王芬 陳復(fù)瓊 劉喆隆 周新榮

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科，武漢 430030

抗磷脂抗體綜合征(APS)是一種以反復(fù)發(fā)生動(dòng)、靜脈血栓栓塞為特點(diǎn)的疾病。血栓發(fā)生在不同的器官會(huì)造成相應(yīng)的器官功能障礙，如血栓發(fā)生在腸系膜動(dòng)脈，表現(xiàn)為顯著腹痛，且通常癥狀重，體征輕；如血栓發(fā)生在腎上腺動(dòng)靜脈，表現(xiàn)為腎上腺皮質(zhì)功能不全。APS發(fā)病率不高，受累器官多，病情表現(xiàn)復(fù)雜，極易誤診、漏診?，F(xiàn)報(bào)道1例病情復(fù)雜、反復(fù)住院的APS，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例介紹

患者，男，39歲。2014年7月因“突發(fā)左胸、腹部疼痛4 h”入住華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院消化內(nèi)科。胸腹部疼痛劇烈且放射至后背部。半個(gè)月前吃蝦、酒后也曾出現(xiàn)一次腹痛，后出現(xiàn)左下肢瘀斑。查體：心、肺、腹未見明顯異常。輔助檢查：心肌肌鈣蛋白Ⅰ、血淀粉酶、腹部平片、心電圖、胸腹主動(dòng)脈血管成像未見明顯異常。診斷考慮“腹型紫癜”可能。給予地塞米松治療。患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。調(diào)整為強(qiáng)的松10 mg/d出院。

2014年9月因“突發(fā)頭暈、嘔吐1周”第2次住院。伴乏力、納差，間斷有腹痛發(fā)生，無膚色加深、發(fā)熱、盜汗、體重下降。入院前患者自行停用強(qiáng)的松2周。查體：血壓83/55 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未見皮膚色素沉著。輔助檢查：血鈉118.5 mmol/L(135～145 mmol/L)，促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)119.4 pmol/L(1.6～13.9 pmol/L)，皮質(zhì)醇(8：00 am)<0.1 μg/dl(8.7～22.4 μg/dl)。風(fēng)濕14項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。活化部分凝血活酶時(shí)間67.1 s(28.5～41.5 s)，且不被正漿糾正試驗(yàn)糾正。腹部CT：雙側(cè)腎上腺增粗。進(jìn)一步檢測(cè)發(fā)現(xiàn)大量狼瘡抗凝物，抗心磷脂抗體IgG 39.68 CU(<20 CU)，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體IgG 30.91 CU(<20 CU)?？紤]原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(PAI)、原發(fā)性APS可能性大。給予強(qiáng)的松、阿司匹林治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)出院。

2018年11月因“雙下肢水腫、納差、乏力1周”第3次住院。雙下肢凹陷性水腫從足跟蔓延至陰囊。伴少尿，體重增加3 kg。入院前半年患者自行停藥。既往否認(rèn)其他疾病史、手術(shù)史、過敏史、不良嗜好。舅舅曾患“系統(tǒng)性紅斑狼瘡”。查體：血壓170/104 mmHg。貧血貌，心、肺、腹未見明顯異常，陰囊及雙下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查：血常規(guī)：中性粒細(xì)胞7.36×109/L(2.04×109/L～7.50×109/L)，淋巴細(xì)胞0.45×109/L(0.8×109/L～4.0×109/L)，血紅蛋白92.0 g/L(120～160 g/L)， 血小板101.0 ×109/L(100×109/L～300×109/L)；肌酐246 μmol/L(59～104 μmol/L)；白蛋白 17.0 g/L(35～52 g/L)；24 h尿白蛋白4 880.8 mg(≤30 mg)；抗心磷脂抗體IgG 366.6 CU(<20 CU)，抗β2糖蛋白Ⅰ抗體IgG 2 526.5 CU (<20 CU)；抗核抗體 1∶3 200(核均質(zhì)型)，抗雙鏈DNA抗體陽性(1∶100) ，抗核染色質(zhì)抗體>8.0 AI(<1.0 AI)，抗RNP A抗體 3.3 AI(<1.0 AI)。心臟超聲提示：左房擴(kuò)大，二尖瓣輕-中度返流，肺動(dòng)脈壓力增高，心包積液。胸片：雙側(cè)胸腔積液。診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、繼發(fā)性抗磷脂抗體綜合征、肺動(dòng)脈高壓、腎功能不全、貧血、低白蛋白血癥等。給予血漿置換、糖皮質(zhì)激素、環(huán)磷酰胺治療?；颊哐◆?、水腫、乏力明顯好轉(zhuǎn)出院。

2 討論

APS的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜。目前認(rèn)為抗磷脂抗體可結(jié)合血漿中β2糖蛋白Ⅰ，并使之轉(zhuǎn)化成免疫原性β2糖蛋白Ⅰ。β2糖蛋白Ⅰ可與細(xì)胞膜上磷脂結(jié)合?？沽字贵w與β2糖蛋白Ⅰ結(jié)合后能激活內(nèi)皮細(xì)胞、補(bǔ)體、血小板、中性粒細(xì)胞以及單核細(xì)胞，促進(jìn)血栓形成，同時(shí)還能干擾滋養(yǎng)層細(xì)胞及蛻膜細(xì)胞的功能[1]。根據(jù)2006年悉尼國際APS會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，APS的診斷需要1條臨床標(biāo)準(zhǔn)以及1條實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)[2]。臨床標(biāo)準(zhǔn)分別為血管栓塞、病態(tài)妊娠。實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)為滿足以下3條中任意1條：血漿中至少發(fā)現(xiàn)兩次狼瘡抗凝物或用ELISA標(biāo)準(zhǔn)在血清中至少檢測(cè)到兩次中-高滴度的IgG/IgM抗心磷脂抗體或用ELISA標(biāo)準(zhǔn)在血清中至少檢測(cè)到2次IgG/IgM型抗β2糖蛋白Ⅰ抗體，每次間隔12周[2]。根據(jù)該診斷標(biāo)準(zhǔn)，本例患者APS的診斷是毫無疑問的。

APS少見累及腎上腺[3-5]。促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素(CRH)興奮試驗(yàn)、ACTH興奮試驗(yàn)或低血糖興奮試驗(yàn)等是PAI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]。但CRH、ACTH難以購買，后者又有一定危險(xiǎn)性。有學(xué)者提出，8：00皮質(zhì)醇低于5 μg/dl伴ACTH>22 pmol/L符合PAI(即Addison病)的診斷[7-9]。在我國，Addison病病因以腎上腺結(jié)核為主，其次為腎上腺皮質(zhì)瘤術(shù)后、腎上腺轉(zhuǎn)移癌、多發(fā)性自身免疫性內(nèi)分泌腺病、特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)動(dòng)能減退[10]。但在西方人群中，抗腎上腺抗體是PAI的主要原因[11]。與慢性PAI患者不同的是，本例患者皮膚和黏膜色素沉著均不明顯，提示該患者起病急促。急性PAI常見于腎上腺皮質(zhì)瘤術(shù)后、重癥感染和外傷、糖皮質(zhì)激素撤退、藥物等的患者中。對(duì)于急性PAI的患者，無上述手術(shù)史和藥物服用史者，需考慮腎上腺急性缺血、出血導(dǎo)致。Ramon等[4]曾總結(jié)，APS導(dǎo)致的PAI難以逆轉(zhuǎn)，對(duì)腎上腺的破壞不僅局限于束狀帶，還包括球狀帶、網(wǎng)狀帶、腎上腺髓質(zhì)，還會(huì)造成鹽皮質(zhì)激素、性激素和兒茶酚胺分泌功能的下降，故可能需補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素和雄激素。

原因不明的APS診斷為原發(fā)性APS，在隨訪過程中可能能找到繼發(fā)原因。系統(tǒng)性紅斑狼瘡是APS常見的繼發(fā)原因[12-13]。Mujic等[12]、Veres等[13]報(bào)道隨訪4年時(shí)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率為3%，隨訪9年時(shí)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的發(fā)生率為13%～23%。APS的治療以降低血栓形成、針對(duì)原發(fā)病治療為主。

APS患者的預(yù)后欠佳。死亡原因包括：多器官功能障礙、心力衰竭、腫瘤、敗血癥、胃腸道出血、顱內(nèi)出血、侵襲性曲霉菌以及猝死[14]。APS臨床表現(xiàn)廣泛，在腹痛癥狀大于體征、無明顯誘因血栓形成、反復(fù)血栓形成、反復(fù)流產(chǎn)、活化部分凝血活酶時(shí)間延長不被糾正等患者中，應(yīng)考慮到該疾病。APS可能出現(xiàn)病情迅速進(jìn)展且危重，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)尤為重要。