之精微，而津液之精微者收養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無(wú)氣管攝，而精微者亦隨溲下?！彪m然有不同的干渴疾病在肺，胃，腎臟，而且經(jīng)常互相影響，例如肺燥津傷，津液失于敷布，然后不能會(huì)養(yǎng)脾臟和胃，腎臟精華不能及時(shí)滋助；則干渴疾病是疾病上傷肺津，損傷腎陰機(jī)理，影響氣血津液的正常運(yùn)行和內(nèi)部燥熱，津流體殆盡，而且血液流動(dòng)不暢和血液瘀速。這種消渴病疾是其中一種多并發(fā)的疾病，并且干渴疾病的許多復(fù)雜化發(fā)生與血瘀緊密地相關(guān)。

2 用藥特點(diǎn)

本病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，故清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰生津?yàn)楸静〉闹委煷蠓ā！夺t(yī)學(xué)心悟·三消》說(shuō)：“治上消者，宜潤(rùn)其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其腎”；“治下消者，宜滋其腎，兼補(bǔ)其肺”，可謂深得治療消渴之要旨。老年病常伴隨血瘀、痰濁等病理因素，故老年性消渴常發(fā)生血脈瘀滯及陰損及陽(yáng)的病變，以及易并發(fā)癰疽、眼疾、勞嗽等癥，故還應(yīng)針對(duì)具體病情，及時(shí)合理地選用活血化瘀、清熱解毒、健脾益氣、滋補(bǔ)腎陰、溫補(bǔ)腎陽(yáng)等治法。郭教授以生地黃、生黃芪、玄參、天冬、麥冬作為主藥益氣滋陰，其中黃芪補(bǔ)氣生津，玄參滋陰清熱，二冬為滋陰圣藥，諸藥合用，養(yǎng)陰與清熱并用，清熱不傷陰，養(yǎng)陰不滋膩，使人體氣血津液輸布正常，則諸證自愈。

3 驗(yàn) 案

3.1 驗(yàn)案1

患者李某，男，6 7歲，2 0 1 9年0 3月0 1日初診。患者“糖尿病”病史5年，平素口渴喜飲，飲多汗多，大便干結(jié)，小便量多。查體：BP：150/70 mmHg，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。既往“高血壓病”病史8年，現(xiàn)口服硝苯地平緩釋片30 mg，1日1次，降血壓。輔助檢查：空腹血糖9.04 mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%。診斷為中醫(yī)：消渴（肺熱傷津證）西醫(yī)：1.老年2型糖尿病；2.高血壓病。治法：清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。方擬錦箭合劑加減，組方：地錦草20 g，鬼箭羽15g，生地黃20 g，黃精20 g，天冬10 g，麥冬10 g，黃連3 g，黃芩6 g。葛根15 g，紅景天20 g，丹參15 g，五味子8 g，上方加減治療3個(gè)月后復(fù)診，患者諸證好轉(zhuǎn)，大便順暢，復(fù)查空腹血糖7.90 mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%。

按語(yǔ)：肺為水上方之源，津液缺失，口渴多喝，肺和大腸表里，肺熱損傷干燥。病人患病5年，在熱和干燥灼津液中，導(dǎo)致痰塊成結(jié)，出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變。治療應(yīng)清除胃火，滋養(yǎng)津液體和活血化瘀，以去除痰塊。各方重復(fù)使用生黃滋陰熱，天冬和麥冬，黃細(xì)補(bǔ)胃陰，生津液，葛根生津止渴，黃連、黃芩清心肺熱，五味子斂肺生津?，F(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)黃芩、黃芩苷的藥理研究具有非常理想的降低血糖效果?；颊唛L(zhǎng)期患病，痰結(jié)，經(jīng)絡(luò)麻痹，已出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變，經(jīng)丹參活血十分有效。

3.2 驗(yàn)案2

患者，田某，男，8 9歲，2 0 1 9年0 3月3 0日初診?；颊摺疤悄虿　辈∈?0余年，平素口干、口渴，口苦口臭，現(xiàn)自覺(jué)頭暈，乏力氣喘，少腹脹痛，腰膝酸軟，雙上肢手麻，排便次數(shù)偏多，小便可。查體：BP：152/80 mmHg，舌紅中有裂紋，苔根黃膩，脈細(xì)數(shù)。既往有“高血壓病”病史30余年，現(xiàn)口服富馬酸比索洛爾片5 mg，1日1次，控制血壓、心室率。有“冠心病”病史9年，先口服單硝酸異山梨酯緩釋片60 mg，1日1次，擴(kuò)冠，曲美他嗪片20 mg，1日3次，改善心肌代謝。有“腦梗死”病史9年，現(xiàn)口服阿司匹林腸溶片100 mg，1日1次，抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片10 mg，1日1次，調(diào)脂穩(wěn)斑。輔檢：空腹血糖7.66 mmol/L，糖化血紅蛋白7.8%。診斷為中醫(yī)：消渴（腎陰虛兼濕熱證）西醫(yī)：1.老年2型糖尿病；2.高血壓病；3.冠心病；4.腦梗死。治法：滋腎養(yǎng)陰，清熱祛濕。方擬錦箭合劑加減，組方：地錦草20 g，鬼箭羽15 g，川芎10 g，紅景天20 g，葛根20 g，枸杞子15 g，黃精20 g，三七粉5 g，地龍10 g，生地黃12 g，荷葉20 g，桂枝5 g。上方加減治療3月后復(fù)診，患者無(wú)明顯口干口渴、口苦口臭，乏力氣喘消失，腰膝酸軟基本好轉(zhuǎn)，手麻愈，復(fù)查空腹血糖5.33 mmol/L，糖化血紅蛋白6.9%。

按語(yǔ)：該患者"糖尿病"病史20余年，腎陰、灼津、生化濕熱，形成腎陰和混合濕熱復(fù)合證據(jù)型。主要表現(xiàn)是腎陰和陰性身體瘦弱，少津而出現(xiàn)口渴;腎主骨，腰部為腎府，腎精損虛擬腰膝酸軟;陰陽(yáng)在上面和眩暈;腎臟虛擬呼吸表現(xiàn)為喘息;子午線不能使手指麻木。治療應(yīng)滋養(yǎng)腎臟和清除熱量和水分。因此，與生地黃是陰和清熱，葛根是治口渴，枸杞子補(bǔ)肝腎，黃精益氣養(yǎng)陰。現(xiàn)代藥理研究表明地錦草、鬼箭羽、生地黃、葛根具有明顯的降血糖作用。糖尿病病久入絡(luò)，血脈瘀滯可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此佐以川芎、紅景天活血益氣，三七粉活血化瘀，地龍通經(jīng)絡(luò)。輔以荷葉清利濕熱，桂枝溫陽(yáng)益陰。

3.3 驗(yàn)案3

患者，孫某，女，6 5歲，2 0 1 9年0 4月2 2日初診?；颊摺疤悄虿　辈∈?年，平素口渴喜飲，口干口苦，乏力，精神不振，畏寒怕冷，項(xiàng)強(qiáng)，腿沉，小便色偏黃，便溏。查體：BP：140/70 mmHg，形體較瘦，舌質(zhì)淡紅，苔白而干，脈細(xì)。既往“高血壓病”病史8年，現(xiàn)口服氯沙坦鉀片50 mg，1日1次，降血壓。輔助檢查：空腹血糖8.16 mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。診斷為中醫(yī)：消渴（氣陰虧虛證）西醫(yī)：（1）老年2型糖尿病；（2）高血壓病。治法：益氣健脾，生津止渴。方擬錦箭合劑加減，組方：地錦草20 g，鬼箭羽15g，生黃芪20g，黃精20 g，天冬10 g，麥冬10 g，葛根15 g，紅景天15 g，丹參15 g，牡丹皮10 g，生地黃10 g，玄參10 g，黃連3 g，黃芩6 g。上方加減治療3個(gè)月后復(fù)診，患者諸證好轉(zhuǎn)，便溏愈，畏寒怕冷得減，復(fù)查空腹血糖6.90 mmol/L，糖化血紅蛋白6.3%。

按語(yǔ)：消渴陰虛陽(yáng)亢會(huì)傷害身體的元?dú)猓斐蓺馓撗獢?，特別是脾氣損失較多，而且既散熱，氣平弱，青陽(yáng)不漲就守不上訣竅，所以精神不好，脾氣不好，運(yùn)輸功能不良等，脾臟不健康，那么，所謂"清氣在底部，然后排泄";，然后陰液不足則口渴；陰液不能濡養(yǎng)筋骨，則項(xiàng)強(qiáng)；由于本為虛證，因此項(xiàng)強(qiáng)而乏力；陰虛則陽(yáng)亢，虛火內(nèi)生，口渴，排尿顏色發(fā)黃;津液損失和虛火灼燒是身體消瘦;舌質(zhì)淡紅，苔白為氣虛，陰虛則舌體失于濡養(yǎng)而干，脈細(xì)，久病陰損及陽(yáng)，而陰陽(yáng)兩虛，畏寒怕冷，腿沉。治療應(yīng)以益氣養(yǎng)陰，滋陰降火，以及生津止渴為主。本方重用生黃芪補(bǔ)氣，投以生地黃、玄參、天冬、麥冬、黃精養(yǎng)陰，項(xiàng)強(qiáng)首選葛根，同時(shí)現(xiàn)代藥理研究葛根中的葛根素具有較好的降糖作用。[2]，黃連、黃芩降火，丹參活血利水，牡丹皮活血化瘀，紅景天益氣活血。王念等[3]研究發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖通過(guò)降低大鼠蛋白激酶樣內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激表達(dá)，增強(qiáng)胰島素的敏感性，從而達(dá)到降低血糖的效果。

4 結(jié) 語(yǔ)

老年2型糖尿病起病隱匿，漏診率高，易出現(xiàn)并發(fā)癥，早期積極干預(yù)可延緩疾病進(jìn)程。錦箭合劑以清熱潤(rùn)燥治其標(biāo)，養(yǎng)陰生津治其本為治則，可改善老年人因陰虛燥熱而致多飲、多食、多尿及消瘦之癥，提高老年患者的生活質(zhì)量及生存率。