宋全成 孫敬華

(山東大學(xué)哲學(xué)與社會(huì)發(fā)展學(xué)院，山東 濟(jì)南 250100)

一、引言

全國(guó)老齡辦、民政部、財(cái)政部2016年10月發(fā)布的第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)失能、半失能老年人已達(dá)4063萬(wàn)人，占老年人總數(shù)的18.3%。失能老年人口規(guī)模的迅速擴(kuò)大已成為我國(guó)人口老齡化的重要特征之一[1]。有學(xué)者預(yù)測(cè)，到2050年，我國(guó)失能老年人口數(shù)量將達(dá)到1.29億，屆時(shí)60歲及以上老年失能人口的比重約為28.8%[2]。這意味著，到21世紀(jì)中葉，我國(guó)每四位60歲及以上老年人中就有一位是失能老人。失能老人數(shù)量的迅速攀升對(duì)我國(guó)現(xiàn)有的以家庭照護(hù)為主、機(jī)構(gòu)照護(hù)為輔的長(zhǎng)期照護(hù)模式提出了挑戰(zhàn)：一方面，隨著家庭結(jié)構(gòu)逐漸少子化、核心家庭比重不斷增加以及女性勞動(dòng)參與率的提高，提供家庭照護(hù)的人員數(shù)量在逐漸減少，家庭的照護(hù)負(fù)擔(dān)逐步加重，導(dǎo)致傳統(tǒng)的家庭照護(hù)模式難以為繼；另一方面，公辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)資源稀缺，主要接收“政策內(nèi)的特殊老年人”(1)政策內(nèi)的特殊老年人主要包括孤老優(yōu)撫對(duì)象、“五保”老人、“三無(wú)”老人、低收入老人和經(jīng)濟(jì)困難的失能半失能老人。，對(duì)非政策內(nèi)的失能老年人提供的床位十分有限，而民辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)因接收失能老人所需承擔(dān)的責(zé)任和風(fēng)險(xiǎn)較大，要么拒不接收，要么與老人家屬簽訂苛刻的免責(zé)條款，且費(fèi)用高昂，導(dǎo)致大多數(shù)家庭難以承受。在此背景下，為了解決失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題，自2016年以來(lái)，我國(guó)一些地方政府開(kāi)始建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度。例如，青島市在全國(guó)率先運(yùn)行了長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度，為城鄉(xiāng)失能老人提供專業(yè)醫(yī)療護(hù)理、護(hù)理院醫(yī)療護(hù)理、居家醫(yī)療護(hù)理以及社區(qū)巡護(hù)等；南通市建立了基本照護(hù)保險(xiǎn)制度，為市區(qū)內(nèi)的失能人員提供居家上門服務(wù)、非醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)；北京市海淀區(qū)通過(guò)建立居家養(yǎng)老失能護(hù)理互助保險(xiǎn)制度，為行政區(qū)內(nèi)的失能老人提供居家照護(hù)服務(wù)。從全國(guó)范圍來(lái)看，目前老年長(zhǎng)期照護(hù)制度是在局部范圍內(nèi)試點(diǎn)，仍未在全國(guó)層面全面展開(kāi)。在我國(guó)失能老齡人口規(guī)模迅速擴(kuò)大、照護(hù)需求快速增長(zhǎng)、現(xiàn)有的長(zhǎng)期照護(hù)模式面臨挑戰(zhàn)的現(xiàn)實(shí)下，失能風(fēng)險(xiǎn)已成為國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)家層面老年長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立已刻不容緩。

關(guān)于如何構(gòu)建老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的相關(guān)議題已引起學(xué)術(shù)界的廣泛關(guān)注。楊團(tuán)(2016)[3]基于我國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)面臨諸多問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)，建議國(guó)家盡快將老年長(zhǎng)期照護(hù)制度設(shè)計(jì)列入重大政策議程，并從宏觀、中觀和微觀三個(gè)角度提出了總體規(guī)劃。劉軍、程毅(2017)[4]基于“就地老化”的社會(huì)政策設(shè)計(jì)理念，提出我國(guó)應(yīng)該構(gòu)建具有合理的長(zhǎng)期照護(hù)模式、充足且優(yōu)質(zhì)的人力資源、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與長(zhǎng)期照護(hù)津貼制度共存的老年長(zhǎng)期照護(hù)制度。陸杰華、沙迪(2018)[5]提出了我國(guó)失能老年長(zhǎng)期照護(hù)政策改革的五個(gè)重點(diǎn)：構(gòu)建完整的失能政策體系、促進(jìn)服務(wù)供給、完善人才機(jī)制、構(gòu)建長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度和健全家庭照護(hù)支持體系。曹信邦(2019)[6]基于個(gè)人或家庭已經(jīng)難以承受失能老年人長(zhǎng)期照護(hù)財(cái)富損失的現(xiàn)實(shí)，提出我國(guó)需要構(gòu)建財(cái)務(wù)供給多元主體的融合機(jī)制，以保障失能老人有品質(zhì)的生活。

綜合來(lái)看，現(xiàn)有研究主要從影響我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)制度構(gòu)建的制約因素出發(fā)，討論應(yīng)該如何改革與完善的問(wèn)題，而忽視了我國(guó)的現(xiàn)實(shí)環(huán)境已為老年長(zhǎng)期照護(hù)制度的構(gòu)建提供了怎樣的有利條件。安德森(2009)[7]認(rèn)為，在進(jìn)行制度構(gòu)建研究時(shí)，需要考慮制度建立賴以發(fā)生的政策環(huán)境，因?yàn)檎攮h(huán)境既限制又指明了制度構(gòu)建者的行動(dòng)方向。其中政策環(huán)境主要包括政治、經(jīng)濟(jì)、文化、基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源等方面，政策環(huán)境所指明的方向可以理解為政策環(huán)境為制度構(gòu)建所提供的有利條件。在制度建立時(shí)，政策環(huán)境所提供的有利條件應(yīng)作為優(yōu)先考慮的因素，其原因是：一方面，目前已有的資源是構(gòu)建制度的基礎(chǔ)，基于現(xiàn)有資源所構(gòu)建的制度是符合國(guó)情的；另一方面，完善的制度不是一蹴而就的，而是需要在構(gòu)建的基礎(chǔ)上逐步優(yōu)化。制度與政策環(huán)境是相互影響且動(dòng)態(tài)發(fā)展的，即政策環(huán)境會(huì)因制度的發(fā)展而發(fā)生變化，制度也會(huì)隨著環(huán)境的變化而不斷的改進(jìn)與完善。因此，在構(gòu)建老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度刻不容緩之時(shí)，我們需要更加關(guān)注于中國(guó)的政策環(huán)境已為老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的構(gòu)建提供了哪些支持。

二、建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的意義

(一)建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度是完善社會(huì)保障制度體系的基本內(nèi)容

失能作為長(zhǎng)壽時(shí)代的最大風(fēng)險(xiǎn)，是新時(shí)期社會(huì)保障制度面臨的重要難題。長(zhǎng)期以來(lái)，失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題未引起政策制定者的關(guān)注，導(dǎo)致與失能老人相關(guān)的保障政策碎片化的分散在各種養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障政策中，造成了針對(duì)失能老人的專項(xiàng)性老齡政策的缺失以及長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給嚴(yán)重不足的現(xiàn)狀。老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立將是解決上述問(wèn)題，并推動(dòng)更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度建設(shè)和完善的基本路徑。

首先，建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度是發(fā)達(dá)國(guó)家化解老年人失能風(fēng)險(xiǎn)的普遍舉措，對(duì)完善我國(guó)老齡政策并實(shí)現(xiàn)發(fā)展成果更多、更公平地惠及全體人民的社會(huì)保障目標(biāo)具有重要意義。從國(guó)際視野來(lái)看，英國(guó)是第一個(gè)為需要長(zhǎng)期照護(hù)的老年人提供正式照護(hù)支持的國(guó)家，其政策演進(jìn)過(guò)程經(jīng)歷了慈善濟(jì)貧時(shí)代，殘補(bǔ)式的福利時(shí)代，社區(qū)照護(hù)時(shí)代、混合經(jīng)濟(jì)時(shí)代以及擴(kuò)大照護(hù)覆蓋范圍時(shí)代五個(gè)階段[8]。英國(guó)于1991年頒布的《社區(qū)照護(hù)白皮書》明確了老年長(zhǎng)期照護(hù)體系建設(shè)的基本細(xì)則。美國(guó)是最早提出長(zhǎng)期照護(hù)概念的國(guó)家，于1965年通過(guò)了《社會(huì)福利法案》和《老人法》，促使失能老人的機(jī)構(gòu)照護(hù)進(jìn)入快速發(fā)展階段[9]。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度起源于荷蘭，在德國(guó)得到了迅速發(fā)展。1994年德國(guó)聯(lián)邦議會(huì)頒布的《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)法案》規(guī)定了失能老人的長(zhǎng)期照護(hù)費(fèi)用以風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)的方式由雇主和雇員共同承擔(dān)。日本與韓國(guó)分別在1997年和2007年建立了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。盡管不同發(fā)達(dá)國(guó)家老年長(zhǎng)期照護(hù)制度的形式與政策內(nèi)容有所差異，但建立長(zhǎng)期照護(hù)制度已成為普遍實(shí)踐。這既是發(fā)達(dá)國(guó)家應(yīng)對(duì)人口老齡化、高齡化的應(yīng)然之舉，也是保障失能老人社會(huì)保障權(quán)益的必然選擇。我國(guó)作為適度普惠型福利制度的國(guó)家，失能老人本應(yīng)是社會(huì)保障制度重點(diǎn)關(guān)注的群體，然而老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的缺失，導(dǎo)致失能老人長(zhǎng)期處于政策盲區(qū)，不能享受政策支持的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立將彌補(bǔ)這一缺陷，促進(jìn)社會(huì)保障制度體系的逐步完善。

其次，建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度有利于將碎片化的老齡政策有機(jī)整合，促進(jìn)養(yǎng)老保障、醫(yī)療保障制度的銜接、協(xié)調(diào)與融合，推動(dòng)“醫(yī)養(yǎng)一體化”的發(fā)展。制度整合是推進(jìn)社會(huì)保障制度結(jié)構(gòu)體系建設(shè)的重要手段[10]。由于老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的缺失，失能老年人所需的生活照料和醫(yī)療護(hù)理分別歸屬于養(yǎng)老保障和醫(yī)療保障的范疇，導(dǎo)致長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)被養(yǎng)老制度和醫(yī)療制度所分割，造成了生活照料和醫(yī)療護(hù)理分別發(fā)生在不同的場(chǎng)所：居住在家的失能老人可獲得由養(yǎng)老保障政策提供的生活照料，住在醫(yī)院的失能老人可獲得由醫(yī)療保障提供的醫(yī)療護(hù)理。然而，在同一地點(diǎn)的老年人無(wú)法同時(shí)獲得政策支持的生活照料和醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。為了能夠獲得醫(yī)療護(hù)理，大多數(shù)失能老年人選擇住在醫(yī)院，導(dǎo)致稀缺的醫(yī)療床位被占用，造成了“社會(huì)性住院”現(xiàn)象。由此可見(jiàn)，碎片化的制度不僅造成了長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的分離，還導(dǎo)致了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立將在整合養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的基礎(chǔ)上，促進(jìn)養(yǎng)老保障制度與醫(yī)療保障制度的有效銜接，進(jìn)而為失能老人提供全面的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

(二)建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度有利于將長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行明確區(qū)分

盡管我國(guó)的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)取得了豐碩的成果，但長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的發(fā)展相對(duì)滯后，導(dǎo)致對(duì)失能老人的照料嚴(yán)重不足。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)相比，有其特殊性：從服務(wù)對(duì)象來(lái)看，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的需求群體是不具有完全自理能力的老年人，是老年人中的弱勢(shì)群體；從服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，盡管長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)的照料和護(hù)理項(xiàng)目基本相同，但有長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求的老年人對(duì)專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練等要求較高。長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)也有較為明顯的區(qū)別：一方面，從服務(wù)目的來(lái)看，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)針對(duì)的是失能老人因?yàn)楦啐g或經(jīng)過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療之后的慢性病、老年病，這些疾病往往是無(wú)法治愈的，因此長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的目的是延緩病情發(fā)展和維持生理機(jī)能，而醫(yī)療服務(wù)的目的是對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療救治以使其恢復(fù)健康；另一方面，從服務(wù)周期來(lái)看，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)所需的服務(wù)時(shí)間通常比醫(yī)療服務(wù)要長(zhǎng)，一般長(zhǎng)達(dá)半年或數(shù)年以上。

由此可見(jiàn)，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)是養(yǎng)老服務(wù)或醫(yī)療服務(wù)無(wú)法代替的。長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立將促使長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行明確區(qū)分，這對(duì)于進(jìn)一步高效配置資源，帶動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展具有重要意義。目前，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)業(yè)還處于起步階段，市場(chǎng)潛力還未釋放。隨著人口高齡化日益嚴(yán)重、失能老人數(shù)量和規(guī)模的日益擴(kuò)大，長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)需求將急速增加。建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度是推動(dòng)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)市場(chǎng)發(fā)展，解決長(zhǎng)期照護(hù)供需矛盾，提高服務(wù)質(zhì)量的必然選擇。

(三)建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度有利于減輕家庭照料負(fù)擔(dān)、增加勞動(dòng)力供給

從家庭維度來(lái)看，老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立將緩解失能老人家庭的照料負(fù)擔(dān)。因社會(huì)化長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的缺失，現(xiàn)階段失能老人大多依靠家庭照料，導(dǎo)致家庭照護(hù)者往往不堪重負(fù)。照顧失能老人是一項(xiàng)需要高度投入的煩瑣工作，照顧者在時(shí)間、體力、精力及情緒方面都易受到較大的影響，在夜以繼日的照顧過(guò)程中，易感到孤獨(dú)、焦慮、憂郁與疲倦[11]。特別是在計(jì)劃生育政策和人口老齡化雙重因素的影響下，家庭照護(hù)者的數(shù)量減少，導(dǎo)致家庭照護(hù)者在經(jīng)濟(jì)支出、時(shí)間安排、精力分配和心理感受等方面都承受著更加繁重的壓力。老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立將促使家庭的照料負(fù)擔(dān)向政府、社會(huì)、市場(chǎng)、社區(qū)等多主體轉(zhuǎn)移，有助于緩解家庭成員在經(jīng)濟(jì)、精神、護(hù)理等方面的照料壓力。

從社會(huì)維度來(lái)看，老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立將有助于增加勞動(dòng)力供給。勞動(dòng)力短缺會(huì)對(duì)勞動(dòng)力成本比較優(yōu)勢(shì)、人力資本積累、人口紅利的可持續(xù)性以及資源配置效應(yīng)帶來(lái)負(fù)面影響，進(jìn)而阻礙我國(guó)經(jīng)濟(jì)的可持續(xù)發(fā)展[12]。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局公布的人口數(shù)據(jù)顯示，自2014年以來(lái)，我國(guó)16-59歲(含不滿60周歲)勞動(dòng)力人口數(shù)量每年減少89-548萬(wàn)(2)根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的歷年《國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》中16-59歲(含不滿60周歲)人口數(shù)計(jì)算得出：2014-2019年勞動(dòng)年齡人口數(shù)分別減少371萬(wàn)、487萬(wàn)、349萬(wàn)、548萬(wàn)、470萬(wàn)、89萬(wàn)。。隨著1950年代出生高峰的勞動(dòng)者陸續(xù)超出勞動(dòng)年齡，勞動(dòng)力人口將會(huì)加速減少。根據(jù)聯(lián)合國(guó)的預(yù)測(cè)，預(yù)計(jì)到2050年中國(guó)的勞動(dòng)年齡人口將減少2億人(3)《人口與勞動(dòng)綠皮書：中國(guó)人口與勞動(dòng)問(wèn)題報(bào)告No.19》發(fā)布[EB/OL].https://www.ssap.com.cn/c/2019-01-03/1074956.shtml.。這不僅會(huì)給勞動(dòng)力市場(chǎng)供求關(guān)系帶來(lái)結(jié)構(gòu)性轉(zhuǎn)變，同時(shí)也對(duì)各種相關(guān)制度的改革提出了迫切要求。老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立將有助于增加勞動(dòng)力的供給。通常情況下，家庭照護(hù)者屬于勞動(dòng)年齡人口的范疇，但由于家中有需要長(zhǎng)期照護(hù)的失能老人，導(dǎo)致這部分群體盡管適齡卻無(wú)法進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)。具體來(lái)說(shuō)，大多數(shù)家庭照護(hù)者屬于低技能勞動(dòng)力，若進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)，其所獲取的薪酬不足以支付雇傭?qū)I(yè)照護(hù)者的照護(hù)費(fèi)用，或不足以支付將老人送入專業(yè)照護(hù)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用，因此他們選擇了放棄工作，全職照護(hù)家中的失能老人。由于家庭照護(hù)者沒(méi)有工作收入，他們主要依靠低?；蛘咂渌彝コ蓡T的資助艱難生活。然而，在勞動(dòng)力短缺的背景下，勞動(dòng)力市場(chǎng)亟須更多的適齡群體加入其中。與此同時(shí)，家庭照護(hù)者自身也需要廣泛的社會(huì)參與以實(shí)現(xiàn)其自身的社會(huì)價(jià)值。長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立可將原本全職照護(hù)失能老人的家庭成員從完全的家庭照護(hù)者角色中解脫出來(lái)，進(jìn)入勞動(dòng)力市場(chǎng)。這不僅有助于增加勞動(dòng)力供給，緩解招工難的問(wèn)題，還有利于家庭照護(hù)者自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)。

(四)建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度有利于維護(hù)失能老年人的社會(huì)公民權(quán)利

社會(huì)公民權(quán)利，是指?jìng)€(gè)人被賦予正當(dāng)?shù)睦碛上蛏鐣?huì)(國(guó)家)要求得到某種能夠保證自己和其他社會(huì)成員一樣的地位和待遇，以使他獲得一種自由地與合法地支配某些社會(huì)資源以滿足自己需要的能力[13]。公民作為構(gòu)成社會(huì)的基本分子，是社會(huì)產(chǎn)品的生產(chǎn)者、社會(huì)財(cái)富的創(chuàng)造者以及社會(huì)資源的享有者。所有公民都有權(quán)利過(guò)上有尊嚴(yán)、有保障的生活。然而，由于失去了獨(dú)立生活的能力，失能老人過(guò)上正常并有尊嚴(yán)的生活并非易事，特別是在長(zhǎng)期照護(hù)需求無(wú)法得到滿足時(shí)會(huì)陷入困境，有時(shí)還會(huì)受到身體和心理上的虐待。失能老人作為公民，在他們勞動(dòng)適齡時(shí)，曾為國(guó)家經(jīng)濟(jì)與社會(huì)的發(fā)展做出了貢獻(xiàn)，因此，當(dāng)他們年老、失去自理能力的時(shí)候，理應(yīng)享受社會(huì)發(fā)展的成果，享有與其他社會(huì)成員一樣的地位和待遇以及支配社會(huì)資源以滿足自己被照護(hù)的社會(huì)保障權(quán)利。老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的建立將對(duì)失能老人的照護(hù)模式、照護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、照護(hù)內(nèi)容等方面做出明確的規(guī)定，以維護(hù)失能老年人的社會(huì)公民權(quán)利，保障其有尊嚴(yán)、高質(zhì)量的晚年生活。

三、建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的可行性分析

任何制度的構(gòu)建都離不開(kāi)政策環(huán)境的支持，其支持程度直接決定著制度構(gòu)建能否可能。在老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度領(lǐng)域，政策環(huán)境可以分為政策法規(guī)、供給體制、籌資渠道、社會(huì)文化和人力資源五個(gè)方面(辜勝阻等，2017[14]；彭希哲等，2017[15])?，F(xiàn)階段，我國(guó)的政策環(huán)境已為老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的構(gòu)建提供了怎樣的支持？建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度是否可能？下文將從政策環(huán)境的五個(gè)維度對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行回答。

(一)政策法規(guī)：現(xiàn)有的老齡政策為建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度提供了政策和法律依據(jù)

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)入快速發(fā)展階段，失能老年人的長(zhǎng)期照護(hù)問(wèn)題逐漸進(jìn)入政策視野。2006年國(guó)務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)意見(jiàn)的通知》(國(guó)辦發(fā)6號(hào))，首次提出“養(yǎng)老服務(wù)業(yè)是為老年人提供生活照顧和護(hù)理服務(wù)，滿足老年人特殊生活需求的服務(wù)行業(yè)”，并指出要“支持發(fā)展老年護(hù)理、臨終關(guān)懷服務(wù)業(yè)務(wù)”，這是“老年護(hù)理”第一次在老齡政策中出現(xiàn)。

“十二五”時(shí)期，有關(guān)老年人長(zhǎng)期照護(hù)的政策法規(guī)陸續(xù)出臺(tái)。2011年由國(guó)務(wù)院發(fā)布的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》明確提出了政府要鼓勵(lì)家庭照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)的發(fā)展，并在籌資方面鼓勵(lì)市場(chǎng)主體的參與，引導(dǎo)商業(yè)性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的開(kāi)展。同年，民政部出臺(tái)《社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)規(guī)劃(2011-2015年)》，首次提出了要建設(shè)以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，同時(shí)強(qiáng)調(diào)了加強(qiáng)社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)是解決失能、半失能老年群體養(yǎng)老問(wèn)題、促進(jìn)社會(huì)和諧穩(wěn)定的當(dāng)務(wù)之急。自此，社會(huì)化養(yǎng)老的概念出現(xiàn)了，失能風(fēng)險(xiǎn)的治理主體也由家庭過(guò)渡到國(guó)家、市場(chǎng)、社會(huì)組織等組成的公共體系[16]。2012年，我國(guó)政府將老年人長(zhǎng)期護(hù)理保障納入《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》，該法規(guī)定“國(guó)家逐步開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保障工作，保障老年人的護(hù)理需求。對(duì)生活長(zhǎng)期不能自理、經(jīng)濟(jì)困難的老年人，地方各級(jí)人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)其失能程度等情況給予護(hù)理補(bǔ)貼”。這是從法律層面賦予了失能老年人，特別是困難的失能老年人獲得長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)和護(hù)理補(bǔ)貼的權(quán)利。隨后，政府相繼出臺(tái)了近10余項(xiàng)關(guān)于高齡補(bǔ)貼、政府購(gòu)買康復(fù)護(hù)理服務(wù)、鼓勵(lì)民間資本投資護(hù)理型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等方面的政策法規(guī)。至此，老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度化理念已初步形成。

進(jìn)入“十三五”時(shí)期，專項(xiàng)性的老年長(zhǎng)期照護(hù)政策進(jìn)入了實(shí)踐探索階段。2016年人力資源與社會(huì)保障部頒布《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，正式啟動(dòng)了全國(guó)15個(gè)城市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的試點(diǎn)工作。2019年政府工作報(bào)告進(jìn)一步提出了“擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)”的工作要求。這表明，老年長(zhǎng)期照護(hù)籌資制度已開(kāi)始在全國(guó)范圍內(nèi)逐步建立，社會(huì)保險(xiǎn)性質(zhì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是其主要的發(fā)展方向。

(二)供給體制：社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系為老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給提供了體制保障

根據(jù)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)發(fā)生場(chǎng)所的不同，可以將老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)分為三種類型：居家照護(hù)、社區(qū)照護(hù)和機(jī)構(gòu)照護(hù)。從發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)踐來(lái)看，在20世紀(jì)70年代之前，老年長(zhǎng)期照護(hù)以機(jī)構(gòu)照護(hù)為主。由于受到“就地養(yǎng)老”和“去機(jī)構(gòu)化”思潮的影響，20世紀(jì)70年代之后發(fā)達(dá)國(guó)家的機(jī)構(gòu)照護(hù)逐漸向居家照護(hù)和社區(qū)照護(hù)轉(zhuǎn)移。如今，發(fā)達(dá)國(guó)家形成了以居家和社區(qū)照護(hù)為主，機(jī)構(gòu)照護(hù)為輔的老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系。這與我國(guó)初步形成的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系基本一致。

現(xiàn)階段，我國(guó)已初步形成了以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系。這為老年人長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的建立奠定了基礎(chǔ)。首先，居家照護(hù)可直接依托已經(jīng)形成的，具有生活照料、家政服務(wù)、康復(fù)護(hù)理、醫(yī)療保健等服務(wù)的居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[17]，為居住在家的失能老人提供居家照護(hù)。其次，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)可為日間暫時(shí)無(wú)人或者無(wú)力照護(hù)的失能老年人提供服務(wù)?！?019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2019年底全國(guó)共有社區(qū)服務(wù)中心2.6萬(wàn)個(gè)，社區(qū)服務(wù)站16.7萬(wàn)個(gè)(4)中華人民共和國(guó)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.gov.cn/xinwen/2020-02/28/content_5484361.htm.。這為失能老人在社區(qū)內(nèi)享受長(zhǎng)期照護(hù)提供了條件。再次，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)持續(xù)攀升，為機(jī)構(gòu)照護(hù)提供基本保障。截至2019年末養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)3.4萬(wàn)個(gè)，社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)床位790.1萬(wàn)張(5)中華人民共和國(guó)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.gov.cn/xinwen/2020-02/28/content_5484361.htm.。根據(jù)國(guó)務(wù)院印發(fā)的《“十三五”國(guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃的通知》規(guī)定，到2020年政府運(yùn)營(yíng)的護(hù)理型床位占當(dāng)?shù)仞B(yǎng)老床位總數(shù)的比例不低于30%。有關(guān)護(hù)理型床位數(shù)的規(guī)定，體現(xiàn)了政府對(duì)失能老人機(jī)構(gòu)照護(hù)的支持與推動(dòng)。最后，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展促進(jìn)生活照料與醫(yī)療護(hù)理的整合，為長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)供給提供了更多便利。截至2019年9月，全國(guó)共有4000家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建立簽約合作關(guān)系的超過(guò)2萬(wàn)家(6)全國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)已近四千家[EB/OL].http://www.gov.cn/zhengce/2019-09/19/content_5431171.htm.。2019年9月由國(guó)家衛(wèi)健委等部門出臺(tái)的《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見(jiàn)》提出了將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合延伸至社區(qū)和農(nóng)村的政策趨向，鼓勵(lì)有條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)置康復(fù)、護(hù)理病床和養(yǎng)老病床。這表明老年人無(wú)論是在城市還是農(nóng)村，都能就近獲得生活照料與醫(yī)療護(hù)理相結(jié)合的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)[18]。

(三)籌資模式：多元籌資主體為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的建立提供了資金保障

二戰(zhàn)后西方發(fā)達(dá)國(guó)家紛紛建立了福利國(guó)家制度，但過(guò)分依賴政府財(cái)政支付的福利供給模式加重了政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)，迫使福利國(guó)家開(kāi)始探索新的福利范式。在此背景下，福利多元主義理論應(yīng)運(yùn)而生。福利多元主義主張社會(huì)福利來(lái)源的多元化：既不能完全依賴政府，也不能完全依賴市場(chǎng)，福利應(yīng)是全社會(huì)的產(chǎn)物[19]。目前，政府、企業(yè)、社會(huì)和個(gè)人(或家庭)等主體共同承擔(dān)福利責(zé)任，不僅已成為西方社會(huì)政策的主流理論，也成為發(fā)達(dá)國(guó)家的普遍實(shí)踐形式。例如，德國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)社會(huì)保險(xiǎn)的保費(fèi)按雇員工資總收入的1.7%進(jìn)行強(qiáng)制性征收，由雇員和雇主各承擔(dān)一半[20]。日本的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金主要來(lái)自于各級(jí)政府的一般性稅收、雇主、雇員以及65歲以上老年人的繳費(fèi)[21]。美國(guó)的公共長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目由醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃(Medicare)和醫(yī)療救助計(jì)劃(Medicaid)構(gòu)成，醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃的經(jīng)費(fèi)來(lái)源于就業(yè)者和雇主所交的社會(huì)保險(xiǎn)稅，醫(yī)療救助計(jì)劃的資金來(lái)源于聯(lián)邦政府和州政府的共同籌資[22]。

在我國(guó)，政府、企業(yè)和個(gè)人共同作為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的籌資主體是符合我國(guó)國(guó)情的。主要原因是：其一，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為一種社會(huì)保險(xiǎn)，需要遵守《社會(huì)保險(xiǎn)法》的規(guī)定—政府、用人單位和個(gè)人應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的繳費(fèi)義務(wù)。具體來(lái)看，《社會(huì)保險(xiǎn)法》規(guī)定，“中華人民共和國(guó)境內(nèi)的用人單位和個(gè)人依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)……個(gè)人依法享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇，有權(quán)監(jiān)督本單位為其繳費(fèi)情況”；“縣級(jí)以上人民政府對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)給予必要的經(jīng)費(fèi)支持。國(guó)家通過(guò)稅收優(yōu)惠政策支持社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)?！边@從法律上明確了政府、企業(yè)和個(gè)人的籌資權(quán)責(zé)。其二，各籌資主體的經(jīng)濟(jì)形勢(shì)良好。從國(guó)家層面來(lái)看，2019年國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值990865億元，比上年增長(zhǎng)6.1%；一般公共預(yù)算收入190382億元，比上年增長(zhǎng)3.8%，其中稅收收入157992億元，比上年增長(zhǎng)1.0%。從個(gè)人層面來(lái)看，全國(guó)居民人均可支配收入30733元，比上年增長(zhǎng)8.9%(7)中華人民共和國(guó)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.gov.cn/xinwen/2020-02/28/content_5484361.htm.。從企業(yè)層面來(lái)看，以規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)為例(8)中國(guó)規(guī)模以上工業(yè)企業(yè)是指年主營(yíng)業(yè)務(wù)收入在2000萬(wàn)元以上的工業(yè)企業(yè)。，2019年全年國(guó)有控股企業(yè)增加值增長(zhǎng)4.8%(9)工業(yè)企業(yè)增加值是工業(yè)企業(yè)全部生產(chǎn)活動(dòng)的總成果扣除了在生產(chǎn)過(guò)程中消耗或轉(zhuǎn)移的物質(zhì)產(chǎn)品和勞務(wù)價(jià)值后的余額。；股份制企業(yè)增長(zhǎng)6.8%；外商及港澳臺(tái)商投資企業(yè)增長(zhǎng)2.0%；私營(yíng)企業(yè)增長(zhǎng)7.7%(10)中華人民共和國(guó)2019年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)[EB/OL].http://www.gov.cn/xinwen/2020-02/28/content_5484361.htm.。除上述主體之外，《2018年度中國(guó)慈善捐助報(bào)告》顯示，2018年中國(guó)大陸接收國(guó)內(nèi)外款物捐贈(zèng)1624.15億元，其中接收現(xiàn)金捐贈(zèng)首次突破1000億元。以上數(shù)據(jù)充分表明，我國(guó)經(jīng)濟(jì)穩(wěn)中向好，財(cái)政收入不斷增加，居民人均可支配收入持續(xù)增長(zhǎng)，企業(yè)發(fā)展態(tài)勢(shì)良好，社會(huì)公眾的捐助意識(shí)逐漸增強(qiáng)。這些都為建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的多元籌資機(jī)制提供了堅(jiān)實(shí)的資金保障。其三，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)工作的開(kāi)展為多元籌資機(jī)制的建立提供了豐富經(jīng)驗(yàn)。2016年由人力資源社會(huì)保障部發(fā)布的《關(guān)于開(kāi)展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》提出“探索建立以社會(huì)互助共濟(jì)方式籌集資金，為長(zhǎng)期失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理提供資金或服務(wù)保障的社會(huì)保險(xiǎn)制度。”目前，青島、上海、南通等15個(gè)試點(diǎn)城市紛紛構(gòu)建了符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，其籌資渠道主要有醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃轉(zhuǎn)、政府補(bǔ)貼以及個(gè)人繳費(fèi)。

(四)社會(huì)文化：“以孝為先”的中國(guó)傳統(tǒng)文化為社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的構(gòu)建奠定了社會(huì)文化基礎(chǔ)

西方福利國(guó)家經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的實(shí)踐探索后發(fā)現(xiàn)，老年人患病或生活不能自理后，最希望在熟悉的環(huán)境由親近的人進(jìn)行照護(hù)。因此，自20世紀(jì)80年代起，西方福利國(guó)家便開(kāi)始推進(jìn)社區(qū)居家照護(hù)模式的發(fā)展，鼓勵(lì)失能老人回歸社區(qū)，在有家人陪伴的環(huán)境中安度晚年。進(jìn)入21世紀(jì)后，西方國(guó)家開(kāi)始強(qiáng)調(diào)家庭照護(hù)者的重要性，通過(guò)家庭照護(hù)支持政策，鼓勵(lì)家庭成員為失能老人提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。例如，德國(guó)向家庭護(hù)理人提供現(xiàn)金支持，為其繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)金，以及頒布多項(xiàng)彈性工作的請(qǐng)假制度，方便家庭護(hù)理人為家中的失能老人提供服務(wù)。大力發(fā)展社區(qū)居家照護(hù)并鼓勵(lì)家庭成員提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的供給機(jī)制，一方面可以有效利用家庭和社會(huì)既有的各種照護(hù)資源，減輕政府的財(cái)政負(fù)擔(dān)；另一方面又符合大多數(shù)老年人的意愿與偏好。我國(guó)應(yīng)借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)，建立以家庭為本、社區(qū)服務(wù)為基礎(chǔ)的社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)體系。

我國(guó)“以孝為先”的傳統(tǒng)文化為社區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系的構(gòu)建奠定了社會(huì)文化基礎(chǔ)。文化價(jià)值觀念對(duì)于老年人長(zhǎng)期照護(hù)形式的選擇具有重要的影響。在以“孝”文化為倫理基礎(chǔ)、以“尊老愛(ài)幼”為美德的中國(guó)，老年人在子女的關(guān)照下安度晚年有著先天的文化基礎(chǔ)。子女贍養(yǎng)父母、晚輩照顧長(zhǎng)輩，既是應(yīng)盡的家庭倫理義務(wù)，也是對(duì)我國(guó)儒家孝道文化與尊老愛(ài)幼美德的傳承與弘揚(yáng)。正如俗語(yǔ)所言“家有一老如有一寶”，老人在家庭中一直都具有重要的地位。因此，在“以孝為先”的中國(guó)，子女作為家庭照護(hù)者身份具有先天的文化傳統(tǒng)，同時(shí)大多數(shù)失能老人及其家人都會(huì)優(yōu)先選擇在家中或者社區(qū)內(nèi)獲得長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。

(五)人力資源：社工、養(yǎng)老護(hù)理員專業(yè)隊(duì)伍為建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度提供了人力資源保障

老年照護(hù)專業(yè)人才建設(shè)是老年人長(zhǎng)期照護(hù)體系的一個(gè)重要組成部分。長(zhǎng)期照護(hù)人員主要是具有醫(yī)學(xué)、護(hù)理、社工、康復(fù)等學(xué)科背景的專業(yè)人士及管理人員。例如，我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)老年照護(hù)專業(yè)人才隊(duì)伍主要由“照顧服務(wù)員”“社會(huì)工作者”和“物理治療師”組成。近年來(lái)，在政府的大力推動(dòng)下，社會(huì)工作者和養(yǎng)老護(hù)理員專業(yè)隊(duì)伍正在迅速壯大。一方面，社會(huì)工作專業(yè)人才規(guī)模不斷擴(kuò)大。目前，我國(guó)社會(huì)工作專業(yè)人才隊(duì)伍已超過(guò)120萬(wàn)人，其中43.9萬(wàn)人取得了社會(huì)工作者職業(yè)資格證書(11)“互聯(lián)網(wǎng)+”助慈善事業(yè)迅速發(fā)展[EB/OL].http://www.chinanews.com/cj/2019/07-30/8911026.shtml.。另一方面，我國(guó)對(duì)專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理員的培養(yǎng)力度也在不斷加大?！丁笆濉眹?guó)家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老體系建設(shè)規(guī)劃》提出：一是要加快培養(yǎng)老年醫(yī)學(xué)、康復(fù)、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、心理和社會(huì)工作、經(jīng)營(yíng)管理、康復(fù)輔具配置等人才；二是在全國(guó)各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中，培養(yǎng)選拔優(yōu)秀護(hù)理員，提供居住落戶、住房保障、子女就學(xué)等方面的政策扶持；三是實(shí)施養(yǎng)老護(hù)理人員培養(yǎng)培訓(xùn)計(jì)劃，“十三五”時(shí)期力爭(zhēng)使全國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理人員都得到至少一次專業(yè)培訓(xùn)。由此可見(jiàn)，老年人長(zhǎng)期照護(hù)在擴(kuò)大服務(wù)人員數(shù)量、培訓(xùn)服務(wù)人員的專業(yè)技能、培養(yǎng)多學(xué)科的服務(wù)人才方面都得到了政府的支持，這為更多的人才加入到長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)領(lǐng)域，為老年人提供專業(yè)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)提供了人力資源保障。

四、老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的推進(jìn)路徑

總體來(lái)看，我國(guó)目前已初步具備建立老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度的基本條件。老年長(zhǎng)期照護(hù)制度的構(gòu)建不僅具有理論上的可行性，而且正在成為現(xiàn)實(shí)可能。作為一項(xiàng)以服務(wù)給付為主的社會(huì)保障制度，老年長(zhǎng)期照護(hù)制度主要由兩部分構(gòu)成，一是長(zhǎng)期照護(hù)資金保障制度，二是長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)制度。當(dāng)前，我國(guó)老年長(zhǎng)期照護(hù)制度亟待在充分利用現(xiàn)有長(zhǎng)期照護(hù)資源的基礎(chǔ)上從籌資制度和服務(wù)體系兩方面共同推進(jìn)。

(一)構(gòu)建以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為核心的多層次籌資制度

籌資制度是解決“資金從哪里來(lái)”的問(wèn)題，它是制度構(gòu)建者最為關(guān)心的議題，也是影響老年長(zhǎng)期照護(hù)制度能否可持續(xù)的決定性因素。老年長(zhǎng)期照護(hù)制度可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵在于需要構(gòu)建多元混合的籌資方式，即由政府、個(gè)人、雇主等多主體共擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任。構(gòu)建以長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)為核心、老年長(zhǎng)期照護(hù)補(bǔ)貼制度為基礎(chǔ)、長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次籌資制度將促使多主體共同參與長(zhǎng)期照護(hù)籌資，不僅有助于資金來(lái)源的可持續(xù)性，還能滿足不同群體的長(zhǎng)期照護(hù)需求。具體來(lái)說(shuō)，一是建立以政府為主導(dǎo)的強(qiáng)制性長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)制度。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)試點(diǎn)地區(qū)的實(shí)踐現(xiàn)狀，建議實(shí)施漸進(jìn)式的推進(jìn)策略。在制度初創(chuàng)期，依托于醫(yī)療保險(xiǎn)制度，將參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人納入長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的范圍。資金主要來(lái)源于醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金的劃轉(zhuǎn)、福利彩票公益金的支持以及政府補(bǔ)貼，其目的是通過(guò)誘導(dǎo)性機(jī)制提高社會(huì)成員對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的了解與認(rèn)同。在制度發(fā)展期，逐漸將長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)從醫(yī)療保險(xiǎn)制度中脫離，加入個(gè)人和單位的繳費(fèi)責(zé)任。在制度成熟期，進(jìn)一步鼓勵(lì)未參加長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的社會(huì)成員繳納保險(xiǎn)費(fèi)，將其納入長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)的范圍。二是建立由政府承擔(dān)兜底責(zé)任的老年長(zhǎng)期照護(hù)補(bǔ)貼制度，其資金來(lái)源于政府財(cái)政收入。它的保障對(duì)象是沒(méi)有參加長(zhǎng)期護(hù)理社會(huì)保險(xiǎn)，也沒(méi)有購(gòu)買長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)，家庭難以為其提供長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)且自身沒(méi)有能力購(gòu)買服務(wù)的困難失能老人。三是推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展，其目的是滿足社會(huì)成員更高水平的保障需求。

(二)發(fā)展“以老年人為中心”的整合照護(hù)服務(wù)體系

在長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系構(gòu)建初期，需要充分利用現(xiàn)有資源，在借助社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系已形成的“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的服務(wù)輸送格局的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展“以老年人為中心”的整合照護(hù)服務(wù)體系。具體來(lái)說(shuō)，一是依托已經(jīng)初步形成的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系，大力推進(jìn)社區(qū)照料中心、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)中護(hù)理型床位建設(shè)以及老年人家中的設(shè)施改造，為失能老人提供必備的硬件設(shè)施。二是打通現(xiàn)有的居家、社區(qū)、機(jī)構(gòu)彼此獨(dú)立的服務(wù)輸送路徑，推進(jìn)“以老年人為中心”的整合照護(hù)。一般情況下，失能老年人的失能程度會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而日益嚴(yán)重，所需的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)也更加專業(yè)與復(fù)雜。整合照護(hù)是將不同的護(hù)理服務(wù)以失能老人為中心統(tǒng)合起來(lái)，使處于碎片化照護(hù)服務(wù)中的失能老人獲取連續(xù)的、高質(zhì)量的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。世界衛(wèi)生組織于2019年發(fā)布的《老年人整合照護(hù)(ICOPE)：針對(duì)老年人內(nèi)在能力減退的社區(qū)干預(yù)措施指南》對(duì)我國(guó)發(fā)展整合照護(hù)具有重要的借鑒意義。該指南的核心是在基層保健層面制定一套綜合的、以社區(qū)為基礎(chǔ)的方法以及實(shí)施干預(yù)的措施，以防止老年期能力下降。其中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)可以作為我國(guó)制定國(guó)家指南的基礎(chǔ)，并借鑒其以人為中心的整合方法將老年人照護(hù)服務(wù)納入基層健康計(jì)劃中，將長(zhǎng)期照護(hù)資源匯集至地方社區(qū)和居家層面。

(三)建立正式照護(hù)與非正式照護(hù)相結(jié)合的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制

長(zhǎng)期以來(lái)，大多數(shù)失能老年人獲取的照護(hù)服務(wù)屬于非正式照護(hù)的范疇。非正式照護(hù)是與專業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)人員提供的正式照護(hù)相對(duì)的概念，具體指家庭成員、朋友或熟人等非正式照護(hù)者在志愿的基礎(chǔ)上為失能老人提供的照護(hù)服務(wù)。當(dāng)前我國(guó)失能老人的照護(hù)方式正經(jīng)歷著由家庭照護(hù)向社會(huì)照護(hù)轉(zhuǎn)型，在此背景下，正式照護(hù)逐漸進(jìn)入政策視野，成為長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度待遇給付的內(nèi)容。而非正式照護(hù)仍作為私人領(lǐng)域的事務(wù)未引起政策制定者的關(guān)注。事實(shí)上，由于長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)所具有的情感性、重視主觀感受性、專業(yè)性等特征導(dǎo)致其供給任務(wù)是單一主體難以勝任的，它需要提供專業(yè)服務(wù)的正式照護(hù)者與提供情感支持的非正式照護(hù)者相互配合。因此，建立正式照護(hù)與非正式照護(hù)相結(jié)合的責(zé)任共擔(dān)機(jī)制是為失能老年人提供更加全面的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)的有效方式。在大力發(fā)展長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)的過(guò)程中，除了需要培養(yǎng)專業(yè)服務(wù)人才之外，還需要充分調(diào)動(dòng)非正式照護(hù)者的積極性，給予相應(yīng)的政策支持。具體來(lái)說(shuō)，一是建立非正式照護(hù)支持政策，通過(guò)現(xiàn)金支持或福利給付(如彈性工作制、帶薪護(hù)理假等)鼓勵(lì)更多的非正式照護(hù)者為失能老人提供照護(hù)服務(wù)。二是借鑒部分地區(qū)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，建立“時(shí)間銀行”服務(wù)機(jī)制，將非正式照護(hù)者提供的服務(wù)以時(shí)間貨幣的形式存儲(chǔ)在“信用擔(dān)保機(jī)構(gòu)”中，當(dāng)該非正式照護(hù)者需要長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)時(shí)可以從“信用擔(dān)保機(jī)構(gòu)”中提取他先前存儲(chǔ)的服務(wù)時(shí)間，而獲得相應(yīng)的長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)。三是傳承并弘揚(yáng)中華民族的孝文化，營(yíng)造尊老敬老的社會(huì)氛圍。一方面，對(duì)非正式照護(hù)者給予尊重和認(rèn)可；另一方面，壯大志愿者隊(duì)伍規(guī)模，充分發(fā)揮志愿部門在服務(wù)供給方面專業(yè)而靈活的優(yōu)勢(shì)。