崔振鵬 羅林 劉山 范清萍 張杜平 劉鴻燕 毛文博 劉鶴

上尿路結(jié)石是泌尿外科較為常見的疾病之一。目前，針對(duì)此病仍以手術(shù)治療為主，其中輸尿管軟鏡(RIRS)及經(jīng)皮腎鏡(PCNL)可有效清除結(jié)石及緩解病人疼痛，是最為常見的方法[1]。RIRS療效相對(duì)較佳，但術(shù)前需放置雙J管(常規(guī)時(shí)間為2周)以被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，以利RIRS術(shù)中輸尿管鞘的置入，沖洗腎盂并引流，在提高碎石清石率的同時(shí)防止膿毒血癥的發(fā)生[2]。但多數(shù)病人術(shù)前留置雙J管可引發(fā)LUTS、腰痛、血尿甚至發(fā)熱[3]。本研究分析縮短RIRS術(shù)前雙J管留置時(shí)間對(duì)直徑<1.5 cm上尿路結(jié)石病人的療效及預(yù)后影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2018年2月～2019年5月我科收治的上尿路結(jié)石病人80例，均行輸尿管軟鏡鈥激光碎石取石術(shù)治療。根據(jù)術(shù)前放置雙J管時(shí)間的不同，分為研究及對(duì)照組，每組各40例。研究組男26例，女14例；年齡25～68歲，平均年齡(44.2±8.5)歲，結(jié)石最大徑<1.0 cm者30例，1.0～1.5 cm者10例；上尿路結(jié)石類型：輸尿管上段結(jié)石25例、中上腎盞結(jié)石15例，術(shù)前放置雙J管1周；對(duì)照組男25例，女15例；年齡23～66歲，平均年齡(43.0±8.1)歲；結(jié)石最大徑<1.0 cm者28例，1.0～1.5 cm者12例；上尿路結(jié)石類型：輸尿管上段結(jié)石26例、中上腎盞結(jié)石14例，術(shù)前放置雙J管2周。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前均經(jīng)相關(guān)檢查診斷為初診單側(cè)上尿路結(jié)石；(2)術(shù)前均存在輕中度積水且無相關(guān)結(jié)石手術(shù)史；(3)無手術(shù)禁忌證；(4)所有病人及家屬簽署治療知情同意書。

二、方法

1.治療方法：全身麻醉，頭低腳高膀胱截石位。輸尿管硬鏡將雙J管拔出并常規(guī)檢查輸尿管，同時(shí)在腎盂輸尿管內(nèi)放置導(dǎo)絲，并依次用不同型號(hào)的輸尿管鞘內(nèi)芯測(cè)試輸尿管擴(kuò)張效果，而后選用合適的輸尿管鞘沿導(dǎo)絲置入并拔出內(nèi)芯，未見明顯出血?jiǎng)t順導(dǎo)絲置入輸尿管軟鏡碎石手術(shù)，術(shù)畢留置雙J管。對(duì)照組術(shù)前放置雙J管2周，研究組術(shù)前留置雙J管1周。

2.評(píng)估指標(biāo)：(1)圍術(shù)期指標(biāo)；(2)拔雙J管前膀胱過度活動(dòng)癥評(píng)分(OABSS)和輸尿管相關(guān)癥狀問卷(USSQ)評(píng)分[4-5]；(3)拔管前炎性相關(guān)血清指標(biāo)(SOD、MDA、IL-6、CRP)水平；(4)應(yīng)用威斯康辛結(jié)石生活質(zhì)量問卷(WISQOL)評(píng)分表評(píng)價(jià)兩組病人術(shù)后1個(gè)月的生活質(zhì)量[6]。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

1.兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)比較見表1。結(jié)果表明，研究組解痙藥物使用率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人圍術(shù)期指標(biāo)的差異情況比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

2.兩組病人帶管相關(guān)癥狀評(píng)分比較見表2。結(jié)果表明，拔管前研究組病人的帶管相關(guān)癥狀評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人帶管相關(guān)癥狀評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

3.兩組病人拔管前炎性相關(guān)血清指標(biāo)比較，見表3。結(jié)果表明，拔管前研究組病人的炎性相關(guān)血清指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人拔管前炎性相關(guān)血清指標(biāo)比較

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05

4.兩組病人生活質(zhì)量比較見表4。結(jié)果表明，術(shù)后1個(gè)月兩組病人的生活質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組病人生活質(zhì)量評(píng)分比較

討 論

RIRS術(shù)中應(yīng)用輸尿管鞘可最大程度引流沖洗液，提高術(shù)野的清晰度，降低腎盂內(nèi)壓力及感染的發(fā)生率，利于排出結(jié)石并減少反復(fù)進(jìn)鏡次數(shù)[7]。從理論上講，輸尿管鞘周徑越大越好，但因輸尿管壁的順應(yīng)性有限，因此，在臨床上，至少應(yīng)置入12/14F的輸尿管鞘才可滿足大多數(shù)品牌及周徑的輸尿管軟鏡的操作。但未經(jīng)放置雙J管預(yù)擴(kuò)張的輸尿管，其置入輸尿管鞘較為困難，阻礙了RIRS術(shù)的順利進(jìn)行，因此，術(shù)前留置雙J管至關(guān)重要[8]。但過久放置雙J管又可引起LUTS癥狀，部分病人難以耐受[9]。

本研究結(jié)果顯示，研究組解痙藥物使用率低于對(duì)照組，其余指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果表明，對(duì)于直徑<1.5 cm上尿路結(jié)石，RIRS術(shù)前放置雙J管1周在不改變清石率的情況下，可減少應(yīng)用鹽酸坦索羅辛等藥物的幾率[10]。拔管前研究組病人的帶管相關(guān)癥狀評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，表明RIRS術(shù)前放置雙J管1周可改善病人帶管相關(guān)性癥狀。因此，RIRS術(shù)前放置雙J管1周，是直徑<1.5 cm的上尿路結(jié)石病人輸尿管壁組織水腫消退及雙J管引流最佳效果的時(shí)間[11]。

插入的雙J管可為一種應(yīng)激原，致使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。CRP 、IL-6 是組織損傷早期的敏感標(biāo)志物，MDA是機(jī)體氧化應(yīng)激損傷的產(chǎn)物，且其血清水平與機(jī)體氧化損傷程度相關(guān)。SOD作為 MDA 的拮抗劑，可減輕機(jī)體氧化應(yīng)激損傷程度[12]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，拔管前研究組病人的炎性相關(guān)血清指標(biāo)(SOD、MDA、IL-6、CRP)均優(yōu)于對(duì)照組，從血清學(xué)角度進(jìn)一步表明RIRS術(shù)前放置雙J管1周的優(yōu)勢(shì)所在[13]。術(shù)后1個(gè)月，兩組病人生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)于直徑<1.5 cm上尿路結(jié)石，RIRS術(shù)前放置雙J管1周效果更佳，不僅可改善病人的下尿路相關(guān)癥狀，還可減輕雙J管引發(fā)的炎性反應(yīng)。