趙鳴鶴，劉倩

宮頸癌（cervical cancer，CA）是女性常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率位于女性腫瘤第四位[1]。2019年世界范圍內(nèi)宮頸癌新發(fā)病例超過500 000例，死亡病例超過300 000例[2]。隨著病因的揭示及人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗的研發(fā)應(yīng)用，宮頸癌的發(fā)病率逐年下降。美國15～24歲年輕女性在2011—2014年宮頸癌的平均發(fā)病率，與2003—2006年相比同期下降了29%[3]。目前對于早期宮頸癌患者，手術(shù)是主要的治療方式，與傳統(tǒng)開腹宮頸癌根治術(shù)相比，早期宮頸癌患者腹腔鏡手術(shù)具有減少術(shù)中出血量、降低傷口感染率、縮短住院時間，且不增加術(shù)后并發(fā)癥等優(yōu)點[4-6]。腹腔鏡手術(shù)在無病生存期和總生存率等腫瘤學(xué)結(jié)局上不低于開腹手術(shù)[7]。腹腔鏡手術(shù)逐漸成為治療婦科疾病的一種主要方法。2018年及其之前的美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南中也說明，廣泛性子宮切除可以經(jīng)開腹或腹腔鏡進行。然而，2018年美國一項隨機對照試驗指出，對于早期宮頸癌患者，微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)較開腹根治性子宮切除術(shù)的無病生存率和總生存率更低[8]。同期發(fā)表的另一項回顧性研究也指出，通過對納入美國國家癌癥數(shù)據(jù)庫和美國國家癌癥中心的宮頸癌患者匹配分析顯示，微創(chuàng)組與開腹組相比具有更高的死亡風(fēng)險[9]。隨后，2019年NCCN指南明確指出開腹手術(shù)是根治性子宮切除的標(biāo)準(zhǔn)和經(jīng)典手術(shù)入路。早期宮頸癌患者經(jīng)腹腔鏡手術(shù)生存結(jié)局較開腹手術(shù)差。為研究腹腔鏡手術(shù)宮頸癌結(jié)局較差的問題，目前國內(nèi)外多個研究中心主要圍繞可能導(dǎo)致腫瘤擴散的常見原因進行研究，如常規(guī)使用舉宮器可能增加腫瘤脈管轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，CO2氣腹對腫瘤細(xì)胞生長或蔓延的影響等。本文將從微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)導(dǎo)致存活率低、復(fù)發(fā)率高的可能性原因及改良結(jié)果等進行闡述。

1 舉宮器因素

1.1 舉宮器對宮頸癌組織的影響 自從1992年Nezhat等[10]報道腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛性子宮切除術(shù)以來，舉宮器作為輔助腹腔鏡手術(shù)的重要工具，已廣泛應(yīng)用于宮頸癌腹腔鏡手術(shù)。前人設(shè)計出多種不同類型的舉宮器以更好地適應(yīng)不同大小和形狀的宮腔和宮頸，其在打開子宮頸周圍間隙，游離輸尿管等操作中，有助于節(jié)省時間提高效率。

然而，有研究指出，使用舉宮器可能是微創(chuàng)子宮切除術(shù)復(fù)發(fā)率高的原因之一[8]。國內(nèi)外學(xué)者進行了一系列的研究。Uppal等[11]研究提示：宮頸癌腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)（LRH）術(shù)中使用舉宮器，會導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率增加。該研究結(jié)果顯示，沒有使用舉宮器病例術(shù)后無復(fù)發(fā)，使用宮內(nèi)舉宮器者復(fù)發(fā)率為7%，使用陰道舉宮器者復(fù)發(fā)率11%。同時舉宮器不僅造成復(fù)發(fā)率增高，還增加了子宮穿孔的風(fēng)險。另一項涉及15個研究中心2 660例患者的回顧性研究顯示，對于早期子宮內(nèi)膜癌患者，使用舉宮器病例組術(shù)后復(fù)發(fā)率為11.69%，而沒有使用舉宮器組術(shù)后復(fù)發(fā)率為7.4%（HR=2.31，P=0.006）[12]。該研究說明舉宮器的使用不僅對于宮頸癌，對于子宮內(nèi)膜癌也會導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。

對于舉宮器導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高的原因國內(nèi)外學(xué)者提出了幾種觀點。Uppal等[11]指出舉宮器可能將腫瘤細(xì)胞帶入宮腔內(nèi)，同時擠壓使腫瘤細(xì)胞脫落于陰道內(nèi)，這些都可能增加了LRH術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險。國內(nèi)學(xué)者指出，造成腹腔鏡手術(shù)復(fù)發(fā)率高的原因，不是完全由于手術(shù)醫(yī)師的操作水平或腹腔鏡操作本身導(dǎo)致的，而是由于舉宮器這類特殊輔助器材的使用[13]。在宮頸癌腹腔鏡手術(shù)中，舉宮器需要穿過宮頸，與宮頸癌組織緊密接觸長達2～3 h，并且在手術(shù)過程中，不斷地變換方向與位置，會不可避免地對宮頸癌組織進行擠壓和揉搓，導(dǎo)致癌細(xì)胞進入微血管和微淋巴管，造成微小癌細(xì)胞栓轉(zhuǎn)移，從而導(dǎo)致預(yù)后不良。

綜上，使用舉宮器導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率升高的原因，主要在于舉宮器無法避免與腫瘤的直接接觸，違反了腫瘤手術(shù)的不可擠壓原則。也就是在手術(shù)過程中，手術(shù)切緣需離開腫瘤最少5 mm，并且不能弄破腫瘤和擠壓腫瘤，否則會造成腫瘤局部擴散或使癌細(xì)胞栓進入微淋巴管、微血管形成醫(yī)源性局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。并且在同樣使用腹腔鏡手術(shù)但未使用舉宮器的早期子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌患者中，腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)的預(yù)后并未發(fā)生明顯差異[14-15]。這進一步證實了舉宮器會對腹腔鏡手術(shù)預(yù)后產(chǎn)生影響。

1.2 改良方向 通過上述研究可以推斷，造成腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)擴散的主要原因可能是舉宮器與腫瘤細(xì)胞的直接接觸。因此手術(shù)過程中如何減少與腫瘤組織的接觸，成為改善腹腔鏡手術(shù)預(yù)后的重要方向。在早期腹腔鏡手術(shù)中提出利用肌瘤摘除器（myoma screw）和抓取鉗（grasping forcep）代替舉宮器，不接觸宮頸，通過摘除器移動子宮，利用抓取鉗抓取宮角或圓韌帶來操作子宮[16]。該方法具有和舉宮器一樣的操作效果，同時減少了與宮頸的接觸。然而，這種方法具有一定的缺陷和局限性，對于宮頸癌伴積膿患者，摘除器的置入可能會導(dǎo)致膿液的流出以及惡性細(xì)胞進入腹腔，再次造成腫瘤的擴散。同時使用抓取鉗在抓住圓韌帶操縱子宮的過程中，可能會導(dǎo)致韌帶的斷裂或出血，給子宮的操作帶來額外的困難。Puntambekar等[17]提出子宮錨定技術(shù)（uterine hitch technique）方法操縱子宮，通過穿過宮底或者經(jīng)子宮圓韌帶的縫合線將子宮錨定到前腹壁上，完成對子宮的固定與操縱，實現(xiàn)了取代舉宮器。該研究顯示全部病例均在5 min內(nèi)一次操作成功。此方法避免了陰道操作，減少了術(shù)中并發(fā)癥，在不使用舉宮器的前提下，提供了操縱子宮的新思路。然而此方法也存在不足，由于對子宮與腹壁的有創(chuàng)操作，可能會導(dǎo)致子宮與腹壁出血、縫合線斷裂、膀胱或者腹壁穿孔等并發(fā)癥，給患者造成額外的損傷。為減少對于腹壁的損傷，Yuan等[18]提出通過兩條單獨的縫線分別穿過對應(yīng)側(cè)的圓韌帶和卵巢固有韌帶，然后將輸卵管峽部與圓韌帶、卵巢固有韌帶結(jié)扎，最后將縫合線的兩端互相打結(jié)，通過右側(cè)直腸旁口腹腔鏡下的持針器固定縫線，進行腹部操作取代舉宮器。這種方法能有效地控制子宮的牽引，通過縫合線的牽拉能夠?qū)ψ訉m提供足夠的運動選擇，并且不會對腹壁造成有創(chuàng)損傷，減少了相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，具有很強的探索價值。

此外，Boztosun等[19]提出子宮控制技術(shù)（Uterine rein technique），這項技術(shù)將子宮體和子宮底部用聚酯帶進行連接固定，通過操縱聚酯帶控制子宮的活動，讓腹腔鏡下操作宮腔成為可能。該研究顯示93.1%的病例一次操作成功，平均操作時間為11.2 min。在本項技術(shù)中，不需要使用舉宮器，避免了與腫瘤的接觸，并且在宮腔內(nèi)最大程度保證了對子宮的操縱。這項技術(shù)簡單易行，便宜安全，具有很強的探索價值。同時該研究指出，在患者伴有子宮肌瘤時，由于子宮體積的增大及形狀的改變，使聚酯帶更易脫落，從而使操縱子宮變得困難，存在著進一步改良的空間。

同時，在不使用舉宮器腹腔鏡手術(shù)效果方面，Kanao等[20]通過臨床實驗證明，減少舉宮器的使用和最小程度的移動宮頸，能夠在保證縮短腹腔鏡手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量和降低術(shù)后并發(fā)率的同時，最大程度上減少術(shù)后腫瘤組織的外溢。并且與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比其術(shù)后局部復(fù)發(fā)風(fēng)險差異無統(tǒng)計學(xué)意義（6.3%vs.9.6%，P=0.566）。另有研究通過比較使用舉宮器與不使用舉宮器的腹腔鏡下宮頸癌根治術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、切除陰道壁長度及術(shù)后并發(fā)癥方面，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；但不使用舉宮器組避免了與腫瘤細(xì)胞的直接接觸，更符合無瘤原則，其中在不使用舉宮器組內(nèi)，利用10號絲線在宮底進行兩個八字形縫合結(jié)扎，通過腹腔穿刺口引出，由術(shù)者或助手牽拉宮體，移動子宮，來替代舉宮器，從而滿足手術(shù)操縱需求[21]。

綜上，無論是改進舉宮器還是減少舉宮器的使用，都是在保證操作宮腔的同時，最大程度上減少與腫瘤細(xì)胞的接觸，抑制腫瘤細(xì)胞的擴散，從而改善腹腔鏡手術(shù)患者的預(yù)后。對于未來是否會減少舉宮器的使用，目前并沒有明確的結(jié)論。但可以確定的是，舉宮器的壓迫會對腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)后產(chǎn)生一定影響。將來在腹腔鏡手術(shù)中如何更好地保證無瘤原則及改善移動宮頸方式仍有很多研究空間。

2 CO2氣腹

2.1 CO2氣腹對宮頸癌的影響 CO2氣腹的建立是腹腔鏡手術(shù)中的重要步驟，然而CO2氣腹對宮頸癌腫瘤細(xì)胞的影響尚有爭議。1999年Volz等[22]進行的一項體外實驗，在有（無）CO2氣腹?fàn)顟B(tài)下腹腔靜態(tài)注射腫瘤細(xì)胞懸液并觀察轉(zhuǎn)移情況，結(jié)果顯示，無CO2氣腹組僅隨重力發(fā)生局限性轉(zhuǎn)移，而CO2氣腹組呈彌漫性播散轉(zhuǎn)移?？赡茉蚴荂O2氣腹條件下，間皮細(xì)胞收縮，基底膜暴露，大部分基底膜被剝離，導(dǎo)致了腫瘤細(xì)胞的廣泛轉(zhuǎn)移。另有研究發(fā)現(xiàn)，CO2的酸性環(huán)境可以激活有絲分裂酶的活性，促進腫瘤生長[23]。然而也有研究指出CO2氣腹并未對腫瘤細(xì)胞生長產(chǎn)生有害的影響[24]。另有研究證明在CO2氣腹條件下，不會增加腹腔鏡手術(shù)腫瘤細(xì)胞發(fā)生傷口轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[25]。關(guān)于CO2氣腹是否會導(dǎo)致腫瘤擴散，仍沒有明確結(jié)論。導(dǎo)致CO2氣腹研究不一致的原因可能是大多數(shù)研究是回顧性分析，缺乏更高的統(tǒng)計學(xué)證據(jù)、樣本量不足和缺乏多中心研究等。

2.2 改良方向 在CO2氣腹的改進方面，不同領(lǐng)域關(guān)于CO2氣腹對于腹腔腫瘤的研究也不同。在同樣使用CO2氣腹的結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡治療方面，Zhao等[26]研究表明，超熱狀態(tài)下（43℃）的CO2氣腹聯(lián)合5-氟尿嘧啶（5-FU）能夠抑制結(jié)腸腫瘤的增殖，誘導(dǎo)腫瘤凋亡，減少腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，并能增強5-FU對結(jié)腸癌的抑制作用。該研究雖然是針對結(jié)腸癌，但對宮頸癌腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹的改進具有借鑒意義，還需要進一步通過相關(guān)臨床試驗證明對于宮頸癌的效果。同時CO2氣腹持續(xù)時間對于腹腔腫瘤切除后的復(fù)發(fā)可能也有影響，有文獻指出CO2氣腹的持續(xù)時間是上尿路上皮癌腹腔鏡切除術(shù)后發(fā)生膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素[27]。隨著手術(shù)中CO2氣腹時間的延長，患者術(shù)后發(fā)生膀胱內(nèi)復(fù)發(fā)的概率上升。對于宮頸癌來說，CO2氣腹持續(xù)時間，對腫瘤細(xì)胞的腹膜內(nèi)播散可能產(chǎn)生一定影響。然而，無論是不同CO2氣腹的溫度還是持續(xù)時間，可能給腫瘤細(xì)胞帶來的影響都是推測，缺乏實驗研究證據(jù)。目前，CO2氣腹對宮頸癌腫瘤細(xì)胞的影響以及改善措施，仍需要大量的高質(zhì)量研究進一步證實。

3 陰道斷端

3.1 陰道斷端對宮頸癌的影響 微創(chuàng)根治性子宮切除術(shù)與開腹手術(shù)的另一不同之處在于陰道斷端處理方法。目前微創(chuàng)子宮切除術(shù)常用的術(shù)式包括腹腔鏡下根治性子宮切除術(shù)和腹腔鏡輔助經(jīng)陰道根治性子宮切除術(shù)（laparoscopic assisted radical vaginal hysterectomy，LARVH）等。研究表明腹腔鏡下體內(nèi)子宮切除（LRH through intracorporeal colpotomy）與腹腔鏡下經(jīng)陰道子宮切除（LRH through vaginal colpotomy）相比具有更高的術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險（16.3%vs.5.1%，P=0.057）。其原因可能是經(jīng)陰道切開具有更好的手術(shù)視野，能夠更清晰明確陰道袖帶邊緣，具有更低的陰道殘端復(fù)發(fā)率（7.6%vs.22.4%，P=0.016）[28]。

3.2 改良方向 關(guān)于根治性子宮切除術(shù)中陰道端封閉可能會導(dǎo)致腫瘤擴散的問題，目前認(rèn)為重要預(yù)防措施是經(jīng)陰道離斷陰道并縫合。一項多中心的回顧性研究表明，腹腔鏡下經(jīng)陰道離斷技術(shù)在根治性子宮切除術(shù)中能夠有效地避免腫瘤播散，對于早期宮頸癌患者能夠提供良好的無病生存率和總生存期[29]。為更好地防止經(jīng)陰道切除時腫瘤的播散，Boyraz等[30]提出在外科吻合器輔助下關(guān)閉陰道，防止腫瘤外溢。將左下象限5 mm的套管針改成15 mm的套管針，將外科縫合器通過新的套管針進入腹腔，切割縫合陰道完成操作。然而有學(xué)者指出這種方式一方面增大了創(chuàng)傷，影響了腹部的美容；同時外科縫合器的價格對于發(fā)展中國家的患者來說相對昂貴，他們提出的改進措施是手術(shù)前提前結(jié)扎上陰道，能夠有效地減少腫瘤細(xì)胞擴散，并能減少費用[18]。此外，Klapdor等[31]提出一種通過運用吲哚菁綠（ICG）檢驗術(shù)中子宮頸分泌物是否污染腹腔的新方法。手術(shù)前將ICG覆蓋在宮頸表面，在切開術(shù)中通過在白光和熒光下的照片能夠準(zhǔn)確評估腹腔污染的情況。通過使用ICG技術(shù)，在實施體內(nèi)陰道切開術(shù)時能夠更加直接可視化地發(fā)現(xiàn)宮頸分泌物對腹腔的污染，對于微創(chuàng)子宮切除術(shù)來說能夠更加準(zhǔn)確和及時地發(fā)現(xiàn)腫瘤播散，減少腹膜的污染。

從上述的改進觀點可以發(fā)現(xiàn)，無論是術(shù)中可視化觀察腹腔污染，還是術(shù)前陰道結(jié)扎，都是為了保證切除宮頸時，最大程度地減少腫瘤細(xì)胞在腹腔盆腔的播散種植，更好地保障無瘤原則。此外，無CO2氣腹情況下離斷陰道，縫合前充分沖洗盆腔和陰道殘端，均能有效減少離斷陰道過程中的腫瘤溢出，降低術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)。

4 結(jié)語

自從1992年宮頸癌腹腔鏡手術(shù)在國際上報道以來，微創(chuàng)子宮切除手術(shù)是近年來婦科腫瘤研究的主流方向?？v觀近年關(guān)于宮頸癌腹腔鏡手術(shù)的研究和報道，無論是術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥還是恢復(fù)時間上，微創(chuàng)手術(shù)相對于開腹手術(shù)都表現(xiàn)出優(yōu)勢。然而，LACC的研究卻讓人們對于微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展和可行性產(chǎn)生了更深刻的思考。如何在追求微創(chuàng)理念的同時，更加注重?zé)o瘤觀念。舉宮器的合理使用、減少CO2氣腹下腫瘤切除、經(jīng)陰道殘端切除，都是最大程度上減少腫瘤細(xì)胞的擴散。在手術(shù)入路的選擇、手術(shù)步驟的改進以及器械改良等方面，更好地實現(xiàn)無瘤化，仍需要進一步的研究；且關(guān)于腹腔鏡宮頸癌手術(shù)的遠(yuǎn)期療效，仍需要更多的實驗數(shù)據(jù)支持。