焦移樂(lè)，邵志勇，馬駿

1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院普外科，陜西 咸陽(yáng) 712000；

2.西安高新醫(yī)院肛腸科，陜西 西安 710077

近年來(lái)，隨著人們的生活水平不斷提高，消化道腫瘤發(fā)生率也隨之上升，其中，直腸癌的發(fā)病概率以及病死率緊隨肺癌、肝癌、胃癌、食管癌之后，且大多數(shù)患者被發(fā)現(xiàn)時(shí)已處于中晚期[1]。就診時(shí)，處于晚期的轉(zhuǎn)移性直腸癌患者錯(cuò)過(guò)了治療的最佳時(shí)機(jī)，臨床上多對(duì)轉(zhuǎn)移性直腸癌患者采取一線化療，治療的效果不理想，預(yù)后差，威脅其生命健康[2]。轉(zhuǎn)移性直腸癌經(jīng)一線化療后，是觀察等待，還是持續(xù)化療，一直有較大的爭(zhēng)議。近些年來(lái)，“維持治療”被相關(guān)學(xué)者提出，是指在一線化療后，對(duì)患者予以有效和低毒的藥物進(jìn)行鞏固，減少藥物累積毒性，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間，改善其生活質(zhì)量[3]。目前，臨床上已將卡培他濱維持化療用于一線化療獲益控制后的肺癌、乳腺癌，患者生存率得到顯著延長(zhǎng)[4]。由此啟發(fā)，本研究對(duì)我院接診的轉(zhuǎn)移性直腸癌患者采取卡培他濱維持化療，觀察控制效果?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院2017 年1 月至2018 年5 月接診的60 例轉(zhuǎn)移性直腸癌并接受一線化療的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡取活檢及影像學(xué)確診為轉(zhuǎn)移性直腸癌[5]；②患者一線化療后，病情明顯被控制；③心、肝及腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)轉(zhuǎn)移者；②內(nèi)科疾病者；③腸梗阻者；④不能耐受化療的毒性反應(yīng)；⑤孕婦、哺乳期者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者均分為對(duì)照組和觀察組各30 例。兩組患者的一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者知情且簽署同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 兩組患者均接受一線化療，具體為：第1天，靜脈滴注130 mg/m2奧沙利鉑(江蘇奧賽康藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051985，規(guī)格：50 mg)3 h，第1~14 天，口服1 000 mg/m2卡培他濱(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133361，規(guī)格：0.5 g)，2 次/d，均飯前服用，服藥2 周后，休息1 周即1 個(gè)化療周期?；颊卟∏榈玫娇刂?，靶病灶最大程度縮小后，對(duì)照組停藥，隨訪觀察。觀察組繼續(xù)口服卡培他濱維持化療至病情進(jìn)展或不能耐受，服用方法同上，持續(xù)化療3個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo) 患者化療前，均需進(jìn)行相關(guān)檢查，包括電解質(zhì)、血常規(guī)、肝腎功能、心電圖以及心肌酶譜等，記錄其不良反應(yīng)，每3 個(gè)周期后CT 檢查1 次胸腹部。①中位無(wú)進(jìn)展生存期(median progression-free survival，PFS)：比較兩組患者第1天治療到發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展的時(shí)間。②控制效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：病情進(jìn)展：靶病灶的半徑增加>20%；病情穩(wěn)定：靶病灶半徑在病情進(jìn)展部分緩解之中；部分緩解：靶病灶半徑減少>30%；完全緩解：靶病灶消失，患者轉(zhuǎn)移性病灶的直徑<10 mm。疾病控制率=(部分緩解+完全緩解)/總例數(shù)×100%。③比較兩組一線化療時(shí)不良反應(yīng)情況，以及觀察組分別在維持治療時(shí)與一線化療時(shí)的不良反應(yīng)情況，包括腹瀉、貧血、白細(xì)胞和血小板減少、惡心、色素沉著、嘔吐、肝功能異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，采用Kaplan-Meier 法對(duì)生存期曲線(PFS)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，表示為[例(%)]，計(jì)量資料采取t檢驗(yàn)，表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的PFS 比較 Kaplan-Meier 曲線分析得出，觀察組患者的PFS 為(12.04±2.77)個(gè)月，明顯長(zhǎng)于對(duì)照組的(8.11±1.45)個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.884，P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組患者的PFS曲線

2.2 兩組患者的控制效果比較 觀察組患者的總控制率為66.67%，明顯高于對(duì)照組的36.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.406，P=0.020<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的控制效果(例)

2.3 兩組患者一線化療時(shí)的不良反應(yīng)比較 兩組患者一線化療時(shí)的各種不良反應(yīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者一線化療時(shí)的不良反應(yīng)比較[例(%)]

2.4 觀察組患者維持治療時(shí)與一線化療時(shí)的不良反應(yīng)比較 觀察組維持治療時(shí)惡心、嘔吐、腹瀉的發(fā)生率明顯低于一線化療時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 觀察組患者維持治療時(shí)與一線化療時(shí)的不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著對(duì)轉(zhuǎn)移性直腸癌的生物特性的不斷探索，新型的化療藥物的不斷研究，使化療從以往的單藥化療演變?yōu)槁?lián)合化療，再到聯(lián)合靶向治療，使轉(zhuǎn)移性直腸癌患者的生存期延長(zhǎng)。但是，患者、醫(yī)生更加重視患者的生活質(zhì)量[7-9]。對(duì)于轉(zhuǎn)移性直腸癌在進(jìn)行一線化療且病情獲益后，應(yīng)繼續(xù)化療還是隨訪觀察，或用有效的低毒性藥物進(jìn)行維持化療成為臨床研究的重點(diǎn)。

由于化療藥物的長(zhǎng)期使用，導(dǎo)致患者體內(nèi)容易累積藥物的毒副作用，使患者容易出現(xiàn)神經(jīng)、消化和血液系統(tǒng)不良反應(yīng)，對(duì)患者的身體造成很大的損害，最終降低其生活質(zhì)量，使其談“化”色變、望而止步[10-11]。所以，維持治療是當(dāng)前臨床研究的熱點(diǎn)，但是，關(guān)于維持治療方案的選擇還處于探索和討論階段。

本研究對(duì)一線化療且獲益患者進(jìn)行研究，分別對(duì)患者采取停藥隨訪、卡培他濱維持化療。卡培他濱是氟尿嘧啶類的新型藥物，具有比5-Fu更好的藥代動(dòng)力學(xué)，腫瘤局部藥物的濃度更高，減少血液系統(tǒng)、腸道組織毒性[12]?？ㄅ嗨麨I的藥理機(jī)制如下：通過(guò)口服在患者腸道內(nèi)進(jìn)行吸收，在肝臟進(jìn)行氧化還原，轉(zhuǎn)化成脫氧氟尿苷，然后在腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生濃度較高的5-Fu，其毒性對(duì)腫瘤細(xì)胞較高，對(duì)正常細(xì)胞較低。臨床多項(xiàng)試驗(yàn)表明，卡培他濱對(duì)轉(zhuǎn)移性直腸癌的控制效果，且卡培他濱的服用更加方便，患者不用住院治療，相對(duì)減少了醫(yī)療費(fèi)用[13]。所以，作為維持化療藥物，卡培他濱比較方便、可行，可以用于轉(zhuǎn)移性直腸癌一線化療后的維持化療。

本研究結(jié)果表明，卡培他濱維持化療患者的PFS明顯長(zhǎng)于停藥隨訪患者，說(shuō)明卡培他濱維持化療能夠控制轉(zhuǎn)移性直腸癌的進(jìn)展時(shí)間，患者有PFS獲益，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床研究[14-15]結(jié)果相符。然而，維持化療是否能夠?qū)FS 延長(zhǎng)演變成總生存期的獲益，仍需進(jìn)一步觀察?？ㄅ嗨麨I維持化療患者控制率明顯高于停藥隨訪患者，這與卡培他濱能夠在腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生濃度較高的5-Fu，對(duì)腫瘤細(xì)胞的毒性較高有關(guān)，說(shuō)明卡培他濱維持化療的控制效果顯著。卡培他濱維持化療和隨訪觀察患者在一線化療時(shí)的各種不良反應(yīng)差別不大，但卡培他濱維持化療患者在維持治療時(shí)惡心、嘔吐、腹瀉的發(fā)生率均明顯低于一線化療時(shí)，說(shuō)明卡培他濱的安全性較高，但也需要在用藥前實(shí)施血液檢查，用藥期間要定期的復(fù)查患者肝功能。

綜上所述，轉(zhuǎn)移性直腸癌患者一線化療后，行卡培他濱維持化療的效果顯著，患者藥物不良反應(yīng)少，有利于改善預(yù)后，提高其耐受性和生活質(zhì)量，安全可行。但是，本研究的樣本數(shù)不多，需要積累病例進(jìn)行進(jìn)一步的證實(shí)。