●劉 英

21世紀(jì)我國經(jīng)濟(jì)建設(shè)快速發(fā)展，同時(shí)伴隨人口老齡化上升，對醫(yī)療各個方面的需求激增，尤其是本次疫情更加凸顯了構(gòu)建高效合理的醫(yī)療體系的重要性，這些要求我們必須提高公共醫(yī)療的水平，構(gòu)建更加合理的薪酬管理是其中重要組成部分。近年我國進(jìn)行的公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作，最終目的就是摸索出符合我國醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)，培養(yǎng)以知識價(jià)值為導(dǎo)向的公立醫(yī)院薪酬制度。薪酬制度改革是我國醫(yī)改的重要部分，其不僅涉及廣大醫(yī)務(wù)工作者的切身利益，作為管理制度的重點(diǎn)對整個醫(yī)改也有著舉足輕重的影響。

一、醫(yī)院薪酬管理的現(xiàn)狀

樣本醫(yī)院為中央部委所屬中醫(yī)醫(yī)院，是一所集醫(yī)療、科研、教學(xué)、保健為一體的三級甲等綜合性中醫(yī)醫(yī)院，全國示范中醫(yī)醫(yī)院，目前醫(yī)院職工有1610人，其中事業(yè)編制的職工850人，編外員工760人。

（一）薪酬構(gòu)成

1.編內(nèi)人員的薪酬構(gòu)成。樣本醫(yī)院是差額事業(yè)單位，執(zhí)行的是國家事業(yè)單位工資和津補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)，目前工資分配制度是以2014年國家工資改革實(shí)施的事業(yè)單位崗位績效工資制度。醫(yī)院事業(yè)編制的工作人員的工資由基本工資、績效工資、津補(bǔ)貼、福利等組成。

基本工資包含崗位工資與薪級工資兩大部分，其中崗位工資主要反映員工所聘崗位的職能和要求，事業(yè)單位的崗位分為專業(yè)技術(shù)崗位、管理崗位和工勤技能崗位，不同類型的崗位執(zhí)行不同的薪酬標(biāo)準(zhǔn)。薪級工資主要與工作年限和資歷掛鉤，在不同薪級的工資標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行上上，國家都制定了政策，根據(jù)各自的工作年限執(zhí)行。但是很多津補(bǔ)貼項(xiàng)目長期未變更標(biāo)準(zhǔn)，部分甚至保持在20年前的標(biāo)準(zhǔn)上。

績效工資，原稱獎金。新醫(yī)改要求公立醫(yī)院在遵循公益性的基礎(chǔ)上，完善激勵的薪酬制度。公立醫(yī)院大多從醫(yī)護(hù)人員的崗位工作量、工作效益、工作質(zhì)量及崗位任務(wù)完成情況來進(jìn)行綜合績效考核。大多數(shù)公立醫(yī)院現(xiàn)實(shí)行的是院科兩級分配，即醫(yī)院對各科室的績效和收入進(jìn)行第一次分配，各科室再根據(jù)醫(yī)務(wù)人員工作業(yè)績、級別等進(jìn)行自主分配，即第二次分配。醫(yī)院現(xiàn)在是分為臨床醫(yī)療、醫(yī)技、管理等不同崗位不同的績效工資標(biāo)準(zhǔn)分配，績效工資目前占工資總收入的比重大。

2.編外人員的薪酬構(gòu)成。近十年，醫(yī)院的經(jīng)營管理機(jī)制發(fā)生很大的變化，由于醫(yī)院人事管理照國家事業(yè)單位管理機(jī)制，人員的編制管理越來越滿足不了醫(yī)療用人需求，用人方式形成了多元化，編制外人員是在公立醫(yī)院普遍的用工形式，樣本醫(yī)院的編外人員比例現(xiàn)在已接近全院職工的一半，大部分分布在臨床護(hù)理、藥劑、醫(yī)技、工勤等輔助性崗位。薪酬跟編內(nèi)人員有比較大的差距，編外人員主要是基本工資、績效工資、福利等構(gòu)成?；竟べY就是學(xué)歷工資這一單項(xiàng)，定的起點(diǎn)較低。醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、藥劑、職能管理人員的績效工資和編制內(nèi)同崗位人員同步，考核標(biāo)準(zhǔn)相同，發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)一樣，但是工勤人員的績效工資是以編內(nèi)同崗位的績效平均數(shù)取一定的比例發(fā)放。

（二）薪酬管理中存在的問題

1.薪酬制度不健全。我國公立醫(yī)院現(xiàn)行崗位績效工資制度，基本工資和績效工資比例嚴(yán)重失衡。基本工資是相對穩(wěn)定的工資，績效工資是可變的浮動薪酬。新醫(yī)改政策以來，臨床績效工資是個人收入與醫(yī)藥收入相掛鉤的模式，在一定程度對醫(yī)護(hù)人員有激勵作用，提高了工作積極性。據(jù)不全統(tǒng)計(jì)，在臨床醫(yī)療科室編內(nèi)人員的績效工資占總收入比80%左右，而編外人員績效工資占比近90%左右，績效薪酬比重過大，會使醫(yī)務(wù)人員陷入盲目追求經(jīng)濟(jì)收入，以追求最大化的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)為工作目標(biāo)，而對患者過度治療和過度用藥，嚴(yán)重的會引發(fā)醫(yī)療糾紛問題，加劇了醫(yī)患的矛盾，公立醫(yī)院的公益性地位下降。

2.薪酬分配不合理。薪酬的公平性有外部公平和內(nèi)部公平，外部公平的缺失是指公立醫(yī)院的薪酬與其他行業(yè)相比，醫(yī)務(wù)人員崗位具有一定特殊性，培養(yǎng)周期較其他行業(yè)長，工作強(qiáng)度長期較大，心理壓力大且假期更少，與其他繁忙、壓力大的行業(yè)相比，薪資水平有一定差距，醫(yī)務(wù)工作人員的薪資與工作量不對應(yīng)。內(nèi)部公平缺失是指編制內(nèi)和編制外的基本工資差距很大，事業(yè)編制的基本工資會隨著資歷、職稱、年限的變化會逐步增長，編外人員的基本工資只有學(xué)歷這一單項(xiàng)變化而變化，編外有些崗位的績效工資比編內(nèi)同等崗位的低，編外人員教育培訓(xùn)機(jī)會少、職業(yè)發(fā)展空間有限，“同工不同酬”的現(xiàn)象導(dǎo)致編外人員的流動性很高。

3.績效考核不全面。醫(yī)院績效考核沒有在全院各部門全面鋪開執(zhí)行，考核主要是以臨床、醫(yī)技、藥劑等各部門，行政管理部門不產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，則拿全院平均績效工資，還是大鍋飯的管理模式。因以經(jīng)濟(jì)收入為主要考核指標(biāo)，借助醫(yī)療設(shè)備診斷和藥品的銷售多的科室經(jīng)濟(jì)效益高，造成臨床各科室之間的收益和付出不一致的情況，不少臨床科室工作強(qiáng)度大，但是績效工資水平低，這個考核體系不能全面體現(xiàn)多勞多得的原則?？己肆饔谛问剑瑸榱斯芾矶己?，忽視了獎勵措施或獎勵的力度不夠，在一定程度影響了職工的工作積極性。

二、薪酬管理問題影響因素分析

（一）政府投入不足

公立醫(yī)院承擔(dān)維護(hù)公眾健康的重任，本身是公益性的，不以盈利為主要目標(biāo)。改革開放40多年來，我國的經(jīng)濟(jì)總量實(shí)現(xiàn)了240倍的增長，但2018年我國衛(wèi)生領(lǐng)域政府財(cái)政支出1.6萬億元，占GDP比重不到1.7%，與主要發(fā)達(dá)國家公共衛(wèi)生支出仍有一定差距。公立醫(yī)院按照現(xiàn)行財(cái)政制度屬于財(cái)政差額補(bǔ)助單位，醫(yī)院的基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備采買及員工薪酬卻過度依賴自身創(chuàng)收，各大公立醫(yī)院普遍面臨生存的現(xiàn)實(shí)，導(dǎo)致公立醫(yī)院趨利性問題嚴(yán)重，極易造成醫(yī)患矛盾的隱患。

（二）醫(yī)療事業(yè)編制體系問題

進(jìn)入21世紀(jì)，我國人口老齡化進(jìn)程加快，人口老齡化帶給原有的衛(wèi)生服務(wù)體系的壓力大大增加，原有的醫(yī)院規(guī)模難以支撐人們逐步增長的醫(yī)療需要，醫(yī)院在不斷擴(kuò)建規(guī)模的同時(shí)也產(chǎn)生了大量的用人需求，但是事業(yè)編制卻沒有按照比例相應(yīng)的增加。目前編制內(nèi)人員的招聘程序繁瑣，進(jìn)京名額嚴(yán)格限制且審批周期長等系列問題成為醫(yī)院引入醫(yī)療人才的障礙。樣本醫(yī)院合同制員工從2009年底的379人，發(fā)展到2019年底的761人，通過大量招收編制外人員解決了醫(yī)院用人不足的困境。公立醫(yī)院大多是國家財(cái)政差額撥款的事業(yè)編制單位，編制內(nèi)人員享受國家財(cái)政撥款的那部分基本工資和津補(bǔ)貼，醫(yī)院為降低用工成本，編外人員的基本工資低，這是公立醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。目前醫(yī)療事業(yè)單位編制內(nèi)人員基本工資的構(gòu)成、津補(bǔ)貼一直是由國家有關(guān)部門核定，有些津補(bǔ)貼的項(xiàng)目多年沒增長，沒有真正起到應(yīng)有的保障作用。

（三）人力資源管理隊(duì)伍專業(yè)化管理需要提高

薪酬管理是人力資源管理的重要的一部分，人力資源管理隊(duì)伍的素質(zhì)一定程度上在決定醫(yī)院人事管理的水平，具有專業(yè)的人力資源管理隊(duì)伍對薪酬進(jìn)行專業(yè)化管理十分必要。目前醫(yī)院的薪酬管理分解到兩個職能部門，人員的基本工資、津補(bǔ)貼在人事部門，績效工資在管理研究部門，兩部門的工作人員中人力資源相關(guān)專業(yè)占比不高。近幾年，醫(yī)院大部分行政職能部門的中層領(lǐng)導(dǎo)干部以臨床醫(yī)生為主，人事部門和管理研究室兩部門負(fù)責(zé)人都是臨床醫(yī)生，往往身兼數(shù)職，一方面有臨床、科研、教學(xué)相關(guān)的管理工作，一方面要兼顧行政部門的管理工作，缺乏專業(yè)的人力資源管理理論知識和經(jīng)驗(yàn)，缺乏管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、心理學(xué)等現(xiàn)代人力資源管理所需的理論和方法，也沒有足夠多的精力用于人事管理，決策往往缺乏創(chuàng)新性和科學(xué)性，最終導(dǎo)致管理方式落后，與人力資源管理的職業(yè)化要求相差甚遠(yuǎn)，這樣的管理團(tuán)隊(duì)對醫(yī)院人力資源難以實(shí)現(xiàn)有效的管理。

三、完善薪酬管理的應(yīng)對方案

在美國著名心理和行為學(xué)家馬斯洛的需要層次理論中，人的需求被劃分為五個層次，生理需要、安全需要、社會需要、尊重需要和自我實(shí)現(xiàn)的需要。一般而言，這五個層次的需求之間呈現(xiàn)遞進(jìn)關(guān)系，低層次的需求在得到實(shí)現(xiàn)之前，較高層次的需求并不會凸顯，更不會成為主要矛盾。當(dāng)較低層次的需求實(shí)現(xiàn)之后，較高層次的需求就變?yōu)榱诵碌淖非?，成了?qū)動行為的主要動力。醫(yī)務(wù)工作者有其特殊職業(yè)的屬性，這個職業(yè)不僅有低層次的生存需求，還同時(shí)肩負(fù)著救死扶傷的社會需要，對個人的職業(yè)素養(yǎng)和道德水平有著較高的要求，這就需要有保證這個職業(yè)相匹配的薪酬待遇。針對當(dāng)前的問題，可以從以下幾個方面進(jìn)行完善：

（一）政府加大對衛(wèi)生系統(tǒng)的投入

1.根據(jù)實(shí)際情況來擴(kuò)大公立醫(yī)院的編制。公立醫(yī)院具有明顯的公益性特點(diǎn)，區(qū)別于其他企業(yè)的是不以盈利為最終目標(biāo)，而是肩負(fù)著救死扶傷的社會使命和重任。從2020年初的新冠肺炎疫情來看，整個衛(wèi)生系統(tǒng)的醫(yī)護(hù)人員的配置是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。而編制作為計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的產(chǎn)物，是大多數(shù)人追求穩(wěn)定職業(yè)的鐵飯碗，仍是當(dāng)下社會大眾普遍認(rèn)可的觀念。國家要加大對公共衛(wèi)生系統(tǒng)的投入，首先加大對醫(yī)務(wù)人員的編制薪酬支出，不是簡單地只對編內(nèi)人員差額撥款，而是綜合考慮醫(yī)院的實(shí)際情況進(jìn)行人員的劃撥工資款項(xiàng)。把編外的醫(yī)護(hù)人員增加到編內(nèi)，這樣解決了“編制決定薪酬”的問題，真正實(shí)現(xiàn)“同工同酬”，縮小編制內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員的收入差距。進(jìn)入編內(nèi)，表面上看起來是要增加政府的財(cái)政支出，但事實(shí)上，擴(kuò)大政府公共衛(wèi)生消費(fèi)投資；另一方面，政府給予的編制補(bǔ)貼，是有一個杠桿效應(yīng)的，所以從總體上看，政府這個編制投入是理所應(yīng)當(dāng)?shù)墓餐度搿?/p>

2.提高醫(yī)務(wù)人員基本工資收入。與社會其他行業(yè)不同，醫(yī)療行業(yè)是職業(yè)高風(fēng)險(xiǎn)、工作壓力大、責(zé)任重，要有相應(yīng)的薪酬與此高技術(shù)高強(qiáng)度的工作相匹配。需要國家對公立醫(yī)院的臨床崗位做系統(tǒng)評估，根據(jù)不同需要的人員素質(zhì)、工作強(qiáng)度、綜合壓力、重要性來擬定崗位評估標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步細(xì)化崗位、薪級工資標(biāo)準(zhǔn)，制定出適合公立醫(yī)院崗位、薪級工資差異化薪酬體系，改變目前基本工資在薪酬結(jié)構(gòu)中較低的比例，防止醫(yī)院過度追求經(jīng)濟(jì)效益的最大化，而忽視了公益性。政府應(yīng)當(dāng)建立基本工資的動態(tài)調(diào)整機(jī)制，真正更好實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性定位和衛(wèi)生人才的長遠(yuǎn)發(fā)展。

（二）提升醫(yī)院內(nèi)部薪酬管理制度

建立科學(xué)、有效的薪酬管理制度可以激發(fā)醫(yī)院的活力和醫(yī)務(wù)人員的工作熱情，進(jìn)而提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。根據(jù)目前薪酬管理中存在的主要問題，在醫(yī)院內(nèi)部薪酬管理制度上提出以下建議：

1.加強(qiáng)薪酬管理人才的培訓(xùn)、培養(yǎng)工作。現(xiàn)代人力資源管理，范疇已經(jīng)超出了傳統(tǒng)人力資源管理的范圍，不只是一系列人事管理行為的簡單組合，而是通過綜合管理組織的人力資源，結(jié)合多種資源的利用最終來達(dá)成盡量高的效率和公平度的目標(biāo)。公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，既要遵循國家事業(yè)編制的管理，又兼顧企業(yè)方式的管理，一定程度上加大了人力資源管理的難度，但現(xiàn)有的管理模式仍然停留在行政命令的傳統(tǒng)管理手段上，長遠(yuǎn)看不利于醫(yī)院的發(fā)展。缺乏管理人才是目前公立醫(yī)院的普遍現(xiàn)象。醫(yī)院要重視衛(wèi)生管理人才的培養(yǎng)，強(qiáng)化培訓(xùn)、外出學(xué)習(xí)交流的機(jī)會。在薪酬管理方面，醫(yī)院兩管理部門應(yīng)當(dāng)加大協(xié)作，制定出有合理吸引力的薪酬體系，才能吸引高素質(zhì)人才。

2．改進(jìn)績效管理體系。績效管理是人力資源的核心職能，最大的作用就是激勵作用，績效考核的基本原則就是公平、公正、公開，醫(yī)院的績效考核應(yīng)當(dāng)明確、科學(xué)、可操作、有依據(jù)，采用合適的評估方法，不僅以知識技能、工作任務(wù)的復(fù)雜程度、業(yè)務(wù)能力、工作風(fēng)險(xiǎn)、工作態(tài)度等指標(biāo)來評估，還要包括素質(zhì)、品德等軟性能力進(jìn)行考核。要在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量上下更多功夫，可以適當(dāng)調(diào)整患者評價(jià)在薪酬評定中的占比，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員提高對服務(wù)態(tài)度的重視程度，使臨床醫(yī)生更加專注業(yè)務(wù)水平和醫(yī)德，進(jìn)而提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和水平，同時(shí)也必須保證能開出體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員工作價(jià)值的薪酬。

選用科學(xué)的績效考核工具。平衡記分卡是美國哈佛商學(xué)院卡普蘭和諾頓教授提出的建立在客戶基礎(chǔ)上的計(jì)劃和程序提升系統(tǒng)，目的是推動組織的變革。它的核心理念就是通過借助財(cái)務(wù)、客戶、過程、學(xué)習(xí)與成長四個方面指標(biāo)之間相互驅(qū)動的因果關(guān)系，實(shí)現(xiàn)績效考核—績效改進(jìn)的戰(zhàn)略目標(biāo)。這種績效管理有相對統(tǒng)一的考核周期、比例要求，最后得出一個相對統(tǒng)一的結(jié)果應(yīng)用?？梢試L試將平衡計(jì)分卡引入公立醫(yī)院薪酬管理，既往研究已經(jīng)證實(shí)該工具的科學(xué)性和實(shí)用價(jià)值。醫(yī)院根據(jù)不同科室來實(shí)行平衡計(jì)分卡績效考核，精確引導(dǎo)工作人員的工作方向，把個人職業(yè)發(fā)展、科室發(fā)展、醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)可以有效地保持一致。但從醫(yī)院的長遠(yuǎn)戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)來講，則需要對醫(yī)院的中高層的管理者、臨床科室負(fù)責(zé)人、學(xué)科帶頭人等采用不同的考核周期、考核方式和考核內(nèi)容?？梢詫⑵渌兄行У男匠旯芾矸椒?，結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)，建立多樣的績效管理體系。

（三）增加非經(jīng)濟(jì)性薪酬的激勵

有國內(nèi)學(xué)者提出，薪酬既應(yīng)該包括單位提供給員工的經(jīng)濟(jì)性回報(bào)，比如報(bào)酬與福利，還應(yīng)當(dāng)包括員工在工作中享受的工作發(fā)展、工作環(huán)境以及心理回報(bào)等帶來的非經(jīng)濟(jì)性效用。薪酬也就根據(jù)以上的表現(xiàn)形式，可以分為兩種，一是經(jīng)濟(jì)性薪酬，另一種是非經(jīng)濟(jì)性薪酬，目前大多數(shù)公立醫(yī)院的薪酬只包含經(jīng)濟(jì)性薪酬。在2016年全國衛(wèi)生健康大會上，習(xí)近平總書記指出，要提高醫(yī)務(wù)人員的工作積極性以提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，具體從提升醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇、個人發(fā)展、從業(yè)環(huán)境等多方面入手，通過不同方式使全社會尊重醫(yī)務(wù)工作者，提升他們的職業(yè)榮譽(yù)感。這正是馬斯洛五個需求層次理論中提到的最高兩層的尊重和自我實(shí)現(xiàn)的需要，就是在滿足經(jīng)濟(jì)性薪酬的同時(shí)，非經(jīng)濟(jì)性薪酬能更好地體現(xiàn)人本管理的理念。

非經(jīng)濟(jì)性薪酬可以采取以下措施：一是有針對性地對職工進(jìn)行職業(yè)規(guī)劃，提供進(jìn)修、培訓(xùn)和學(xué)習(xí)機(jī)會，為職工出去學(xué)習(xí)、交流創(chuàng)造機(jī)會，出臺優(yōu)惠政策，鼓勵青年醫(yī)師參加名中醫(yī)師帶徒學(xué)習(xí)，為優(yōu)秀的編外員工提供進(jìn)編機(jī)會；二是制定獎勵措施，在臨床、教學(xué)、科研、管理方面有突出貢獻(xiàn)、獲得國家或省部級獎項(xiàng)的人員進(jìn)行獎勵，提高榮譽(yù)感和成就感；三是為職工提供圖書館數(shù)據(jù)庫等必要的基礎(chǔ)設(shè)施；四是為職工提供良好的就餐環(huán)境、工作環(huán)境和學(xué)習(xí)環(huán)境；五是為職工的健康保駕護(hù)航，每年定期對全院職工安排體檢，對醫(yī)院內(nèi)的高級人才體檢給予更高的待遇，增加體檢項(xiàng)目；六是補(bǔ)充商業(yè)保險(xiǎn)。滿足不同崗位的醫(yī)務(wù)人員的需求，引導(dǎo)激勵高效工作，同時(shí)增強(qiáng)了醫(yī)院的整體凝聚力。

四、結(jié)論

疫情考驗(yàn)之下，我國公共醫(yī)療薪酬制度改革的必要性應(yīng)該進(jìn)一步得到重視。當(dāng)前固有的薪酬管理模式下，除了國家增加經(jīng)費(fèi)、資源的持續(xù)投入外，優(yōu)化人力資源管理隊(duì)伍和整體機(jī)制的健全也必不可少。國家應(yīng)當(dāng)對當(dāng)前較為單一的公立醫(yī)院編制和評價(jià)體系進(jìn)行改革，同時(shí)公立醫(yī)院也應(yīng)培養(yǎng)多層次、復(fù)合型的專業(yè)人力資源管理團(tuán)隊(duì)，對薪酬制度進(jìn)行全方位的優(yōu)化升級，進(jìn)一步提高醫(yī)生基本薪酬所占比例。還應(yīng)當(dāng)注重非經(jīng)濟(jì)性薪酬理念，提升醫(yī)務(wù)工作者的社會地位和職業(yè)榮譽(yù)感，為他們提供良好的工作氛圍和職業(yè)發(fā)展途徑，為優(yōu)秀的編外人員辦理進(jìn)編手續(xù)，最終形成全面合理的薪酬制度。