王瀟

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 皮膚科，遼寧 沈陽110000）

蛇串瘡即帶狀皰疹（herpes zoster，HZ），是由水痘-帶狀皰疹病毒侵犯皮膚及周圍神經(jīng)而引起的皮膚病變，常以成簇水皰樣在身體一側(cè)呈帶狀分布，伴有不同程度的神經(jīng)炎性疼痛， 其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長而上升，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1-2]。 作為國家中醫(yī)藥管理局第三批頒布實(shí)施中醫(yī)藥護(hù)理方案的19 個(gè)病種之一，制定有關(guān)蛇串瘡以“三分治療，七分護(hù)理”為原則的中醫(yī)藥護(hù)理流程顯得尤為重要。有研究表明，護(hù)理質(zhì)量可以反映護(hù)理人員的素質(zhì)、護(hù)理效果及護(hù)理管理水平， 亦能部分代表整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量[3]。 以往我國皮膚科單病種護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)多參考及沿用西醫(yī)做法， 還未形成具有中醫(yī)藥特色的護(hù)理評(píng)價(jià)體系， 當(dāng)前有關(guān)各中醫(yī)院皮膚科單病種系統(tǒng)中醫(yī)藥護(hù)理質(zhì)量規(guī)范的研究鮮少報(bào)導(dǎo)[4-5]。 因此為規(guī)范及提升皮膚科單病種的中醫(yī)藥護(hù)理質(zhì)量整體水平，本研究將Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論作為基本框架[6]，秉承中醫(yī)藥辨證思想，以蛇串瘡的護(hù)理質(zhì)量作為研究對象， 在2018 年1 月—2019年1 月對沈陽市3 所三級(jí)甲等中醫(yī)院的皮膚科進(jìn)行病種就診率和入院率進(jìn)行回顧， 并在2019 年2—4 月通過文獻(xiàn)研究、專家訪談、德爾菲法、層次分析法等, 構(gòu)建蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，旨在為皮膚科單病種的中醫(yī)藥護(hù)理評(píng)價(jià)及管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)研究 以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論為框架，遵循《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》、《中醫(yī)醫(yī)院皮膚科建設(shè)與管理指南（試行）》、《中國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2011-2015）》，參考各省市《中醫(yī)院護(hù)理-規(guī)章制度》，并以“皮膚科”、“蛇串瘡”、“帶狀皰疹”、“護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)”及“中醫(yī)藥護(hù)理”等作為關(guān)鍵詞在 CNKI、萬方、Pubmed、Springer 等中外數(shù)據(jù)庫檢索以及進(jìn)行《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)宗金鑒》等古籍閱讀。檢索閱讀大量文獻(xiàn)針對蛇串瘡臨床特點(diǎn)及中醫(yī)藥護(hù)理流程和護(hù)理要點(diǎn)，整理出相關(guān)的護(hù)理評(píng)價(jià)條目池，為后續(xù)專家訪談的討論內(nèi)容提供理論支撐。

1.2 專家訪談 本研究邀請不同職稱、不同工作年限和學(xué)歷、 在中醫(yī)藥治療及護(hù)理蛇串瘡方面具有較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)專家進(jìn)行專業(yè)深入訪談， 由專家采取面對面交流和事后電話咨詢補(bǔ)充兩方面組成。本研究的訪談專家由20 名人員構(gòu)成：醫(yī)師6 名，護(hù)理人員 14 名； 其中男性 5 名， 女性 15 名； 年齡32～54（40.66±5.35）歲；中級(jí)職稱 8 名，副高級(jí)職稱 8名，正高級(jí)職稱 4 名；工作年限 10～30（16.39±5.89）年；本科及以下7 名，碩士7 名，博士6 名。本研究以Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論為框架，從護(hù)理管理制度、護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、中醫(yī)藥護(hù)理資源配備、病情評(píng)估、辯證施護(hù)、護(hù)理效果等諸多方面進(jìn)行研討，在獲取訪談專家建議后， 結(jié)合前期文獻(xiàn)研究獲得的當(dāng)前蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理現(xiàn)狀， 對評(píng)價(jià)體系各級(jí)指標(biāo)的準(zhǔn)確性、 可操作性及指向性等方面進(jìn)行增加、修改、刪減。 最后形成了3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、39 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理評(píng)價(jià)體系。

1.3 德爾菲法 本研究遵循評(píng)價(jià)量表制定權(quán)威性、代表性原則， 選取來自沈陽3 所三級(jí)甲等中醫(yī)院皮膚科、護(hù)理部的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、學(xué)術(shù)地位較高的30名醫(yī)療、護(hù)理專家作為德爾菲法的咨詢專家[7]。 由于所選專家臨床科研等方面較為忙碌， 當(dāng)面咨詢條件受限，故本研究一致采取網(wǎng)絡(luò)函詢的方式，以電子郵件的形式咨詢相關(guān)專家。 根據(jù)蛇串瘡的特性及中醫(yī)藥護(hù)理的獨(dú)特質(zhì)量需求，本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）在三級(jí)甲等醫(yī)院的皮膚科病房或住院部從事臨床醫(yī)療或護(hù)理工作；（2）對蛇串瘡的中醫(yī)藥護(hù)理流程及規(guī)范制度較為了解；（3）工作年限不得少于 15 年；（4）本科及以上學(xué)歷，有一定的科研學(xué)術(shù)水平，職稱為副高級(jí)及以上； （5）對本研究內(nèi)容表示知情并自愿參與，能以積極、認(rèn)真的態(tài)度配合完成本次研究。

函詢問卷由問卷目的、 專家基本情況及初步制定的蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理評(píng)價(jià)體系3 部分構(gòu)成， 各個(gè)專家之間觀點(diǎn)相對獨(dú)立、互不影響，使得函詢結(jié)果具有廣泛、科學(xué)集結(jié)專家學(xué)者意見和共識(shí)的特點(diǎn)。其中第3 部分護(hù)理評(píng)價(jià)體系中各個(gè)指標(biāo)以李克特5 級(jí)評(píng)分法[8]請專家進(jìn)行重要性賦值并提出建議，其中5分、4 分、3 分、2 分、1 分分別代表非常重要 （完全贊同）、很重要（較為贊同可能需要少量修改）、一般重要（不太確定）、一般不重要（有些反對可考慮刪除）以及不重要（強(qiáng)烈反對建議刪除）。函詢共進(jìn)行2 輪，第2 輪為第1 輪在專家建議修改的基礎(chǔ)上進(jìn)行，具有意見趨于集中的特點(diǎn)，最后經(jīng)適當(dāng)刪減、修改、增加部分指標(biāo)， 形成更加符合研究目的的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要性賦值＜3.5 分；（2）變異系數(shù)＞25%。2 輪函詢后，專家認(rèn)為一級(jí)指標(biāo)“結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)、過程評(píng)價(jià)、結(jié)果評(píng)價(jià)”是整個(gè)框架的根本所在故不予改動(dòng)；二級(jí)指標(biāo)將“護(hù)理人員結(jié)構(gòu)”與“護(hù)理人員能力”歸為“護(hù)理人力資源”一類，將“病情評(píng)估”與“護(hù)理方案制定”歸為一類，刪除“護(hù)理感染控制”；三級(jí)指標(biāo)將“中醫(yī)理論”與“辨證能力”歸納為一類，將蛇串瘡皮損“大小、范圍、部位”合并為一類；刪除“護(hù)理缺陷發(fā)生的次數(shù)”。 最終形成具有3 個(gè)一級(jí)指標(biāo)、9 個(gè)二級(jí)指標(biāo)、35 個(gè)三級(jí)指標(biāo)的蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理評(píng)價(jià)體系。

1.4 層次分析法 層次分析法是一種將定性和定量相結(jié)合的多層次決策方法， 被廣泛應(yīng)用于計(jì)算各類量表的指標(biāo)權(quán)重， 具有較為可靠的準(zhǔn)確性和科學(xué)性[9]。 本研究采用兩兩比較相對重要程度的方法，確定其相對重要比值后導(dǎo)入Excel 計(jì)算其權(quán)重。

1.5 評(píng)價(jià)體系的預(yù)調(diào)查 進(jìn)行預(yù)調(diào)查的目的是為保證評(píng)價(jià)體系內(nèi)部一致性及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性， 一般內(nèi)部一致性檢驗(yàn)采用克倫巴赫系數(shù)（Cronbach α）進(jìn)行測定， 同樣請預(yù)調(diào)查對象進(jìn)行李克特評(píng)分， 一般認(rèn)為Cronbach α＞0.7 時(shí)表明一致性較好； 結(jié)構(gòu)效度采用主成分分析法，當(dāng)公因子方差貢獻(xiàn)率在70%以上、公因子的方差特征值均＞0.4， 表明該評(píng)價(jià)體系具有較好的結(jié)構(gòu)效度。 選取2019 年5—6 月沈陽市5 所三級(jí)甲等中醫(yī)院皮膚科門診及病房的100 名護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)價(jià)體系的預(yù)調(diào)查， 根據(jù)量表各指標(biāo)的重要程度打分，分為電子問卷和紙質(zhì)問卷2 種形式，經(jīng)仔細(xì)核實(shí)鑒別后排除填寫不完善或是信息不全者。 納入樣本標(biāo)準(zhǔn)：（1）三級(jí)甲等中醫(yī)院皮膚科一線臨床工作的護(hù)理人員；（2）工作年限≥3 年；（3）非參與科室輪轉(zhuǎn)的護(hù)理人員。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 和SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，重要性賦值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，變異系數(shù)以百分率（%）表示；以專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W）驗(yàn)證德爾菲法2 輪專家建議的可靠性； 以層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重；通過信度和效度驗(yàn)證量表的內(nèi)部一致性及結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性。 檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家積極系數(shù) 專家積極系數(shù)公式=（函詢專家有效回復(fù)人數(shù)/總函詢?nèi)藬?shù)）×100%。本研究每輪均發(fā)出30 份，第1 輪有效回收29 份，第2 輪有效回收26 份，專家積極系數(shù)分別為96.667%和86.667%，表明所邀請的相關(guān)函詢專家積極參與本研究， 對本研究配合度較好。

2.2 專家權(quán)威系數(shù) 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）公式=[專家熟悉度（Cs）+專家影響度（Ca）]/2。 Cs：專家對各指標(biāo)熟悉程度以非常熟悉～不熟悉進(jìn)行打分 （1.0～0.2分），結(jié)果顯示第1 輪專家熟悉度=0.820， 第2 輪專家熟悉度=0.850；專家影響度：專家對理論依據(jù)、所處崗位實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、 國內(nèi)外資料及直覺感受等4 方面的影響程度進(jìn)行由大到小賦值，本研究第1 輪Cs=0.780，第2 輪Cs=0.800。 2 輪專家權(quán)威系數(shù)值經(jīng)計(jì)算分別為0.800 和0.825，均＞0.7，表明所選函詢專家較為權(quán)威，其意見可靠性較高。

2.3 專家協(xié)調(diào)系數(shù) 以Kendall 協(xié)調(diào)系數(shù)W 反映2輪專家的協(xié)調(diào)度，經(jīng)Kendall 檢驗(yàn)結(jié)果均＜0.05，表明專家的意見較為集中，協(xié)調(diào)一致性很高，具體結(jié)果見表1。

表1 2 輪專家咨詢協(xié)調(diào)系數(shù)結(jié)果

2.4 蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系各指標(biāo)內(nèi)容及權(quán)重 經(jīng)過2 輪專家函詢后，蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系重要性賦值均＞3.5 分，變異系數(shù)均＜25%，各指標(biāo)具體內(nèi)容及其權(quán)重見表2。

表2 評(píng)價(jià)體系各級(jí)指標(biāo)內(nèi)容及權(quán)重

2.5 評(píng)價(jià)體系預(yù)調(diào)查結(jié)果 對100 名參與預(yù)調(diào)查護(hù)理人員發(fā)放問卷，收回有效問卷98 份（有效率為98%）。 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析各級(jí)指標(biāo) Cronbach α 系數(shù)在0.752～0.882；KMO 值＞0.5，Bartlett 球形檢驗(yàn) P＜0.05，公因子的方差特征值均＞0.4， 方差累計(jì)貢獻(xiàn)率為77.125%，表明本評(píng)價(jià)體系具有較好的結(jié)構(gòu)效度及內(nèi)部一致性。

3 討論

3.1 建立蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的意義“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論基本涵蓋了臨床護(hù)理的各個(gè)階段， 為護(hù)理質(zhì)量的規(guī)范化管理提供了新的思路[10]。 蛇串瘡作為引起劇烈神經(jīng)炎性疼痛的急性皮膚病，給患者帶來極大痛苦，醫(yī)護(hù)人員如何緩解患者疼痛，改善患者皮損情況，以及加速病情愈合是可以反映皮膚科醫(yī)護(hù)人員服務(wù)質(zhì)量水平的。 西醫(yī)護(hù)理方面尚以基礎(chǔ)對癥護(hù)理為主， 而中醫(yī)藥護(hù)理從病因病機(jī)角度出發(fā)辯證施護(hù)，予以患者熏洗、藥浴、針灸等特色護(hù)理，對緩解患者疼痛、改善患者生活質(zhì)量具有極大幫助[11-12]。 將“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論與蛇串瘡辯證施護(hù)相結(jié)合， 建立規(guī)范的中醫(yī)藥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，對于提升護(hù)理效果、加強(qiáng)中醫(yī)藥護(hù)理優(yōu)勢是十分必要的。

3.2 蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系的科學(xué)性和可行性 本研究在參考大量文獻(xiàn)及相關(guān)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家訪談，初步構(gòu)建蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系， 并通過德爾菲法2 輪專家函詢確立了各級(jí)指標(biāo)的內(nèi)容及權(quán)重。 參與本研究的專家均為相關(guān)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、 理論知識(shí)扎實(shí)的醫(yī)生及護(hù)理人員， 可從醫(yī)療和護(hù)理雙重角度考慮如何提升關(guān)于蛇串瘡患者的護(hù)理質(zhì)量， 并經(jīng)過不同專家對蛇串瘡中醫(yī)藥理論的理解、溝通，對該皮膚科病種提升護(hù)理服務(wù)途徑亦有明確認(rèn)識(shí)。研究結(jié)果顯示，一級(jí)指標(biāo)中過程評(píng)價(jià)的權(quán)重最大（B=0.605），這與以往根據(jù)結(jié)果分析過程的傳統(tǒng)護(hù)理模式不同[13]，表明當(dāng)前護(hù)理模式已經(jīng)逐漸由被動(dòng)轉(zhuǎn)換為主動(dòng)， 從結(jié)構(gòu)和過程反饋結(jié)果， 同時(shí)在中醫(yī)藥護(hù)理方面亦是一種轉(zhuǎn)變和提升。二級(jí)指標(biāo)以 “病情評(píng)估及制定中醫(yī)藥護(hù)理方案”（B1=0.312）和“中醫(yī)藥專業(yè)施護(hù)”（B2=0.205）所占權(quán)重最大，表明作為中醫(yī)藥護(hù)理人員，能夠?qū)Σ煌叽徎颊哌M(jìn)行病情評(píng)估及辨證施護(hù)是十分重要的，表明對中醫(yī)院皮膚科護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)學(xué)習(xí)和培訓(xùn)十分必要，是提升護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。 三級(jí)指標(biāo)以“B11快速評(píng)估病情 （包括皮損情況）”、“B21 基礎(chǔ)對癥護(hù)理”、“B13 通知維護(hù)就診的秩序，辯證施護(hù)”權(quán)重最大，這與二級(jí)指標(biāo)相對應(yīng)的情況相一致，進(jìn)一步表明了辨證施護(hù)能力對提升蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理的重要意義。

3.3 對臨床的指導(dǎo)意義 醫(yī)療工作者可以以本護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系為模板， 根據(jù)臨床實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整和完善，從“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三大方面更好地提升蛇串瘡中醫(yī)藥護(hù)理質(zhì)量。 有關(guān)如何將該評(píng)價(jià)體系運(yùn)用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐，尚需進(jìn)一步的驗(yàn)證。