李怡婧 郭立新 李緒文

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院營養(yǎng)科 266000; 2北京醫(yī)院內(nèi)分泌科 100730; 3青島大學(xué)附屬醫(yī)院創(chuàng)傷外科 266000

肥胖與多種疾病的發(fā)生及預(yù)后相關(guān)?！读~刀》上發(fā)表的最新數(shù)據(jù)顯示，最近40年來，肥胖人數(shù)呈迅速增加的趨勢：從1975年的1.05億增加到2014年的6.41億，其中，中國女性肥胖人數(shù)為4 640萬人，高居全球第一[1]。作為女性人群特殊的生理階段，孕產(chǎn)婦體重管理問題越來越受到關(guān)注。美國醫(yī)學(xué)研究所(IOM)在1990年就提出了關(guān)于妊娠期體重增加(GWG)的推薦意見，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。2009年該指南做出更新，納入了根據(jù)WHO標(biāo)準(zhǔn)的母親孕前體重指數(shù)，并以此為前提提出了不同孕前體重指數(shù)下GWG推薦[2]。GWG過多或過少對于孕婦及新生兒均有不利影響。大量證據(jù)顯示，妊娠期不適當(dāng)體重增加與母親代謝疾病、生產(chǎn)方式及子代體重等密切相關(guān)[3-4]。本文將對指南頒布后GWG對于母兒結(jié)局及妊娠期體重管理的相關(guān)進(jìn)展作一綜述。

1 正常妊娠女性妊娠期體重變化

通常來說，GWG即女性自懷孕至分娩期間的體重，主要包括母體脂肪增多、血容量擴(kuò)增、周圍水腫、子宮、胎盤、羊水及胎兒等。妊娠早期體重增加源于胎盤發(fā)育及母體血容量增加，故妊娠早期體重增加與母親能量儲備及母親體重增加相關(guān)，而妊娠中晚期體重增長主要與胎兒的生長發(fā)育密切相關(guān)。早在1990年，美國IOM指南即提出了正常單胎女性GWG的規(guī)律，妊娠早期體重增加往往不明顯，妊娠中期平均增重0.45 kg，妊娠后期平均增重0.4 kg?？侴WG與孕前體重相關(guān)，并在妊娠中晚期較為迅速，其受母親種族與年齡影響，2009年，美國IOM結(jié)合大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于GWG合理范圍進(jìn)一步做出了推薦。

2 GMG的影響因素

2009年美國關(guān)于妊娠期增重的指南提出GWG的合理范圍，即單胎妊娠孕前消瘦女性妊娠期合理增重為12.5～18.0 kg，正常女性為11.5～16.0 kg，超重女性為7.0～11.5 kg，肥胖女性為5～9 kg[2]。目前已發(fā)現(xiàn)引起妊娠期體重不適當(dāng)增加的多方面危險(xiǎn)因素。GWG與孕產(chǎn)婦生理因素相關(guān)，包括母親孕前體重指數(shù)、年齡、產(chǎn)次等。孕前超重/肥胖、母親妊娠年齡小、母親出生體重增加是GWG過多的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而產(chǎn)次與GWG呈負(fù)相關(guān)[5]。其次，心理因素也可影響GWG，研究顯示，抑郁、自我滿意度低、社會支持度低與GWG過多有直接關(guān)系[6]。同時(shí)，GWG不適當(dāng)與孕婦生活方式及社會學(xué)因素相關(guān)[7]。應(yīng)根據(jù)這些高危因素識別妊娠期不適當(dāng)增重的高危人群，從而提供更有針對性的醫(yī)療服務(wù)與健康教育。

3 妊娠期增重過多或過少與母親不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

3.1 妊娠期體重不適當(dāng)增長與妊娠糖尿病(GDM)及其他妊娠期代謝性疾病的關(guān)系 針對GWG與GDM相關(guān)的研究結(jié)論不一致。Wie等[8]研究顯示，總GWG過多與GDM無關(guān)。亦有研究顯示，總GWG過多可增加GDM風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.05)[9]。而近年研究顯示，總GWG與GDM呈負(fù)相關(guān)(OR=1.64～1.688)[10-11]。針對妊娠不同時(shí)期增重，研究顯示，妊娠早期GWG過高可增加GDM風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.61～3.017)[12-13]，尤其在孕前肥胖合并孕早期GWG過高人群(OR=3.436)，妊娠晚期GWG不足也可增加GDM風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.48)[14-15]。

總GWG反映了孕產(chǎn)婦營養(yǎng)攝入及代謝狀態(tài)，而總GWG可通過人為干預(yù)。有學(xué)者認(rèn)為，總GWG與GDM呈負(fù)相關(guān)的原因在于GDM患者在診斷后接受了營養(yǎng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，對體重進(jìn)行了干預(yù)[16]。另有學(xué)者認(rèn)為，GWG不足引起胎兒宮內(nèi)生長受限，可增加產(chǎn)婦糖皮質(zhì)激素暴露風(fēng)險(xiǎn)，增加心血管及代謝性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而孕早期GWG與GDM呈正相關(guān)的原因可能在于妊娠早期GWG更容易增加孕婦體內(nèi)脂肪比例及引起代謝紊亂，降低孕婦胰島素敏感性，從而增加GDM的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 妊娠期體重不適當(dāng)增加與母親遠(yuǎn)期代謝性疾病的關(guān)系 研究顯示，總GWG過高及孕前肥胖可引起產(chǎn)后減重困難[17]。總GWG過多可增加產(chǎn)后肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及代謝綜合征等風(fēng)險(xiǎn)[18]。GMG影響孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期預(yù)后的原因可能在于妊娠期體重增加與孕產(chǎn)婦體脂成分增加密切相關(guān)，增重過多的孕婦內(nèi)臟脂肪增加，尤其妊娠早期內(nèi)臟脂肪增加與孕婦胰島素敏感性及糖耐量受損相關(guān)，由此可進(jìn)一步引起孕婦妊娠期代謝性疾病及產(chǎn)后代謝性疾病風(fēng)險(xiǎn)增加[19]。

3.3 妊娠期體重不適當(dāng)增加與其他妊娠結(jié)局的關(guān)系 研究顯示，妊娠期總GWG過多可增加妊娠期高血壓、子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)[20]。我國一項(xiàng)大規(guī)模研究顯示，孕前肥胖且總GWG過高的孕產(chǎn)婦相較孕前體重正常且妊娠期體重合理增加的孕產(chǎn)婦，妊娠期高血壓發(fā)生率升高(OR=2.3)[21]?？侴WG過多可改變血脂水平、增加炎性因子水平、引起全身炎性反應(yīng)及氧化應(yīng)激水平增加，從而增加妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)。此外，過多的總GWG可能反映了子癇前期體內(nèi)水鈉潴留的狀態(tài)，及早識別這些信號有助于預(yù)防妊娠期更嚴(yán)重的并發(fā)癥[21]。

GWG與剖宮產(chǎn)相關(guān)，孕前超重或肥胖的產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高于孕前體重正常的產(chǎn)婦，而總GWG過多也與剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。研究顯示，總GWG過多者剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=1.10～1.60)[9, 22-23]。同時(shí)，合并孕前超重或肥胖孕婦剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)明顯增加(OR=1.9)[11]。妊娠期體重增長同時(shí)可影響早產(chǎn)的發(fā)生。既往對妊娠期增重速率的研究顯示，GWG與早產(chǎn)呈“U”型曲線，GWG過高/過低均增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)[24-25]。

因此，妊娠期體重管理不僅對于減少孕產(chǎn)婦妊娠期并發(fā)癥、維護(hù)孕產(chǎn)婦妊娠期健康、降低孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)有顯著影響，同時(shí)有效的體重管理對于減少孕產(chǎn)婦遠(yuǎn)期肥胖的風(fēng)險(xiǎn)、降低女性代謝相關(guān)疾病的發(fā)病率有重大意義。

4 妊娠期體重不適當(dāng)增加對胎兒的影響

4.1 妊娠期體重不適當(dāng)增加與新生兒出生體重的關(guān)系 既往研究顯示，總GWG過多可引起新生兒體重明顯增加，GWG不足與胎兒低體重相關(guān)[26]。研究顯示，總GWG過多可增加大于胎齡兒(LGA)風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.678～2.10)，尤其在孕前肥胖人群(OR=4.3)；總GWG過少可增加小于胎齡兒(SGA)的風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.57～1.64)，尤其在孕前消瘦人群(OR=2.8)[10-11, 20, 27]。總GWG過高可增加巨大兒風(fēng)險(xiǎn)(OR=7.49)[28]。妊娠期增重對于新生兒出生體重的影響似乎在孕早期最為明顯，國內(nèi)研究顯示，孕前期(24周前)GWG過高增加LGA的風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.5)，GWG過少增加SGA的風(fēng)險(xiǎn)(OR=1.4)[29]。

營養(yǎng)過剩與胎兒肥胖癥呈正相關(guān)，GWG過多可通過影響宮內(nèi)營養(yǎng)進(jìn)而影響胎兒的生長發(fā)育，從而引起新生兒體重增加。此外，與母體肥胖以及妊娠期過度增重相關(guān)的循環(huán)高游離脂肪酸和甘油三酯水平，可能引起脂肪酸向胎兒轉(zhuǎn)移的增加，從而引起胎兒脂肪細(xì)胞數(shù)目及體積增加，這也是引起新生兒體重增加可能的機(jī)制之一[30]。同時(shí)，妊娠期體重過度增加與胎盤大小有關(guān)，胎盤是胎兒生長的重要決定因素，妊娠期增重可能通過胎盤重量、表面積或營養(yǎng)轉(zhuǎn)運(yùn)能力影響胎兒生長[31]。

4.2 妊娠期體重不適當(dāng)增加與胎兒遠(yuǎn)期結(jié)局的關(guān)系 除了對新生兒體重有影響，GWG過多也會增加新生兒遠(yuǎn)期肥胖風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可影響子代代謝系統(tǒng)。一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究顯示，總GWG高于指南推薦的孕產(chǎn)婦，其子代在7歲時(shí)超重的風(fēng)險(xiǎn)較總GWG適宜人群升高48%[32]。Fraser等[33]研究顯示，總GWG高于指南推薦的孕產(chǎn)婦相較于GWG正常產(chǎn)婦，其子代兒童時(shí)期體重指數(shù)、腰圍、體脂量、收縮壓、瘦素、C反應(yīng)蛋白和白細(xì)胞介素-6水平較高，而高密度脂蛋白-膽固醇和載脂蛋白A1水平較低。

孕婦高血糖、游離脂肪酸和氨基酸濃度可引起發(fā)育中胎兒的食欲控制，神經(jīng)內(nèi)分泌功能和(或)能量代謝發(fā)生永久性變化，從而導(dǎo)致后期肥胖風(fēng)險(xiǎn)增加[34]。嬰兒高出生體重會影響其代謝系統(tǒng)，因而導(dǎo)致兒童時(shí)期肥胖及代謝異常。此外，GWG過多的母親在懷孕期間可能具有高能量飲食和低水平的體力活動(dòng)，而這種生活方式可能會傳給子女，因此這些后代更有可能在以后的生活中增加體重[35]。

既往有研究顯示，母親出生體重可影響子代體重，母親出生體重過高與LGA及巨大兒相關(guān)，而母親出生體重過低與SGA及低體重兒相關(guān)[36]。因此，妊娠期體重不適當(dāng)增加的產(chǎn)婦如果影響其子代出生體重，很可能會進(jìn)一步對第三代的體重產(chǎn)生影響，由此延續(xù)這種不良結(jié)局。這再次提示孕產(chǎn)婦體重管理的重要性。

鑒于妊娠期體重不適當(dāng)增加帶來的相關(guān)問題，自2009年美國對于妊娠期增重的指南提出GWG的合理范圍。但中國人群體型較歐美人群纖瘦，所以我國針對中國人體重指數(shù)分組較WHO分組略有差異，故亞洲人群可能還需要更多研究來探討在體重指數(shù)分組下GWG的合理范圍及規(guī)律性。同時(shí)，由于不同妊娠期增加體重的組成權(quán)重不一，故GMG規(guī)律及妊娠期對于孕產(chǎn)婦及新生兒的影響尚需更多研究加以說明。

GMG過多或過少均會給孕產(chǎn)婦及新生兒帶來不良影響，引起妊娠糖代謝異常、妊娠期不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加、影響新生兒生長發(fā)育。因此，認(rèn)識到妊娠期合理增重的重要性，了解影響妊娠期增重的危險(xiǎn)因素、提高孕產(chǎn)婦妊娠期合理增重意識及采取更多有效的措施控制妊娠期增重，是目前臨床醫(yī)師需要共同關(guān)注的問題。