袁曉奕

女性尿失禁是女性常見的儲(chǔ)尿期功能障礙性疾病，據(jù)全球統(tǒng)計(jì)其罹患率高達(dá)50%，其中大約有一半為壓力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)，對(duì)女性的健康狀態(tài)和生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[1-2]。SUI是指噴嚏、咳嗽或運(yùn)動(dòng)等腹壓增高的情況下尿液不自主地自尿道外口流出[3]。通常認(rèn)為造成女性SUI的病理生理機(jī)制主要有以下幾個(gè)因素：膀胱頸及近端尿道下移；尿道黏膜封閉功能減退；尿道固有括約肌功能下降以及支配控尿組織結(jié)構(gòu)的神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等。女性SUI的治療方法主要分為保守治療和手術(shù)治療。目前國內(nèi)外指南推薦，對(duì)于絕大部分輕中度SUI病人，需要通過減輕體重和持續(xù)的盆底肌鍛煉來改善癥狀，漏尿癥狀嚴(yán)重的病人則需要通過手術(shù)進(jìn)行治療[2，4-5]。在臨床實(shí)踐中，往往由于病人盆底肌鍛煉方法不恰當(dāng)或者鍛煉缺乏持久性而造成治療效果不佳，又因?yàn)槟承┎∪藗€(gè)體的實(shí)際情況(如不能耐受手術(shù)或有再次生育要求等)而放棄手術(shù)治療[6-7]。以上因素導(dǎo)致有相當(dāng)一部分病人未得到及時(shí)有效的治療。因此，亟需一種全新的無創(chuàng)或者微創(chuàng)的治療方法用以滿足治療需求。

鉺激光(又名摻鉺釔鋁石榴石激光Er：Yag)是波長(zhǎng)2940 nm的固體脈沖激光，目前已廣泛應(yīng)用于工業(yè)和醫(yī)療領(lǐng)域[8-13]。由于鉺激光的波長(zhǎng)位于水吸收曲線的最高峰值，所以水對(duì)鉺激光有強(qiáng)烈的吸收。經(jīng)測(cè)算，水對(duì)鉺激光能量的吸收是傳統(tǒng)CO2激光的10倍，因此當(dāng)鉺激光照射富含水分的組織后其熱穿透深度僅為傳統(tǒng)CO2激光的1/10[8，14]。利用其僅對(duì)皮膚、黏膜淺表組織快速升溫汽化的特點(diǎn)，目前臨床上將鉺激光應(yīng)用于皮膚病和醫(yī)療美容領(lǐng)域，主要治療各種真皮和表皮疾病，如祛斑、袪痣以及瘢痕平復(fù)等。隨著鉺激光技術(shù)的不斷發(fā)展，通過調(diào)節(jié)激光的脈沖輸出方式而研發(fā)的鉺激光Smooth模式(柔光模式或平滑模式)為鉺激光的臨床應(yīng)用又開創(chuàng)了全新的治療領(lǐng)域。研究表明，鉺激光Smooth模式對(duì)皮膚、黏膜加熱后，其熱作用深度控制在皮膚的真皮層或黏膜的固有層(100～600 μm)，且相應(yīng)組織內(nèi)溫度可精確控制在70℃以內(nèi)[15-16]。在此溫度下，理論上既不會(huì)造成處理區(qū)域內(nèi)細(xì)胞的死亡，又可以促使相應(yīng)區(qū)域內(nèi)的膠原蛋白和彈性蛋白的收縮并進(jìn)一步刺激成纖維細(xì)胞的產(chǎn)生，從而達(dá)到皮膚、黏膜的緊致以及相關(guān)區(qū)域內(nèi)正常組織結(jié)構(gòu)再生的效果[11，17-19]。

早期的Smooth鉺激光主要應(yīng)用于皮膚科(治療皺紋、皮膚緊致)和婦產(chǎn)科(盆底脫垂、 萎縮性陰道炎等)[20-21]。有趣的是，人們發(fā)現(xiàn)對(duì)一些同時(shí)合并有SUI的女性陰道脫垂病人進(jìn)行經(jīng)陰道激光照射(包括CO2和鉺激光)治療后，可同時(shí)治愈/改善尿失禁癥狀[8，20，22-23]。其治療原理可能是：在收緊陰道壁的同時(shí)減緩膀胱頸及近端尿道的下移，從而改善尿失禁癥狀[23]。為了進(jìn)一步改善治療SUI的療效，又由于鉺激光Smooth模式治療具有無創(chuàng)的特點(diǎn)，不會(huì)造成治療區(qū)域內(nèi)組織的瘢痕化，目前已另外研發(fā)出經(jīng)尿道治療的專用光纖及相關(guān)配件[9，24]。有相關(guān)報(bào)道，經(jīng)尿道治療輕中度女性SUI同樣可以取得良好的效果[24]。2018年我院開展針對(duì)各種尿失禁的鉺激光治療，取得了良好的治療效果，現(xiàn)介紹如下。

一、鉺激光系統(tǒng)簡(jiǎn)介

鉺激光治療系統(tǒng)由激光主機(jī)和不同的治療手具組成。激光主機(jī)部分包括激光發(fā)生裝置、光路系統(tǒng)以及針對(duì)不同治療部位設(shè)定的特殊治療模塊。通過選擇不同的治療模塊配合相應(yīng)的治療手具，可以形成不同的治療模式，針對(duì)不同器官進(jìn)行治療。我們選擇IncontiLase模式進(jìn)行女性SUI治療。

二、病人的選擇

利用鉺激光Smooth模式治療女性SUI具有簡(jiǎn)便、無創(chuàng)的特點(diǎn)，因此，所有確診為SUI的病人都是可以接受該治療的潛在對(duì)象。需要注意的是：(1)目前的治療主要是針對(duì)輕中度的尿失禁病人。對(duì)于年老體弱或者無手術(shù)意愿的重度SUI病人也可以考慮鉺激光照射治療；(2)需要詳細(xì)詢問婦科病史及手術(shù)史并常規(guī)進(jìn)行婦科檢查，若病人同時(shí)合并有婦科炎癥需要先行婦科方面的治療，待炎癥控制后方可進(jìn)行；(3)對(duì)于高齡女性病人，婦科檢查如果發(fā)現(xiàn)合并有萎縮性陰道炎，可先行外用雌激素治療2周，待陰道黏膜增厚后再行治療。如此可避免治療過程中的不適感和出血，減少陰道壁粘連的發(fā)生率。

三、治療前的準(zhǔn)備

鉺激光在治療過程中，局部組織溫度控制在60～70℃之間，當(dāng)激光照射陰道外口附近時(shí)，病人會(huì)出現(xiàn)燒灼感等不適，而在尿道或陰道近端2/3處時(shí)，病人則不會(huì)有疼痛的感覺，因此治療前需要對(duì)陰道外口附近涂敷外用麻醉劑，如利多卡因乳膏或奧布卡因凝膠等。另外，對(duì)于治療效果需要進(jìn)行主客觀評(píng)價(jià)，建議治療前后填寫國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷簡(jiǎn)表(ICIQ-SF)并進(jìn)行1小時(shí)尿墊試驗(yàn)檢查[22-23，25-26]。

四、治療方法

女性SUI鉺激光治療的標(biāo)準(zhǔn)步驟主要分為4個(gè)部分：經(jīng)尿道治療、陰道前壁照射、全陰道照射以及陰道前庭和外口收緊。由于經(jīng)尿道治療為無菌操作，所以建議按照先無菌后有菌的順序進(jìn)行。

1.經(jīng)尿道治療：首先插入12Fr Foley氣囊導(dǎo)尿管，向?qū)蚬軞饽覂?nèi)注入10 ml生理鹽水并向外牽拉，在導(dǎo)尿管尿道外口處做一標(biāo)記，然后抽出氣囊內(nèi)生理鹽水并拔出尿管。測(cè)量導(dǎo)尿管氣囊遠(yuǎn)端邊緣至標(biāo)記處距離可估算出尿道長(zhǎng)度。在主機(jī)程序上選取Expert模式并設(shè)定經(jīng)尿道治療參數(shù)，選擇手具R09-2Gu及女性經(jīng)尿道治療光纖。將治療光纖插入并固定于消毒光纖外鞘，而后將光纖外鞘插入尿道至估算尿道長(zhǎng)度開始治療。治療時(shí)，由膀胱頸開始每隔0.5 cm進(jìn)行激光照射一次并逐步向外移動(dòng)光纖至尿道外口結(jié)束，如此重復(fù)治療2～4次。

2.陰道前壁照射：經(jīng)陰道途徑激光照射治療前，需在陰道外口涂敷表面黏膜麻醉劑(如復(fù)方利多卡因乳膏)以減輕治療過程中的不適感。由于水分可以強(qiáng)烈吸收鉺激光的能量，所以必須保持治療組織表面的相對(duì)干燥，否則會(huì)大大降低治療效果，故涂敷麻醉藥物不能太多。一般在麻醉藥物作用一段時(shí)間后或在開始治療前用無菌紗布擦拭掉多余的藥物以確保最佳的治療效果。將透明的激光擴(kuò)張器(SClear或MClear)插入陰道并固定，使得激光擴(kuò)張器外口處下方單一標(biāo)記線保持垂直向下的位置。然后在主機(jī)程序上選取IncontiLase1治療模式，選擇并組裝G套裝手具(PS03-GA)及成角激光發(fā)射適配器(PS03-GAc)，旋轉(zhuǎn)適配器旋鈕設(shè)定光斑參數(shù)為7 mm。將適配器插入至激光擴(kuò)張器底部，保持成角激光發(fā)射適配器上的反射鏡片始終處于向上的方向。治療時(shí)，首先將適配器表面的水平標(biāo)記線對(duì)準(zhǔn)激光擴(kuò)張器外口上方6條標(biāo)記線中的最左側(cè)標(biāo)記線。由內(nèi)向外，每間隔0.5 cm進(jìn)行激光照射一次直至陰道外口。每次激光照射的脈沖數(shù)設(shè)定為7次(PS03-GAc)或4次(PS03-GA)。然后從左向右依次對(duì)準(zhǔn)余下5條標(biāo)記線進(jìn)行相同操作，使10點(diǎn)到2點(diǎn)的陰道前壁全部為鉺激光照射覆蓋。

3.全陰道環(huán)形照射：在主機(jī)程序上選取IncontiLase2治療模式，選擇并組裝手具R11及環(huán)形激光發(fā)射適配器GC，在手具上設(shè)定光斑參數(shù)7 mm，將環(huán)形激光發(fā)射適配器GC推至激光擴(kuò)張器最底部。治療時(shí)，由內(nèi)向外每隔0.5 cm進(jìn)行激光照射一次直至陰道外口。每個(gè)治療位點(diǎn)推薦照射7個(gè)脈沖串，也可以根據(jù)需要在主機(jī)程序上進(jìn)行脈沖數(shù)的調(diào)整以適應(yīng)個(gè)性化治療。全陰道環(huán)形照射建議重復(fù)兩次。

4.陰道前庭及外口收緊：全陰道環(huán)形照射結(jié)束后，移除環(huán)形激光照射適配器和激光擴(kuò)張器，重新組裝手具(PS03-GA或PS03-GAc)以及標(biāo)準(zhǔn)直出發(fā)射激光適配器，選擇主機(jī)程序Incontilase3治療模式，設(shè)定手具治療光斑為7 mm。治療時(shí)將激光光斑依次照射陰道前庭及陰道外口的黏膜組織，每個(gè)治療位點(diǎn)需要使用2個(gè)脈沖串，每?jī)蓚€(gè)光斑之間應(yīng)該有大約10%的重疊，同時(shí)應(yīng)盡量避免對(duì)尿道外口的照射。對(duì)陰道前庭及陰道外口的鉺激光照射建議重復(fù)3次。

五、治療后的注意事項(xiàng)和隨訪

經(jīng)尿道治療的病人當(dāng)天可口服抗生素預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染。由于Smooth鉺激光治療后第1個(gè)月對(duì)大量新生膠原纖維的產(chǎn)生以及隨后的膠原重塑尤為關(guān)鍵，在這期間應(yīng)該避免任何增加腹壓的活動(dòng)(如負(fù)重、頻繁咳嗽、腹壓排便等)。治療后至少1周內(nèi)避免性生活，以免影響治療效果。另外，建議記錄排尿日記，以描述尿失禁癥狀的變化。鉺激光照射后的不良反應(yīng)主要有治療部位的疼痛、水腫、紅斑、輕度出血、尿急以及陰道分泌物增多等。這些癥狀一般為一過性發(fā)生且癥狀輕微，通常不需要特殊處理[24，27]。初始治療需要每間隔1個(gè)月進(jìn)行1次，連續(xù)3次，如此可達(dá)到最佳效果。如果尿失禁癥狀較重可視情況額外增加1次治療。初始治療有效的病人，療效可持續(xù)6～18個(gè)月，以后會(huì)出現(xiàn)療效的減退。應(yīng)叮囑病人當(dāng)再次出現(xiàn)尿失禁癥狀加重時(shí)及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行維持治療。一般維持治療的時(shí)間為每6～12個(gè)月1次。

近年來，鉺激光在治療男性前列腺手術(shù)(包括良性前列腺增生和前列腺癌根治性手術(shù))后尿失禁的領(lǐng)域也有了創(chuàng)新性應(yīng)用。目前研發(fā)出的男性經(jīng)尿道Smooth模式鉺激光照射治療的光纖和外鞘類似于女性的經(jīng)尿道治療系統(tǒng)，不同的是光纖和外鞘的長(zhǎng)度更長(zhǎng)，以適應(yīng)男性尿道的解剖特點(diǎn)。男性經(jīng)尿道鉺激光照射治療的方式和女性相似。唯一的區(qū)別在于男性尿道長(zhǎng)度較長(zhǎng)，需要借助攝像系統(tǒng)在直視下將光纖外鞘插入尿道內(nèi)口。如前所述，水可對(duì)鉺激光能量造成強(qiáng)烈的吸收，因此在插入過程中應(yīng)盡量避免液體進(jìn)入尿道。從目前的情況看，經(jīng)治療的絕大部分病人漏尿癥狀得到了顯著改善或治愈，但由于Smooth模式鉺激光在男性前列腺術(shù)后尿失禁領(lǐng)域的治療尚處于起步階段，目前仍有大量的疑問(如激光的照射范圍，治療的作用機(jī)理等)亟待解決。

Smooth鉺激光技術(shù)為治療女性SUI和男性前列腺術(shù)后尿失禁提供了一種新的選擇。一方面擴(kuò)大了可治療的女性SUI人群，另一方面在醫(yī)療技術(shù)上降低了治療SUI的門檻，使得更多的泌尿、婦產(chǎn)科工作者參與到女性SUI的防治工作中。隨著對(duì)Smooth鉺激光研究的深入，其在治療男性前列腺手術(shù)后尿失禁的領(lǐng)域也將逐步成熟，將為此類病人帶來滿意的治療效果。