化朋標 高重慶 王剛成

Miles術(shù)作為難以保肛的低位直腸癌根治的標準術(shù)式已廣泛開展[1]。但術(shù)后遺留的盆腔巨大組織缺損卻難以很快愈合，切口感染發(fā)生率高達20%[2]。反復感染造成的骶前竇道形成更是影響后續(xù)治療，給病人帶來長期痛苦。因缺少合適的手術(shù)切口，感染并竇道形成后常因難以充分暴露而難以實現(xiàn)徹底清創(chuàng)，盡管多次清創(chuàng)仍效果不佳。我們采用經(jīng)尾骨前橫弧形切口治療Miles術(shù)后骶前頑固性竇道感染，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

對象與方法

一、對象

2016年10月～2018年10我院普外科收治的Miles術(shù)后骶前頑固感染并竇道形成病人15例，均采用經(jīng)尾骨前橫弧形切口行清創(chuàng)術(shù)。女性6例，男性9例，年齡35～65歲，中位年齡50歲。其中5例男性及2例女性病人曾行數(shù)次清創(chuàng)后因竇道再次形成而行竇道置管，在家中自行用生理鹽水沖洗數(shù)月，均不見明顯好轉(zhuǎn)。2例男性病人及1例女性病人每隔數(shù)周或數(shù)十天即因竇道感染加重出現(xiàn)發(fā)熱、竇道排液增多，給予抗生素靜脈輸注及局部抗生素生理鹽水沖洗后癥狀可得到明顯控制，待數(shù)周或數(shù)十天后上述癥又復出現(xiàn)，如此反復感染。1例男性病人曾以刮匙探查搔刮竇道致骶前出血，經(jīng)竇口填塞紗條壓迫止血后又復出現(xiàn)感染癥狀。余1例男性病人及3例女性病人數(shù)次清創(chuàng)引流沖洗失敗后無明顯全身癥狀，每日經(jīng)竇口排出異味滲出物。所有病人均有不同程度經(jīng)竇口滲液現(xiàn)象，其中2例男性病人及1例女性病人伴會陰部墜脹，1例男性、1例女性病人伴骶尾部疼痛。術(shù)前所有病人均行泛影葡胺竇道造影了解竇道走向及深度。竇道最深者達骶1水平，最淺者僅及骶4水平。

二、方法

術(shù)前完善竇道造影、CT、MRI、腫瘤標志物等相關(guān)檢查，明確無腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。術(shù)前行必要檢查，了解病人全身狀況，對耐受能力較差者需提前糾正。術(shù)前應備足血液，以應對骶前靜脈叢出血。術(shù)前晚清腸藥清腸，以應對可能出現(xiàn)的腸道手術(shù)。

病人取截石位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。根據(jù)術(shù)前竇道造影結(jié)果決定是否直接行腹部聯(lián)合手術(shù)。對于第2骶骨水平及以下的竇道，尾骨前橫弧形切口基本可滿足暴露需要。骶前橫弧形切口的入路：以尾骨尖為標記，左右分別在兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)緣定位，用手術(shù)刀連接3點形成弧形切口，根據(jù)竇道所在位置可向兩側(cè)伸縮，切開皮膚和皮下脂肪進入骶前間隙。沿竇道兩側(cè)向外擴展，充分暴露竇道，手術(shù)刀切除竇壁瘢痕組織，對于粘連在骶骨的竇道壁采用刮匙刮除，并仔細查找有無縫線等異物。注意不能殘留任何竇壁組織。如果竇道頂端超過骶2水平難以獲得良好暴露，可由腹部組醫(yī)師經(jīng)腹部切口沿骶岬向下游離至竇道頂部與會陰組醫(yī)師會合，此時可暴露深在的竇道頂端，聯(lián)合切除竇道。完全切除后以生理鹽水反復沖洗術(shù)區(qū)，觀察組織活力，清除活力較差的組織。如果骶前骨質(zhì)裸露，局部感染較重，生機不良，可游離大網(wǎng)膜經(jīng)結(jié)腸系膜無血管區(qū)戳洞穿出拖至骶前，覆蓋在生機不良區(qū)域，并關(guān)閉盆底腹膜。術(shù)后橫弧形切口暫不縫合，待術(shù)后數(shù)天滲出液明顯減少后二次縫合。如術(shù)中出現(xiàn)骶前靜脈叢破裂出血，可暫時用環(huán)鉗夾持紗布壓迫出血部位，采取將出血點周圍環(huán)形縫扎的方式止血。如難以縫合止血，可壓迫出血部位并完全清除竇道及感染灶后，采用骶前填塞濕紗墊的方法止血，術(shù)后10～14天視情況拔除止血紗墊。無論是否壓迫止血，均需要保證創(chuàng)面滲出物可獲得充分引流，可用婦科大棉簽由內(nèi)向外將創(chuàng)面滲出物擦拭干凈，使其由內(nèi)向外愈合。可隨時觀察創(chuàng)面愈合情況，并避免再次積液感染造成的竇道形成。

結(jié) 果

15例病人均順利完成手術(shù)，無圍術(shù)期死亡等并發(fā)癥，無骶前再次感染發(fā)生。所有病人均隨訪至骶前切口完全愈合。其中采用尾骨前橫弧形切口行清創(chuàng)術(shù)者10例，采用經(jīng)腹聯(lián)合尾骨前橫弧形切口行清創(chuàng)術(shù)者5例。手術(shù)時間60～180分鐘，平均109分鐘。平均出血265 ml，出血最多者系1例骶前靜脈破裂出血病人，出血量達650 ml，出血最少為150 ml。術(shù)后會陰切口完全愈合時間20～32天，平均27天。其中2例男性病人術(shù)中出現(xiàn)骶前靜脈叢破裂出血，1例經(jīng)出血點周圍環(huán)形縫扎后確切止血，并將大網(wǎng)膜填塞至出血點周圍，以利快速粘連愈合。1例經(jīng)環(huán)形縫扎后縫線針眼滲血遂骶前填塞紗墊壓迫止血，術(shù)后10天拔除紗墊后無再次出血。1例竇道頂端位于骶1水平的男性病人采用經(jīng)腹聯(lián)合尾骨前橫弧形切口入路行手術(shù)，術(shù)中見小腸經(jīng)盆底腹膜裂口疝入盆腔竇道頂端，雖無腸梗阻、腸瘺，但竇道頂端瘢痕組織與小腸粘連嚴重，強行分離易使腸管破損，遂行部分小腸切除并行側(cè)側(cè)吻合術(shù)，完整切除竇道后將大網(wǎng)膜填塞至骶前，術(shù)后未再出現(xiàn)感染。5例伴有會陰部墜脹或骶尾部疼痛的病人術(shù)后切口完全愈合后癥狀明顯減輕或消失。

討 論

直腸癌發(fā)病率和死亡率在我國惡性腫瘤中居高不下[3]。中低位直腸癌占所有直腸癌約70%[4]。隨著雙吻合等技術(shù)的發(fā)展，低位保肛越來越突破極限，但仍有大量直腸癌病人需要行Miles術(shù)。近年來，全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)越來越成為直腸癌根治性切除的標準范式。為了減少Miles術(shù)切除標本切緣陽性率，肛提肌外腹會陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(extralevator abdominoperineal excision，ELAP)也逐漸推廣。這些手術(shù)方式的革新使淋巴結(jié)清掃更加規(guī)范，并且獲得了柱狀的標本，避免了傳統(tǒng)手術(shù)標本形成的“腰部”切緣可能存在的腫瘤侵犯。但切除范圍較前更大，會陰部切口愈合更加困難[5]。

Miles術(shù)后常見并發(fā)癥為感染，其次為出血、造口并發(fā)癥、尿路損傷、腸梗阻等[6]，其中會陰部切口感染較多見，多表現(xiàn)為會陰部流膿、切口裂開、膿腫形成等，其中絕多數(shù)會陰切口感染經(jīng)拆除部分會陰部縫線、二次手術(shù)清創(chuàng)、局部沖洗引流、抗感染治療后均可Ⅱ期愈合。少數(shù)病人雖經(jīng)反復清創(chuàng)、抗感染治療，會陰部切口仍難以愈合，并產(chǎn)生慢性感染的炎癥組織及瘢痕組織，最終形成頑固的感染性竇道，長期經(jīng)竇道口排出稀薄膿液。我中心數(shù)據(jù)顯示，Miles術(shù)后會陰切口感染后并發(fā)竇道形成者約占2%～5%，長期竇道排液病人多墊紙巾以避免衣物污染，給病人帶來嚴重的心理負擔，少數(shù)病人還伴有會陰部墜脹、疼痛等，嚴重影響病人后續(xù)治療及生活質(zhì)量。

Miles術(shù)后骶前感染灶難以徹底清除是導致會陰部切口感染遷延不愈及竇道形成的直接原因。Miles術(shù)后巨大的骶前組織缺損、裸露的骨性結(jié)構(gòu)及較低的位置常導致滲出液積存，難以徹底引流，加之短期內(nèi)難以有肉芽組織填充，造成感染時常發(fā)生[7]。Miles術(shù)后的骶前巨大組織缺損常由其周圍組織向缺損處移位來消滅，男性前列腺、女性陰道及盆壁可在術(shù)后1周向中心移位，移位后的前盆腔器官可能使盆腔缺損分割為上下兩部分。如果盆底腹膜、移位后的前盆臟器與盆壁之間形成密閉死腔，其內(nèi)積血、積液感染會導致術(shù)后感染[8]。除了特殊結(jié)構(gòu)導致的缺損不宜愈合外，術(shù)區(qū)污染、線結(jié)反應、游離時的副損傷均可影響切口愈合，病人低蛋白血癥、貧血、放化療狀態(tài)等全身消耗狀態(tài)也會導致會陰部切口愈合困難。因此，明確會陰切口頑固性感染、竇道形成原因后，去除誘因后徹底清創(chuàng)才能收到良好效果。15例病人均已完成輔助放化療，身體機能超過術(shù)后水平，此時手術(shù)可獲得良好效果。我們行經(jīng)尾骨前橫弧形切口，沿骶尾部弧度向上游離竇道周圍組織，因感染形成的竇道正處于此間隙，助手用大拉鉤深入間隙內(nèi)，主刀邊向深部游離，助手邊向上牽拉會陰部組織，可獲得充分暴露視野。15例病人均在直視下完整切除竇道，徹底清除感染組織。因竇道常緊貼骶前靜脈叢，切除過程中可能出現(xiàn)骶前靜脈出血，如發(fā)生出血時此切口暴露良好并可向兩側(cè)擴展，便于止血。對于骶前靜脈出血可采用經(jīng)出血點周圍環(huán)形縫合的方式止[9]。1例病人經(jīng)此法未能確切止血，在快速清除感染灶后即采用骶前填塞濕紗墊的方法得到確切止血。因經(jīng)橫弧形切口徹底清創(chuàng)后會陰部創(chuàng)面較大，術(shù)后管理的重點在于隨時觀察創(chuàng)面愈合情況，避免積液存留是術(shù)后恢復的關(guān)鍵。如果術(shù)前判斷竇道頂端位置較高，則可將大網(wǎng)膜拖至創(chuàng)面，利用大網(wǎng)膜易于粘連于創(chuàng)面的特性促進組織愈合。對于骶前局部組織生機不良的病人，在換藥時清除滲出物后局部涂抹堿性成纖維細胞生長因子也可促進愈合。所有病人經(jīng)徹底清創(chuàng)后均未再次發(fā)生感染，經(jīng)數(shù)周換藥后均獲得完全愈合。術(shù)后滲出液明顯減少后可縫合會陰部切口加速切口愈合，但需注意術(shù)區(qū)引流，避免再次積液、感染。

對于骶前竇道形成頑固感染的病人，抓住合適時機，采用合理切口完整切除竇道、完全清除感染灶是獲得治愈的關(guān)鍵。經(jīng)尾骨前橫弧形切口并非僅適用于骶前頑固感染的病人。因其根據(jù)情況僅離斷相對較小弧度的肛門外括約肌，肛門括約肌環(huán)未受影響，術(shù)后肛門功能無明顯影響，我們將其應用于骶前畸胎瘤的切除中，可獲得充分暴露，數(shù)十例病人均獲得完整腫瘤切除，目前隨訪尚未見復發(fā)病例[10]。