陳寶財 馬小允 才曉茹 牛占忠

(滄州醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校醫(yī)學(xué)系針推教研室，河北 滄州 061001)

冠心病是指由于冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病[1]。冠心病的發(fā)生發(fā)展是一個不斷變化的動態(tài)過程，但又具有相對穩(wěn)定的不同階段。按照1979年世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)表的“缺血性心臟病”的命名和診斷標(biāo)準(zhǔn)，可將冠心病分為5型：①隱匿型或無癥狀性冠心病；②心絞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌??；⑤猝死[1]。其中，隱匿型冠心病在5種冠心病類型中表現(xiàn)最輕，缺乏明顯的臨床癥狀，但在心電活動、心肌血流灌注、心肌代謝等方面可以發(fā)現(xiàn)心肌缺血的客觀證據(jù)[1]。越是臨床癥狀不明顯，就越容易被忽視，其潛在的風(fēng)險也就越大。隱匿型冠心病如果不能正確對待，極有可能突然轉(zhuǎn)化為心絞痛或心肌梗死，發(fā)生心力衰竭或心律失常，甚或猝死[2]。前期研究對京津冀地區(qū)多家醫(yī)院900例隱匿型冠心病患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，發(fā)現(xiàn)虛實(shí)夾雜證所占比例最大，在本虛的基礎(chǔ)上以痰和瘀2個病理因素為主[3]。2017-01—2018-12，我們在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上采用痰瘀雙清方加減治療隱匿型冠心病患者60例，并與常規(guī)西藥治療60例對照，觀察對患者血脂、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、動態(tài)心電圖、超聲心動圖的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部120例均為滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬滄州市人民醫(yī)院中醫(yī)科門診(76例)及住院(34例)治療的隱匿型冠心病患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組60例，男35例，女25例；年齡40～68歲，平均(57.17±8.76)歲；病程6～11個月，平均(7.34±0.45)個月。對照組60例，男34例，女26例；年齡40～67歲，平均(54.89±8.59)歲；病程6～12個月，平均(7.54±0.52)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]中隱匿型冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)靜息、動態(tài)或負(fù)荷試驗(yàn)的心電圖檢查、放射性核素心肌顯像和(或)超聲心動圖發(fā)現(xiàn)患者有心肌缺血的改變，而無其他原因解釋，又伴有動脈粥樣硬化的危險因素。進(jìn)行選擇性冠狀動脈造影檢查或冠狀動脈內(nèi)超聲檢查可確立診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中醫(yī)心臟病學(xué)》[2]中血瘀證及痰濕證辨證標(biāo)準(zhǔn)。血瘀證見胸悶心痛，口唇青紫，脈細(xì)澀或結(jié)代；痰濕證見胸部痞悶，嘔惡納呆，肢體困重，面色萎黃或虛浮，舌淡胖，苔滑膩，脈滑或緩。

1.2.3 納入指標(biāo) ①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70歲；③入組時一般情況良好；④患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<40歲，或>70歲；②存在左室肥厚、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征、電解質(zhì)失調(diào)等其他因素引起ST-T改變者；③以往發(fā)生心絞痛、心肌梗死或有心臟手術(shù)史者；④不能按定用藥，導(dǎo)致無法判定療效或資料不全者。

1.3 治療方法 2組均在原有治療基礎(chǔ)上加生活指導(dǎo)，如合理飲食、戒煙等。

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。阿司匹林腸溶緩釋片(山東新華制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030396)100 mg，每日1次口服；阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093819)10 mg，每晚1次口服；酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391)6.25 mg，每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加痰瘀雙清方治療。藥物組成：清半夏10 g，瓜蔞30 g，薤白10 g，紫蘇梗10 g，紅花6 g，赤芍15 g，山楂15 g，黨參15 g，枸杞子15 g，茯苓30 g，桂枝15 g，雞內(nèi)金10 g，甘草6 g。加減：舌苔白膩者可酌加佩蘭、石菖蒲等芳香化濕；舌苔黃膩者可酌加黃連、黃芩等清熱祛濕，并減去薤白；舌質(zhì)偏黯或有瘀點(diǎn)、瘀斑者，可適當(dāng)增加紅花、赤芍用量，并酌加三七、郁金等活血化瘀；舌質(zhì)偏淡并伴有瘀斑、瘀點(diǎn)者，可適當(dāng)增加黨參、桂枝用量，并酌加炮附子以通陽化瘀；脈象偏實(shí)偏滯者，可酌情加大方中香附、赤芍、紅花劑量或增加其他活血藥物劑量；脈象偏虛者適當(dāng)減少方中活血藥物比例，酌情加大黨參、桂枝等劑量，加黃芪、絞股藍(lán)等扶正益氣。日1劑，水煎2次取汁350 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療3個月。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前后均清晨抽取肘靜脈血，檢測總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)及hs-CRP水平(酶聯(lián)免疫吸附法)；②2組治療前后均采用BI6612型動態(tài)心電圖機(jī)(深圳博英醫(yī)療儀器科技有限公司)監(jiān)測心肌缺血負(fù)荷、ST段壓低陣次、持續(xù)時間、下移面積改善情況；③2組治療前后均進(jìn)行超聲心動圖檢測，比較每搏輸出量(SV)、每搏指數(shù)(SVI)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心率(HR)、每分輸出量(CO)、心指數(shù)(CI)改善情況；④2組治療期間定期檢查血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能，記錄不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后血脂、hs-CRP水平比較 見表1。

表1 2組治療前后血脂、hs-CRP水平比較

由表1可見，治療后2組TC、TG、LDL-C、hs-CRP均較本組治療前降低(P<0.05)，HDL-C均升高(P<0.05)，且治療后治療組TC、TG、LDL-C、hs-CRP均低于對照組(P<0.05)，HDL-C高于對照組(P<0.05)。

2.2 2組治療前后動態(tài)心電圖指標(biāo)比較 見表2。

表2 2組治療前后動態(tài)心電圖指標(biāo)比較

由表2可見，治療后2組心肌缺血負(fù)荷、ST段壓低陣次、ST段壓低持續(xù)時間、ST段下移面積均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后超聲心動圖指標(biāo)比較 見表3。

表3 2組治療前后超聲心動圖指標(biāo)比較

由表3可見，治療后治療組SV、SVI、LVEF、CO、CI均較本組治療前升高(P<0.05)，HR降低(P<0.05)，且治療后治療組SVI、LVEF、CO均高于對照組(P<0.05)，HR低于對照組(P<0.05)。對照組治療前后各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組不良反應(yīng) 2組治療前后肝腎功能等安全性指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，研究過程中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，隱匿型冠心病的發(fā)生和多種因素相關(guān)，如年齡、性別、職業(yè)與社會心理、血脂、血壓、吸煙、糖尿病、肥胖、遺傳等。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，炎癥、脂質(zhì)代謝紊亂是參與其中的主要機(jī)制[1]。其中，炎性反應(yīng)在動脈粥樣硬化病變發(fā)生、發(fā)展、形成過程中起到了至關(guān)重要的作用。大量研究表明，動脈粥樣硬化的形成是動脈壁細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)、血液成分(特別是單核細(xì)胞、血小板及低密度脂蛋白)、局部血流動力學(xué)、環(huán)境及遺傳學(xué)等多因素參與的結(jié)果[1]。目前，對隱匿型冠心病的防治，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)采用防治動脈粥樣硬化的各種措施，如抗血小板凝聚、防止血栓形成、降脂等，常用藥如阿司匹林及他汀類[1]。但是長期用藥，容易引起胃腸道不適癥狀、出血、肝腎損傷等不良反應(yīng)。

隱匿型冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》已對胸痹的病因病機(jī)有相關(guān)記述，自漢代張仲景以來，對其辨治逐步發(fā)展和豐富。隨著當(dāng)今人們生活起居、飲食結(jié)構(gòu)、心理態(tài)勢等的變遷，隱匿型冠心病的中醫(yī)證候?qū)W特點(diǎn)也逐漸演變和復(fù)雜。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，濕濁、痰凝、瘀血與血脂異常密切相關(guān)，三者伴隨著疾病的演進(jìn)而逐漸產(chǎn)生，痰能致瘀,瘀能生痰,痰瘀互結(jié)而損害脈道，最終形成胸痹。綜合各醫(yī)家認(rèn)識，冠心病的發(fā)生發(fā)展與正氣虛損、痰瘀為害關(guān)系密切，與前期研究中證候?qū)W調(diào)查結(jié)果一致[3]。但是近年來，在冠心病防治方面，側(cè)重于活血化瘀方法和相關(guān)藥物使用[4-7]，對祛痰濁重視不足。本研究所采用痰瘀雙清方以扶正強(qiáng)心治其本，活血化瘀、清除痰濁治其標(biāo)，力求標(biāo)本兼治，痰瘀雙清。方中清半夏燥濕化痰，瓜蔞滌痰寬胸，薤白通陽散結(jié)，紫蘇梗理氣寬中，合用則化濁之力益彰。紅花活血通經(jīng)，赤芍散瘀止痛，山楂散瘀化濁，合用則散瘀之力倍增。黨參補(bǔ)中益氣，枸杞子滋補(bǔ)肝腎，茯苓健脾寧心，桂枝通陽化氣，合用則三焦通補(bǔ)。雞內(nèi)金健胃消積，甘草調(diào)和諸藥，使消而不傷正，補(bǔ)而不壅滯。全方通補(bǔ)兼施，共奏益氣通陽、化濁散瘀之功效?，F(xiàn)代藥理研究表明，瓜蔞薤白配伍具有抑制細(xì)胞凋亡、保護(hù)心肌作用[8]，還可降低炎癥因子和血脂水平，從而對抗高脂血癥[9]；瓜蔞與阿司匹林配伍具有抑制血小板聚集及改善血管內(nèi)皮功能發(fā)揮抗血小板聚集和抗血栓作用[10]；薤白與桂枝配伍治療冠心病具有多靶點(diǎn)、多通路調(diào)控冠心病發(fā)展過程中細(xì)胞代謝與凋亡、脂質(zhì)代謝的特點(diǎn)[11]；黨參具有保護(hù)心肌細(xì)胞，抑制心肌細(xì)胞氧化，改善心肌能量代謝，改善心功能，提高運(yùn)動耐量，抗凝、抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)血脂等多種作用[12]。

C-反應(yīng)蛋白(CRP)是心血管炎性病變的標(biāo)志物，個體的CRP基礎(chǔ)水平和動態(tài)變化密切關(guān)系到未來心血管病的發(fā)生幾率，尤其高靈敏度CRP檢測對冠狀動脈、腦血管疾病預(yù)見和早期診斷具有較高的臨床意義[13]。相關(guān)研究表明，hs-CRP的升高程度與初次發(fā)生冠心病的危險性呈正相關(guān)，其濃度處于高值的人群未來發(fā)生心肌梗死的危險是低值的2倍[14]。hs-CRP作為判斷冠心病患者病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo),反映了冠狀動脈的病變程度,為臨床盡早診治提供了強(qiáng)有力的依據(jù),對延緩患者病情、改善預(yù)后具有重要的意義[15]。膽固醇(特別是LDL-C)水平增高是冠心病的致病性危險因素[16]。而冠心病患者LDL-C水平上升和血管內(nèi)皮損傷相關(guān)，可作為臨床治療依據(jù)，制訂對應(yīng)的治療方案[17]。而降低LDL-C水平可能是最終降低冠心病發(fā)生風(fēng)險的重要指標(biāo)之一[18]。降脂治療不僅可以延緩或防治動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，更可以加強(qiáng)病變斑塊的穩(wěn)定性及使冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞的功能正常化[19]。本研究結(jié)果顯示，2組治療后TC、TG、LDL-C、hs-CRP均降低(P<0.05)，HDL-C均升高(P<0.05)，且治療組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示痰瘀雙清方可改善隱匿型冠心病患者體內(nèi)炎癥水平，糾正血脂異常。

臨床實(shí)踐證實(shí)，在早期篩查冠心病患者過程中，動態(tài)心電圖效果較好，而應(yīng)用超聲心動圖，可對患者心功能進(jìn)行有效評價[20]。因此，超聲心動圖結(jié)合動態(tài)心電圖不僅可用于隱匿型冠心病的診斷，其對隱匿型冠心病發(fā)展趨勢的預(yù)判和對不良心血管事件的發(fā)生具有重要的預(yù)防意義。本研究結(jié)果顯示，2組治療后動態(tài)心電圖指標(biāo)均改善(P<0.05)，且治療組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組治療后超聲心動圖指標(biāo)均改善(P<0.05)，且治療組SVI、LVEF、CO、HR改善優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示痰瘀雙清方可改善隱匿型冠心病患者心肌供血，增強(qiáng)心臟功能。此外，2組治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)，說明痰瘀雙清方用藥安全。

綜上所述，痰瘀雙清方對隱匿型冠心病患者血脂水平具有良好的調(diào)整作用，同時可以降低hs-CRP水平，并在一定程度上改善心肌供血，提升心臟功能，對此類患者發(fā)生不良心臟病事件具有一定的預(yù)防作用。由于試驗(yàn)例數(shù)和觀察時間的限制，其遠(yuǎn)期療效有待于進(jìn)一步評判和證實(shí)。